Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow ОСНОВИ СОЦІАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ЗАХИСТ ПРАВ ЗАСТРАХОВАНИХ ПО ОБОВ'ЯЗКОВОМУ МЕДИЧНОМУ СТРАХУВАННЮ

Надзвичайно важливим питанням в системі ОМС є знання застрахованими своїх прав.

Застраховані по ОМС особи мають право:

  • - на безоплатне надання медичної допомоги при настанні страхового випадку: на всій території РФ в обсязі, встановленому базовою програмою ОМС; на території суб'єкта РФ, в якому видано поліс ОМС, в обсязі, встановленому територіальної програмою ОМС;
  • - вибір страхової медичної організації шляхом подачі заяви в порядку, встановленому правилами ОМС;
  • - заміну страхової медичної організації, в якій раніше був застрахований;
  • - вибір медичної організації з медичних організацій, що беруть участь в реалізації територіальної програми ОМС;
  • - вибір лікаря;
  • - отримання від територіального фонду, страхової медичної організації та медичних організацій достовірною інформацією про види, як і умови надання медичної допомоги;
  • - відшкодування страховою медичною організацією шкоди, заподіяної в зв'язку з невиконанням або неналежним виконанням нею обов'язків по організації надання медичної допомоги;
  • - відшкодування медичної організацією шкоди, заподіяної в зв'язку з невиконанням або неналежним виконанням нею обов'язків по організації і надання медичної допомоги;
  • - захист прав і законних інтересів у сфері ОМС.

Застраховані особи зобов'язані пред'явити поліс ОМС при зверненні за медичною допомогою, за винятком випадків надання екстреної медичної допомоги, так як це документ, що засвідчує право застрахованої особи на безоплатне надання медичної допомоги на всій території РФ. Даний поліс забезпечується федеральним електронним додатком, що містяться в універсальній електронній карті.

Для отримання поліса ОМС застрахована особа подає заяву про вибір страхової медичної організації в страхову медичну організацію. У день отримання заяви страхова медична організація видає застрахованій особі поліс ОМС або тимчасове свідоцтво у випадках, які визначаються правилами ОМС.

З метою забезпечення передбачених законодавством прав громадян в територіальних фондах ОМС створено відділи захисту прав громадян в системі ОМС.

Територіальні фонди ОМС і страхові медичні організації проводять роботу щодо захисту прав застрахованих. Вони організують (в разі звернення громадян) експертизу якості медичної допомоги, виявляють винних, і якщо пацієнту надається медична допомога неналежної якості, застосовують до винним фінансові санкції. Пацієнт має можливість через страхову компанію запросити експерта у випадках, коли якість і результати лікування викликають сумніви або нарікання.

Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги медичними організаціями проводиться відповідно до порядку, встановленого Федеральним фондом. Контроль здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги.

Медико-економічний контроль - це встановлення відповідності відомостей про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим особам на підставі наданих до оплати медичної організацією реєстрів рахунків умовам договорів на надання і оплату медичної допомоги по ОМС, територіальної програмі ОМС, способам оплати медичної допомоги та тарифами на оплату медичної допомоги .

Медико-економічна експертиза - це встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягу пред'явлених до оплати медичних послуг записів у первинній медичній документації і обліково-звітної документації медичної організації. Медико-економічна експертиза проводиться специали- стом-експертом, є лікарем, які пройшли відповідну підготовку з питань експертної діяльності в сфері ОМС.

Експертиза якості медичної допомоги - це виявлення порушень в наданні медичної допомоги, в тому числі оцінка правильності вибору медичної технології, ступеня досягнення запланованого результату і встановлення причинно-наслідкових зв'язків виявлених недоліків у наданні медичної допомоги. Експертиза проводиться експертом якості медичної допомоги, який є лікарем-фахівцем, включеним до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги.

Порядок застосування санкцій до медичним організаціям за порушення, виявлені під час проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги визначені Законом «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації».

МОЗ Росії вживаються заходи щодо посилення ролі страхових медичних організацій у заходах, спрямованих на інформування і супровід застрахованих осіб при організації надання їм медичної допомоги. Це передбачає постійне «ведення» застрахованих, включаючи їх консультування з питань надання видів медичної допомоги, інформування про право вибору медичної організації і лікаря, про необхідність проходження диспансеризації, організацію госпіталізації застрахованої особи. Для забезпечення такої діяльності страхових медичних організацій створюється інститут страхових представників.

ПИТАННЯ І ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

  • 1. Дайте визначення поняття «обов'язкове соціальне страхування».
  • 2. Назвіть суб'єкти системи соціального страхування.
  • 3. Перелічіть основні принципи здійснення обов'язкового соціального страхування.
  • 4. Назвіть джерела фінансування системи ОМС.
  • 5. Назвіть права застрахованих в системі ОМС.
  • 6. Які ви знаєте програми ОМС?
  • 7. Назвіть джерела доходів і статті витрат Федерального фонду ОМС.

ТЕМИ ДЛЯ ДОПОВІДЕЙ ТА РЕФЕРАТІВ

  • 1. Історія соціального страхування в Росії.
  • 2. Система соціального страхування за кордоном.
  • 3. Взаємодія суб'єктів і учасників в системі ОМС.
  • 4. Система договорів у сфері ОМС.
  • 5. Медичне страхування за кордоном.
  • 6. Добровільне медичне страхування.
  • 7. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги в системі ОМС.
  • 8. Основні положення Федерального закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації».
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук