ПРОБЛЕМА МОДИФІКАЦІЇ ТЕХНІЧНИХ ПРОЦЕДУР

З деяких пір прийнято говорити про класичний психоаналітичному методі стосовно до неврозів у дорослих. Це стало необхідним після створення модифікованих технік для некласичних пацієнтів (нарциссических, прикордонних і ін.). Зазвичай, правда, з певною часткою умовності, в дитячому психоаналізі також говорять про класичний метод стосовно до дитячих неврозів. Але потрапляння в фокус уваги аналітиків особливих випадків - підлітків, дуже маленьких дітей, депривованих дітей, дітей з відхиленнями у розвитку сенсорного апарату (незрячих, нечуючих), дітей з прикордонними розладами, а також порушень, де висока питома вага манифестируемого тривоги, що приводить до неможливості залишатися в кімнаті для лікування, розмовляти з психотерапевтом або дозволити йому говорити, і т. п. - змушує формулювати проблему модифікації технічних процедур. Як правило, модифікацією вважаються процедури, що відрізняються від тих, які використовуються в роботі з дітьми з неврозами, і тут шлях дитячого психоаналізу багато в чому вибудовується слідом за аналогічними процесами в практиці і теорії психоаналізу дорослих.

Однак в такому відокремленні технік для окремих видів патології є і певна частка умовності. Дж. Сандлер, X. Кеннеді і Р. Тайсон (Sandler J., Kennedy H., Tyson R., 1990) в зв'язку з цим зазначають, що абсолютної психоаналітичної техніки для роботи з дітьми взагалі не існує, швидше за мається деяка сукупність аналітичних принципів, які адаптуються для конкретних випадків. Стосовно до особливих, вже згаданим випадків мова йде скоріше саме про адаптацію психоаналітичних принципів, ніж про відхилення від стандартної техніки. Але варто, звичайно ж, розуміти, що робота з дітьми в принципі далека від стандартизації, і тому нестандартні рішення можуть знадобитися в роботі не тільки з дітьми з важкими порушеннями емоційної сфери, а й дітьми з невротичними проявами, а також з «умовно нормальними» .

Відповідаючи на питання про можливість застосування психоаналізу до різних порушень в дитячому віці, А. Фрейд (1965/1999, т. 2) розглядає невротичний і «неневротіческій» типи розладів. До невротичних типу розладів, в основі яких лежить конфлікт, вона відносить наступні.

  • 1. «Нормальні дитячі конфлікти», т. Е. Нормальні побічні продукти структурного розвитку дитини. Що стосується ним можна використовувати психоаналіз, але все ж в цьому випадку «дитячий аналітик не може позбутися відчуття, що терапевтичному методу доручили завдання, яка повинна виконуватися, з одного боку, Его, а з іншого - батьками дитини» (Фрейд А., 1999 року, т. 2, с. 185).
  • 2. Порушення розвитку у вигляді внутрішнього дисбалансу в силу нерівномірності послідовного руху і розвитку Его. Хоча Ід і Его тут можуть бути збалансовані і без психоаналізу, але все ж зважаючи на ризик важких наслідків для особистості і характеру дитини до нього, на думку А. Фрейд, все ж варто вдатися як до превентивний захід.
  • 3. Дитячі неврози, джерело яких - конфлікти едипового комплексу, що виступають каталізатором порушень. В цьому випадку психоаналіз застосуємо в повній мірі, як і при лікуванні неврозів у дорослих.

В основі «неневротіческіх» (прикордонних, психотичних) розладів, про які говорить А. Фрейд, лежить затримка, або дефіці- тарне розвиток, дефекти лібідо і т. П. До цього класу розладів відносяться наступні.

  • 1. Прикордонні розлади, рясна фантазійна продукція в рамках яких носить тривожно-збудливий характер, інтенсивно втілюється в відносини з аналітиком, що дозволяє А. Фрейд говорити про «парної манії», що розгортається між аналітиком і дитиною (або «проективної ідентифікації», як сказали б інші автори). Імпульси Ід лежать на поверхні фантазій таких дітей; образи, до яких вони вдаються, залишають враження необроблених, «сирих», але інтерпретація таким дітям не допомагає, а це значить, що класична аналітична процедура повинна бути істотно переглянута і змінена.
  • 2. Дефекти лібідо, пов'язані з сильною і ранньої депривації об'єктних відносин. Це призводить до того, що у таких дітей не формується сталість об'єкта, тому вони схильні встановлювати симбіотичні відносини зі своїм аналітиком. В даному випадку дитина відгукується на «близькість аналітико-батьківських відносин», що буде сприятливо для його розвитку за умови, якщо він знаходиться все ще в тій стадії розвитку, під час якої відбулося нанесення шкоди Либидозная процесам.
  • 3. Затримки інтелектуального розвитку, внаслідок чого діти сильно страждають через своїх архаїчних страхів. Тут аналітик швидше виконує не аналітичну роль, але роль «допоміжного Его», його завдання через переконання провести свого пацієнта «за шкалою розвитку від архаїчних страхів повного зникнення до страху відділення, страху кастрації, страху втрати любові, провини і т. Д.» ( там же, с. 197).
  • 4. Підліткові порушення, які характеризуються змішаними формами психопатології і постійної різкою зміною поведінки по відношенню до психоаналітика.

Звернемося до досвіду роботи з деякими дітьми, який був накопичений в Хемпстедской дитячій клініці. Зокрема, відзначаються випадки успішного лікування депривованих дітей, або дітей з дефі- цітарная порушеннями. Хаос, відсутність любові з самого раннього дитинства, відкидання оточення і його крайня нестабільність, сполучена з незадоволенням найелементарніших життєво важливих потреб дитини, призводить до глибоких порушень розвитку. В силу слабкості Его і пов'язаних з цим труднощів у використанні інтерпретацій в таких випадках необхідне поєднання інтерпретації, підтримки та впорядкування, сортування хаотичною поплутаної реальності, властивої цим дітям. Що стосується ним відчутну користь може принести не стільки аналітична робота як така, скільки чуйне оточення, яке дитина повинна знайти в хорошій початковій школі або за допомогою соціального працівника (Фрейд А., 1965/1996, т. 2; Sandler J., Kennedy Н ., Tyson R., 1990).

Робота, проведена з прикордонними і психотичного дітьми в Хемпстедской клініці, виразно показала необхідність змін в техніці дитячого аналізу з метою пристосування його до даних форм психопатології. Нерозвинене Его в силу ранніх дефектів розвитку, а також відсутність константності об'єкта, що служить перешкодою до використання перенесення, злиття лібідо і агресії відносно об'єкта любові, здатності до істинної сублімації характеризує ці важкі порушення. Крім того, для них характерні прояви не кастрационной тривоги, а архаїчного страху знищення і дезінтеграції Его.

1

Як підкреслює цілий ряд авторів, при застосуванні звичайної техніки в роботі з цими дітьми відбувається наближення до класичного дитячого аналізу, коли прикордонний дитина рухається у напрямку до невротичних полюсу, в якому деякі функції Его можна порівняти зі ступенем їх функціонування при неврозі. В інших випадках необхідна якісна модифікація аналітичної техніки. Техніка, пристосована до певної стадії дитячого розвитку, виявляється недостатньою, адже мова йде про психопатології, яка блокує розвиток структури особистості.

Що дозволило побачити розширення діапазону застосування дитячого аналізу до описаних пацієнтам? Звичайно ж, це виявилося важливим не тільки для з'ясування суті порушень прикордонного дитини, але і для розуміння оральних фіксацій у випадках неврозу, а також для технічної процедури психоаналізу в зв'язку з вказівкою на значимість ретельного аналізу проявів ранніх відносин дитини в перенесенні. Крім того, виявився той факт, що багато невротичні розлади накладаються на порушення Его вже на самому початку життя.

Постає питання і про удосконалення аналітичних технік стосовно гіперактивним дітям. Наведемо випадок, описаний Дж. Санд- Лером, X. Тайсоном і Р. Кеннеді (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Хлопчик (8; 2) не міг залишатися в кабінеті, тікав, здійснював хаотичні удари, домінуючою формою експресії була тілесна. Перший тиждень лікування хлопчик провів сидячи на шафі або ж тікав з кабінету на вулицю або в кімнату для очікувань. Терапевт намагався коментувати те, що відбувалося з дитиною. Хлопчик зажадав «дрова» і відповідні інструменти, що і було надано терапевтом. Це було прямим задоволенням бажання дитини, а також підтримкою його інтересів. Дитина діяв з «дровами» в повній тиші, психотерапевта відводилася особлива роль, яку він намагався повністю реалізувати. Спочатку терапевт намагався говорити, але дитина переривав його репліками, кажучи, що якщо він почує хоч слово, то відразу піде. Лише поступово, з плином часу дитина стала виносити коментарі психотерапевта і обговорювати питання поставки «дров» і їх значення для нього. Це стало можливим лише до кінця першого року лікування. Дитина, як видно, мав патологічний страх нового чи невідомого, а також був не здатний виносити якої б то не було дисонанс. Саме страх був причиною настільки невгамовної рухової активності на самому початку: таким чином дитина намагався знайти безпечні ситуації. Психотерапевт сприяв створенню стабільної ситуації, в якій міг контактувати з дитиною, що створило у останнього необхідне почуття безпеки і підвищило його впевненість в собі. Даний терапевтичний хід може розглядатися в якості модифікації, оскільки була присутня комбінація прийняття пропонованого дитиною виду активності (гра з «дровами») і кількамісячна концентрація на ній, а також були присутні згоду терапевта з вимогою пацієнтом мінімальної вербальної експресії.

Робота з підлітками традиційно вважається найбільш складною в психоаналізі (Aichhorn А., 1925/1983; Bernfeld S., 1938; Bios Р., 1962; Фрейд А., 1937/1999, т. 1, 1958; Laufer М., Laufer М . Е., 1984). Історично звернення до цього віку було продиктовано в основному концептуальними завданнями, які заступали безпосередній пласт лікування і використовувані в ньому процедури. Найчастіше цей вік розглядався як зовсім не доступний для аналізу, чому сприяли відомі особливості підлітків: лабільність, опозиційність дорослим, прагнення розірвати узи з батьківськими фігурами і т. П. Труднощі виникнення переносу в зв'язку з перерахованими особливостями підліткового віку привели до формулювання найбільш радикального тези: «Нехай вщухнуть підліткові бурі, і лише тоді має сенс братися за аналіз підлітка».

Поступово в якості винятку з цього твердження стали розглядатися випадки важких неврозів, випадки з регресією лібідо з спрямованістю на самих себе, а також випадки «аскетизму» підлітків (нарцисична регресія з ідеями величі і іпохондрії) (Фрейд А., 1958/1999, т. 1). Тут психоаналітичне лікування необхідно починати якомога раніше. Однак слід пам'ятати про таку особливість підлітків, як незначна мотивація до лікування (або навіть зовсім її відсутність). Саме в цьому віці відзначається найбільший відсоток передчасного переривання психотерапії як відображення все того ж бажання «відділення», такого важливого для підлітків. Це знову ставить проблему «підготовчого етапу», про яку так багато міркувала А. Фрейд (Scharfman М., 1978).

Крім того, особливості психічної організації підлітка вимагають від аналітика терпимості до того, що велика частина матеріалу приноситься такими пацієнтами в зміщеною формі. Це змушує уникати інтерпретацій, в яких відбувається з підлітком розглядалося б як опір переживання перенесення в сьогоденні (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). А. Фрейд (1990) попереджає також про необхідність розрізняти юнацьке прагнення до ідеалів, що є віковим феноменом, включенням з «реальності», і перенесення як такої, що має на увазі повторення минулого. У підлітків спостерігається складне переплетення цих проявів, що утрудняє роботу аналітика. У роботі з підлітками є і ще одна особливість. Як правило, від аналітика потрібно виражена активність, оскільки такі пацієнти можуть безапеляційно цікавитися його поглядами і думками, що провокує до тісніших реальним відносинам, на противагу фантазійним.

Отже, з дітьми і підлітками порівняно жорсткі обмеження дорослої техніки не підходять. Однак цю ситуацію слід відрізняти від необґрунтованих змін до психоаналітичної техніці. Наприклад, психотерапевт грає з дитиною в випадках, коли з технічної точки зору було б більш підходящим інтерпретувати тривоги, конфлікти і фантазії. А. Фрейд, Дж. Сандлер, Р. Тайсон і X. Кеннеді підкреслюють, що, незважаючи на те що питання про модифікаціях дуже складна і делікатна область, що вимагає в майбутньому прояснення і розвитку, все ж рух в ній необхідно. Запорукою ж адекватних модифікацій психоаналітичних технік повинна стати глибинна интернализация аналітичного мислення на противагу його формальному засвоєнню. Формальна кваліфікація «дитячий психоаналітик» сама по собі не означає глибокої освоєності психоаналітичного підходу або його систематичного застосування в лікувальних випадках.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ І ЗАВДАННЯ

  • 1. Які основні принципи інтерпретації в традиції А. Фрейд?
  • 2. У чому полягає центральна стратегія інтерпретування, згідно з поглядами А. Фрейд?
  • 3. Чим визначається вибір конкретної інтерпретації?
  • 4. У чому полягає різниця підходів до інтерпретації в традиції А. Фрейд і М. Кляйн?
  • 5. Чим визначається значимість тієї чи іншої інтерпретації?
  • 6. Які найбільш поширені реакції на інтерпретації в дитячому віці?
  • 7. Яка роль і специфіка инсайта в дитячому психоаналізі?
  • 8. У чому полягають сенс і змістовні особливості опрацювання в дитячому психоаналізі?
  • 9. Яке значення пояснення і прояснення в дитячому психоаналізі?
  • 10. Охарактеризуйте інші типи терапевтичного втручання в дитячому психоаналізі (конфронтація, підтримка і т. П.).
  • 11. Як вирішується проблема модифікації технічних процедур в дитячому психоаналізі?
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >