ОЦІНКА ПАТОЛОГІЧНОГО РОЗВИТКУ

Критика описового підходу в діагностиці

Спираючись на принципи розвитку і норми для різних його етапів, А. Фрейд по-новому підходить до проблеми діагностики та класифікації душевних розладів в дитячому віці. Зіставляючи її з принципами діагностики, що застосовуються по відношенню до дорослих, вона знаходить ряд принципових відмінностей. Зокрема, вона підкреслює, що кордон між душевним здоров'ям і хворобою в дитячому віці провести дуже складно. Справа в тому, що природа психічних порушень багатофакторна. На думку А. Фрейд, до чинників, що підриває, які затримують або викривляє психічний ріст дитини, відносяться: «постійна зміна пропорцій сил Ід і Его» в розвитку дитини; можливий перехід адаптивних і захисних процесів в патогенні, що перешкоджають розвитку; небезпека і велика ймовірність виникнення затримок, фіксацій і регресій, яка виникає при переході від одного рівня розвитку до наступного; нерівномірність в просуванні по окремих лініях розвитку в силу різних темпів розвитку інстинктів і Его; а також те, що «тимчасові регресії можуть ставати постійними» (Фрейд А., 1999, т. 2, с. 95). Саме в силу надзвичайної складності розвитку в дитячому віці існуючі діагностичні категорії «мало допомагають і швидше збільшують, ніж зменшують, плутанину в клінічній картині» (там же).

Протиставляючи реальні революційні досягнення, вчинені дитячим психоаналізом в теорії і техніці психотерапії, консервативному погляду на класифікацію розладів в дитячому віці, А. Фрейд кидає виклик нерозбірливості в діагностичних категоріях, часто запозичених з практики дорослого аналізу, дорослої психіатрії, кримінології та інших суміжних дисциплін і адекватно не осмислена по відношенню до завдань діагностики в дитячому віці. Вона говорить про «насильницьку ™» в зв'язку з «втіс- нутостью» всієї дитячої психопатології в рамки чужих для неї категорій. Намагаючись окреслити існуючий стан справ в області діагностики і подальшого відбору терапевтичних засобів, А. Фрейд дає критичний аналіз описової оцінки порушень з точки зору їх метапсихологическую структури.

На думку А. Фрейд, описова оцінка не виходить за рамки виявляється і видимої симптоматологии, і тому взагалі протилежна психоаналітичному мислення. Спочатку здаються настільки повинні суперечити одна одній, об'ємними і повними визначники і класифікатори психічних розладів при більш глибокому розгляді виявляються непридатними як для розуміння суті розлади, так і для постановки диференціального діагнозу в метапсіхологіче- ському сенсі. У такого роду описової оцінці багато різні за своїм патогенезу поведінкові прояви та симптоми називаються одним терміном, нерідко зводяться в одну групу, будучи в той же час включеними в найрізноманітніші типи клінічних картин. І це незважаючи на те, що «вони належать до абсолютно різних аналітичним категоріям і потребують різного терапевтичному втручанні» (там же, с. 96).

Обгрунтовуючи свою точку зору, А. Фрейд розглядає деякі приклади описового підходу в діагностиці. Наприклад, «дратівливість», про яку йдеться стосовно до багатьох клінічним картинам, має різну змістовну наповненість, яка повинна спричинити за собою різні види терапевтичного втручання. Так, спалахи роздратування можуть пояснюватися наступними причинами:

  • 1) «прямим моторно-афективною виходом хаотичних інстинктивних похідних у маленької дитини» (там же). В даному випадку велика ймовірність зникнення цього симптому практично без будь-якого лікування, якщо вдасться знайти інший адекватний канал для розрядки, що є, по суті, достатньої терапевтичної заходом;
  • 2) «агресивно-деструктивних приступом, в якому ворожі тенденції, спрямовані на об'єктний світ, були відхилені і направляються на тіло дитини і його безпосереднє предметне оточення (тенденція битися головою, ударяти ногою по меблів та ін.)» (Там же). В цьому випадку необхідно усвідомити переміщуваний афект і утворити нові варіанти його вираження в зв'язку з його вихідної метою. Тут вже обов'язково повинен бути присутнім аналітичний терапевтичний елемент;
  • 3) приступом страху в разі, коли захисні механізми дитини дають збій. Зовні виглядають як напади роздратування, ці зміщені напади страху проходять при відновленні захисту або при аналітичної інтерпретації їх джерела.

Цілий ряд інших симптомів, що застосовуються при описової оцінки, таких, як прогули, бродяжництво, страх розлуки і ін., Які використовуються для різних типів розладів зі схожими проявами, також виявляється абсолютно недостатнім для того, щоб усвідомити суть порушень, що відбуваються з дитиною, і організувати відповідне аналітичне втручання.

А. Фрейд критикує описову діагностику і через її статичності. Оскільки, як уже говорилося, діагностичні категорії запозичуються з області порушень дорослих людей, то абсолютно очевидним є упущення специфіки вікового розвитку і його певних стадій. Крім цього, не проводиться різниця між симптомами, «викликаними затримкою або недорозвиненням певних рис особистості, і симптомами, викликаними розладом або порушенням будь-якої функції» (там же, с. 99), хоча для дитячого аналітика це надзвичайно важливо. Наприклад, брехня, злодійство, перверсії, агресивні установки та ін., На думку А. Фрейд, неможливо оцінити як нормальні або патологічні явища, безвідносно до вікових етапах розвитку.

Наведемо слідом за А. Фрейд аналіз дитячої брехні, намагаючись відповісти на питання: з якого періоду брехня стає відхиленням від соціальної норми? З якого моменту дитячого розвитку діагност може вжити термін «брехливість» по відношенню до дитини? Зрозуміло, що на ранніх стадіях розвитку маленької дитини грань між реальністю і фантазією досить умовна: дитина прагне до уникнення, заперечення неприємних вражень, задіюючи примітивні захисні механізми. Его і його функції ще настільки слабкі, що в цьому випадку можна говорити про «невинної брехні». У міру переходу від домінування первинних процесів до вираженого значенням вторинних процесів і в зв'язку з цим до зростаючої здатності відрізняти зовнішній світ від внутрішнього, а також з появою нових здібностей в оцінці реальності змінюється феноменологія і структура дитячої брехні. Необхідно врахувати, що існують і індивідуальні варіації в часі розвитку тих чи інших згаданих его-функцій, тому одна дитина може залишатися на стадії «невинної брехні» досить довго, інший же, зіткнувшись з сильною фрустрацією при нормальному розвитку до цього, спускається до більш раннім форм дитячої мислення. В останньому випадку мова йде про брехню-фантазії, про істеричних фантазіях, в яких діти-вигадники знову починають приймати бажане за дійсне. Нарешті, третій варіант характеризує тих дітей, у яких Его добре розвинене, але вони не говорять правду з міркувань користі, що витягується з цього вигоди, уникнення покарання тощо. Лише в останньому випадку мова йде про «Деликвентное брехні» (там же, с. 100). Таким чином, в кінцевому симптоматическом результаті виявляються задіяними абсолютно різні чинники, які як раз і становлять інтерес для дитячого аналітика.

Подібним чином А. Фрейд призводить і детальний аналіз випадків, де теж вживається один і той же термін «крадіжка», і робить висновок, що про крадіжку з деліквентною відтінком можна говорити, тільки коли дитина засвоїв сенс концепції приватної власності. Ця концепція формується у дитини поетапно. Спочатку немовляти характеризує стан недиференційованої неподільності зі світом об'єктів, він може звертатися до частин тіла матері як до своїх власних. Крім того, він діє в руслі принципу задоволення, привласнюючи все, що пов'язано з відчуттям приємного. Лише поступово дитина засвоює категорії «моє» чи «не-моє». А. Фрейд відзначає, що ці категорії відносяться спочатку до тіла дитини, потім до батьків, потім до перехідних об'єктів, до всього, на що спрямовується катексис і нарциссической, і об'єктної любові. При цьому те, що стосується поняття «моє», дитина розуміє набагато раніше, ніж починає усвідомлювати чужу власність (і з'являються відповідні концепції «чужого»). Але і ці концепції виявляються відкинутими в тому випадку, якщо вступають в конфлікт з дуже сильним бажанням присвоєння.

Але в цілому А. Фрейд вважає, що маленькі діти - «потенційні злодюжки» до тих пір, поки не встановиться Суперего, і баланс сил між Ід і Его схилиться в бік останнього. Отже, причиною крадіжки можуть бути: «відсутність або затримка в розвитку індивідуального статусу, об'єктних відносин, емпатії або формуванні Суперего (крадіжки, вчинені дітьми з відставаннями або розумовою неповносправністю)» (там же, с. 102); тимчасові регресії до однієї з фаз розвитку (крадіжка як симптом, пов'язаний з певною фазою) або тотальні регресії, причому злодійство в цьому випадку виступає «кінцевим компромісним утворенням (невротичний симптом)» (там же); слабкий контроль Его над інтенсивне бажання володіння, т. е. мова йде про порушення соціальної адаптації та деліквент- ном симптом злодійства. Звичайно, реальні клінічні випадки можуть являти собою складне поєднання різних факторів затримки, регресії і слабкого контролю Его.

Описовість, статичність клінічних синдромів піддавалася справедливій критиці і у вітчизняній психології (Л. С. Виготський, А. Р. Лурія, Б. В. Зейгарник, В. В. Лебединський, В. В. Ніколаєва, Е. Т. Соколова). Спочатку на моделі розумової відсталості Л. С. Виготський (1983) висуває одну з центральних положень вітчизняної патопсихології - про єдність закономірностей нормального і аномального розвитку. Незважаючи на принципові відмінності онтологічних уявлень про психічний розвиток, концентрація уваги на внутрішню сутність, механізми утворення тих чи інших порушень і перехід до структурної точки зору є загальними положеннями як в методології А. Фрейд, так і в методології вітчизняної клінічної психології. А це створює умови для продуктивного діалогу з психоаналітичної традицією, що, в свою чергу, дозволить вирішувати завдання систематизації, поглиблення і інтеграції психологічного знання.

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >