ЛІКУВАННЯ

Терапія ІХС - немедикаментозних і медикаментозна - передбачає:

  • • усунення клінічних проявів захворювання, в першу чергу нападів стенокардії (або зменшення їх частоти і зниження інтенсивності);
  • • поліпшення якості і продовження життя хворого шляхом запобігання смертельно небезпечних ускладнень (раптова смерть, ІМ, серцева недостатність).

Немедикаментозне лікування спрямоване на організацію здорового способу життя, в тому числі відмова від куріння, боротьбу з надмірною масою тіла (ожиріння), підвищення фізичної активності та заняття фізкультурою, попередження психоемоційних напружень в побуті і на роботі, правильне (гіпохолестсріновое) харчування, профілактику цукрового діабету .

Високий рівень ХС в крові призводить до розвитку атеросклерозу; тому слід істотно обмежити вміст у раціоні багатьох ХС продуктів або навіть зовсім виключити їх. До них відносяться жирні сорти м'яса, сиру, печінку, вершки, сметана, вершкове масло, ікра, горіхи, яєчні жовтки. Корисно збагатити дієту овочами та фруктами, нежирними сортами м'яса, риби та птиці, рослинні олії (соняшниковою, кукурудзяною, оливковою та ін.), Кисломолочними продуктами, хлібом з борошна грубого помелу.

Медикаментозне лікування передбачає використання препаратів, що поліпшують кровообіг в коронарних артеріях і зменшують потребу міокарда в кисні (нітрати, p-адреноблокатори, антагоністи кальцію), що зменшують в'язкість крові і ризик тромбозу артерій (анти- агреганти), що знижують концентрацію холестерину в крові (гіполіпідемічні засоби) .

Найбільш ефективні нітрати: нітрогліцерин, ізосорбід динітрат (нітросорбід, кардикет і ін.), Изосорбид мононитрат (моночінкве, монокард і ін.) І близький до них за механізмом дії молсидомін.

Нітрогліцерин протягом багатьох років використовується для купірування нападу стенокардії як ефективне, доступне і недороге засіб.

Ізосорбід динитрат (нітросорбід, кард і кет і ін.), Изосорбид мононитрат (моночінкве, монокард, сустак-миті, сустак-форте та ін.) Застосовують для попередження і лікування стенокардії. Вони розширюють вени і артерії, в тому числі коронарні артерії, знижують артеріальний тиск і потребу серцевого м'яза в кисні. До їх побічних ефектів відносять головні болі, запаморочення, серцебиття, схильність до непритомності. Можливий розвиток толерантності (ослаблення чутливості) до нітратів, особливо при тривалому застосуванні препарату пролонгованої дії або трансдермальних лікарських форм. Її прояви - зменшення антиішемічного ефекту або його повне зникнення.

Для профілактики толерантності до нітратів і її усунення рекомендують: збільшення їх дози, скасування препарату на 3-5-ю добу, переривчастий прийом протягом доби, що забезпечує 8-12-годинні перерви, вільні від прийому нітратів.

Бета-адреноблокатори відносять до основних засобів лікування стенокардії. Механізм їх дії - у реження ие частоти серцевих скорочень, збільшення тривалості діастоли, т. Е. Зменшення механічної роботи серця з подальшим поліпшенням коронарного кровообігу. Р-адреноблокатори (атенолол, метопролол, Конкор, небіволол, карведилол та ін.) Нерідко погано переносяться літніми і старими хворими в зв'язку з їх побічними реакціями: уражень пульсу, зниженням артеріального тиску, бронхоспаз- мом, появою або посиленням ознак серцевої недостатності, головних болів , запаморочення і загальної слабкості.

Антагоністи кальцію попереджають розвиток нападів стенокардії завдяки розширенню коронарних та інших артерій, поліпшенню кровопостачання міокарда і зменшення його потреби в кисні, а також знижують артеріальний тиск. Їх використовують при поєднанні ІХС та артеріальної гіпертензії (ніфедипін, амлодипін, фелодипін та ін.); деякі препарати цієї групи (верапаміл, дилтіазем і ін.) дають додатковий антіарітміче- ський ефект.

Вибір, дозування і тривалість застосування лікарських засобів відноситься до компетенції лікаря. Лікування нітратами, Р-адреноблокаторами і антагоністами кальцію починають обережно, малими дозами. Залежно від переносимості і ефективності дозу препаратів поступово збільшують до середньотерапевтичної. Нерідко використовують поєднання цих ліків. Медсестрі слід пам'ятати про можливість ортостатичних гіпотензивних реакцій після застосування даних препаратів, необхідно контролювати рівень артеріального тиску і навчити пацієнтів навичкам попередження непритомності і падінь.

У комплексному лікуванні стенокардії з метою поліпшення реологічних властивостей крові і профілактики тромбозів широко використовують аспірин, ку- рантьє, тиклид.

Найбільш ефективно знижують рівень холестерину в крові гііоліпідемічсскіс кошти, пазиваемис статинами (аторвастатин, симвастатин, ловастатин та ін.).

Аспірин і інші антиагреганти пригнічують функціональну активність тромбоцитів, зменшують їх здатність до склеювання (агрегації) і внаслідок цього запобігають утворенню тромбів в судинах. При їх використанні, особливо у літніх і старих хворих на ішемічну хворобу серця, слід враховувати можливість кровотеч, в першу чергу зі шлунка і кишечника. Перевагу віддають препаратам ацетилсаліцилової кислоти, покритим спеціальною оболонкою (тромбо АСС, аспірин кардіо), яка попереджає шкідливу дію аспірину на слизову оболонку шлунка. Ацетилсаліцилову кислоту призначають в дозі 75-150 мг / добу всім пацієнтам зі стенокардією, за винятком тих, у кого в анамнезі є вказівки на шлунково-кишкова кровотеча, гостру виразку або загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, геморагічний синдром або алергію до препарату.

З метою профілактики ускладнень ІХС в даний час тривало, а іноді і довічно використовують довели свою ефективність препарати аспірину, а також тиклид і клопідогрель.

При відсутності ефекту від дієтичного лікування (гіпохолестеринову дієта) з урахуванням величин показників ліпідного обміну в крові і факторів ризику розвитку ІХС вдаються до використання статинів. Лікування цими препаратами сприятливо впливає на різні клінічні прояви атеросклерозу і ІХС, сприяє зниженню концентрації загального ХС і ХС ЛПНЩ (небезпечних щодо розвитку і прогресування атеросклеротичного процесу).

Всім пацієнтам з ІХС показаний прийом статинів незалежно від вихідного рівня ХС. Зазвичай терапія статинами добре переноситься, проте можливий розвиток побічних ефектів, таких як підвищення активності печінкових ферментів, м'язова слабкість і біль у м'язах. Необхідно контролювати концентрацію креатинфосфокінази і аланиновой амино- трансферази: 1-й раз - через 1-1,5 місяця від початку лікування, далі - 1 раз в 6 місяців. Протипоказаннями до призначення статинів служать активний гепатит, вагітність і індивідуальна непереносимість препаратів. Лікування цими препаратами потрібно проводити постійно, так як вже через 1 місяць після припинення їх прийому рівень ліпідів крові повертається до вихідного. Підвищувати дозу будь-якого з статинів слід з інтервалом 1 місяць, так як за цей період досягається найбільший ефект препарату. У разі непереносимості статинів призначають альтернативні препарати: фібрати, пролонговані препарати нікотинової кислоти або сскве- странти жовчних кислот.

Досвід застосування статинів свідчить про те, що вони достовірно ефективні в первинної та вторинної профілактики ІХС, знижують частоту розвитку небезпечних ускладнень цього захворювання і показники смертності, продовжують життя і покращують її якість.

Пацієнтам із супутньою артеріальною гіпертензією до терапії додають сечогінні засоби і інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Для поліпшення обміну речовин в міокарді призначають предук- тал, мілдронат, НЕОТОН, карнітен, коензим композитум.

Невідкладна допомога при нападі, стенокардії передбачає наступну послідовність дій:

  • • забезпечення фізичного і психічного спокою;
  • • застосування 1 таблетки нітрогліцерину (під язик), яка повинна повністю розчинитися;
  • • наступний прийом таблетки нітрогліцерину - кожні 5 хв до зникнення больового синдрому;
  • • виклик лікаря, в тому числі швидкої медичної допомоги, при відсутності ефекту від застосування 3 таблеток нітрогліцерину і тривалості болю в грудній клітці> 15 хв;
  • • використання аспірину (200-300 мг) з метою попередження можливого тромбозу коронарних артерій;
  • • запис ЕКГ (12 відведень, оцінка лінії ST і зубця Т);
  • • кисень - за призначенням лікаря.

При відсутності нітрогліцерину в таблетках можна використовувати його ингаляционную форму - аерозоль нітромінт. Медсестра кожні 15 хв оцінює пульс і артеріальний тиск до моменту усунення нападу стенокардії; після його купірування ці показники визначають кожні 2 год, потім - кожні 4 год протягом доби. Відповідні записи вносять в історію хвороби.

Показання до госпіталізації:

  • • при підозрі на гострий коронарний синдром;
  • • при неясному діагнозі, якщо неможливо провести відповідне обстеження на амбулаторному етапі;
  • • при неефективності медикаментозної терапії;
  • • для визначення або уточнення показань до хірургічного лікування.

Медсестра бере участь в навчанні хворого і членів його сім'ї прийомам самодопомоги при розвитку приступу стеткардіі. Вони повинні знати наступне:

  • • валідол через його слабку ефективність не є препаратом першої допомоги при стенокардії; його застосування може призвести до втрати часу при купировании болю;
  • • при виникненні нападу під час фізичного навантаження її негайно слід припинити;
  • • необхідно забезпечити доступ свіжого повітря - відкрити вікно, розстебнути одяг, що утрудняє дихання;
  • • прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик до повного розчинення або впорснути під язик 1 дозу нітромінту;
  • • не можна ковтати таблетку нітрогліцерину і пити воду для прискорення її розчинення;
  • • таблетка нітрогліцерину повинна викликати відчуття печіння мови; при його відсутності препарат неактивний;
  • • при відсутності ефекту через 5 хв повторити прийом 1 таблетки нітрогліцерину або через 1 хв - інгаляцію нітромінту;
  • • при відсутності ефекту прийняти 3-й раз нітрогліцерин через 5 хв або нітромінт через 1 хв.

Хворий і члени його сім'ї повинні знати, що при тривалості болю більше 20 хв і відсутності ефекту після триразового прийому нітрогліцерину або нітромінту необхідно без зволікання викликати лікаря і до його прибуття розжувати 200-300 мг (половину таблетки) аспірину.

Аспірин не можна приймати при його непереносимості (алергічні реакції); якщо хворий приймав аспірин в цей день; при загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Необхідно також знати ситуації, про які пацієнт і його сім'я повинні повідомити лікаря або медсестри:

  • • болі в грудній клітці, руці, шиї, підборідді і спині, якщо вони не знімаються прийомом нітрогліцерину і тривають протягом 30 хв; збільшення частоти та інтенсивності больового синдрому;
  • • напади стенокардії стали супроводжуватися пітливістю і нудотою;
  • • поява задишки, нерегулярного пульсу або несподівана зміна його частоти і неможливості пацієнтом виконувати рекомендований лікарем режим.

При прогресуючому перебігу ІХС та неефективності медикаментозної терапії, істотно погіршують якість життя пацієнта, проводять коронарну ангіографію і вирішують питання про хірургічне лікування захворювання. Нерідко вдаються до операції аортокоронарного шунтування, при якій в обхід ураженої атеросклеротичними бляшками коронарної артерії вшивають власний посудину (частина вени гомілки або променевої артерії), що з'єднує аорту і коронарні артерії, і відновлюють кровопостачання серця.

У деяких випадках використовують коронарну ангіопластику - введення через плечову або стегнову артерію катетера, на кінці якого є роздувається балон, в коронарну артерію. У момент роздування балона відбувається розширення просвіту судини і поліпшення коронарного кровообігу.

Більш ефективно, ніж балонна ангіопластика, стентування, при якому в просвіт стенозірованной коронарної артерії встановлюють підтримує стент (сіточку, спіраль), що розширює уражену артерію.

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >