Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow СЕСТРИНСЬКА СПРАВА В ТЕРАПІЇ
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

В 12-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Основними джерелами вітаміну В 12 (кобаламін) для людини є тваринні продукти - м'ясо, печінку, яйця, в меншій мірі молоко. При середніх запасах цього вітаміну в організмі, що становлять 3-5 мг, в кишечнику, переважно в клубової кишці, щодня всмоктується 2-4 мкг кобаламина. У зв'язку з цим повне виснаження його запасів відбувається досить повільно - протягом 3-6 років - на тлі вираженого обмеження надходження вітаміну В 12 з їжею або порушення його всмоктування в кишечнику.

Вступник з їжею вітамін B J2 зв'язується в шлунку з білком - протеїном-R. Комплекс вітаміну з цим білком надходить в дванадцятипалу кишку, де під впливом протеолітичних ферментів розщеплюється із звільненням кобаламина. Додаткові клітини слизової оболонки дна і тіла шлунка синтезують гастромукопротеин (внутрішній фактор), він надходить в дванадцятипалу кишку і з'єднується з звільнилися вітаміном B J2 . Надалі цей комплекс потрапляє в тонку кишку і приєднується до спеціальних рецепторів - для гастромукопро- теїну - ентероцитів, і вітамін В 12всмоктується в кров. Тут він захоплюється спеціальним білком - транскобаламіном, який переносить вітамін в різні тканини організму, в першу чергу в печінку, де він депонується, і кістковий мозок для потреб гемопоезу.

Основною причиною дефіциту вітаміну B J2 у населення є порушення або повне припинення вироблення гастромукопротеина додатковими клітинами шлунка при атрофії його слизової оболонки, викликаної імунними порушеннями - утворенням антитіл до гастромукопротеі- ну (внутрішнього фактору) і додатковим клітинам - або спадковою схильністю. Дефіцит або відсутність внутрішнього фактора веде до порушення транспорту вітаміну В 12 (його абсорбції) через мембрани ентероцитів тонкої кишки в кров. До аналогічних результатів призводить гастректомія.

Порушення кишкового травлення і всмоктування при хронічних ентеритах, спру, целіакії, резекциях клубової кишки, конкурентна поглинання кобаламина при глистовихінвазіях (широкий лентец), дивер- тікулезе тонкої кишки і синдромі «сліпої петлі» нерідко супроводжуються розвитком прихованого або явного (анемія) дефіциту вітаміну В, 2 .

Значно рідше зустрічається і повільно розвивається збіднення організму цим вітаміном у вегетаріанців, в тому числі представників релігійних сект, при повному виключенні з раціону продуктів тваринного походження - м'яса, печінки, нирок, яєць і молока. Така ситуація спостерігається у самотніх, малозабезпечених (бідних) літніх і старих людей.

Перераховані порушення на різних етапах обміну вітаміну В 12 в кінцевому підсумку призводять до зменшення його надходження з епітелію тонкої кишки в кров і депонування в печінці. Знижується концентрація цианкобаламина в плазмі крові з подальшим погіршенням постачання їм гемопоетичних (кістковий мозок) і інших тканин організму. Порушується синтез ДНК і поділ клітин з різною швидкістю дозрівання ядра і цитоплазми, збільшується кількість незрілих, великих розмірів клітин ранніх стадій дозрівання еритроїдного і мієлоїдного паростка кісткового мозку - мегалобластов. Ці клітини утворюють великі ретикулоцити, збільшується кількість еритроцитів, що мають збільшений середній обсяг, - макроцитів. В результаті загибелі мегалобластів в кістковому мозку

(Неефективний еритропоез) зменшується загальна продукція ретікулоці- тов і еритроцитів, розвивається анемія. Аналогічні зміни відбуваються з молодими клітинами лейко- і тромбоцітопоеза. Руйнування мегало- бластів супроводжується підвищенням концентрації білірубіну за рахунок непрямої фракції і лактатдегідрогенази в плазмі крові.

клінічна картина

Клінічна картина цього виду недокрів'я відображає порушення кровотворної, нервової систем і шлунково-кишкового тракту. Захворювання розвивається повільно, з'являються типові для анемії загальна слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, запаморочення, серцебиття і задишка при фізичному навантаженні, болі за грудиною і в лівій половині грудної клітини, іноді набряки. Одночасно з цими проявами захворювання, а іноді і випереджаючи їх, виникають погіршення або відсутність апетиту, тяжкість в животі після прийому їжі, відрижка і нудота, розлади стільця - періодичні проноси, значно рідше - печіння на кінчику язика. Хворих турбують відчуття «повзання мурашок», печіння і оніміння, значно рідше болю в кінцівках. Підвищується температура тіла до субфебрильних цифр. Поступово погіршується пам'ять, знижується інтелект, нерідко виникають галюцинації, може розвинутись депресивний стан.

При огляді виявляється блідість шкіри з жовтяничним відтінком, нерідко трофічні розлади шкіри і її придатків, глосит - болюча почервоніння на кінчику язика або червоний, гладенький ( «лакований») мова, можливо невелике збільшення печінки і (або) селезінки. Неврологічне дослідження виявляє ослаблення тактильної, больової, пропріоцептивної чутливості, нерідко зниження або випадання рефлексів або гіперрефлекторного і клонус, атаксія, що свідчить про поразку (дегенерації і склерозі) задніх і бічних стовпів спинного мозку - фуникулярном мієлозі. Може діагностуватися парез нижніх кінцівок з порушенням функцій сечового міхура і кишечника.

діагностика

Лабораторна діагностика відіграє основну роль в нозологічної ідентифікації анемії. Картина периферичної крові досить типова: анемія в поєднанні з нормальним або підвищеним колірним показником, лейко- і (або) тромбоцитопенією, ретикулоцитопенією. Більшість еритроцитів великих розмірів, овальної або грушоподібної форми, нерідко з базофільною пунктаціей і залишками ядра - тільця Жолли і кільця Кебота. Клітини гранулоцитарного ряду великих розмірів, типова полісегментірованность нейтрофільних лейкоцитів - замість 3-4 вони містять 5-6 і більше сегментів. Підвищується ШОЕ.

Пункція кісткового мозку проводиться до початку лікування вітаміном В 12 , перед пункцією хворий не повинен отримувати препарати фолієвої кислоти і заліза, а також містять ці речовини різні полівітаміни та інші комплекси.

Морфологічним підтвердженням діагнозу є констатація мегалобластичного кровотворення в кістковому мозку. Остаточно поставити крапку в діагностиці і виключити можливість значно рідше зустрічається фолиеводефицитной анемії можна за допомогою мікробіологічного або іммуіорадіологіческого визначення концентрації вітаміну В 12 в сироватці крові (нормальні величини 300-900 пг / мл) або радіоізотопного вивчення його всмоктування в кишечнику (тест Шіллінга). Рівень вітаміну В 12 менше 300 пг / мл властивий переважно прихованого, а менш 200 пг / мл - явного (анемія) дефіциту цього вітаміну. При нестачі вітаміну В 12 в організмі зменшується і його абсорбція в кишечнику. До інформативним діагностичних тестів належить визначення концентрації метилмалоновой кислоти в сироватці крові та її добового виділення з сечею: при В 12 -дефіцитної анемії показники цих тестів підвищуються.

До досить важливим діагностичних тестів слід віднести вивчення шлункової секреції, ендоскопічної і рентгенологічної картини шлунка і кишечника, а також дослідження калу на приховану кров - реакція Грегерсена і яйця широкого лентеца. Гістамінрезістентная ахлоргидрия і атрофічні зміни слизової оболонки шлунка і кишечника доповнюють клінічну картину У 12 -дефіцитної анемії.

профілактика

Провідну роль в попередженні дефіциту вітаміну В 12 грає пропаганда здорового способу життя, в першу чергу раціонального (збалансованого) харчування з достатнім вмістом продуктів тваринного походження. На особливу увагу заслуговують суворі вегетаріанці, самотні і малозабезпечені особи похилого та старечого віку. Під наглядом медичної сестри і лікаря повинні бути хворі на хронічний гастрит і запальними захворюваннями кишечника, а також пацієнти, які перенесли резекцію шлунка або клубової кишки. У цих випадках виявлення і лікування ранніх стадій збідніння організму вітаміном В 12 , що виявляються нечітко і маловираженим гематологічної і неврологічною симптоматикою поряд з клінікою основного захворювання, сприяє профілактиці У 12 -дефіцитної анемії. Дегельмінтизація пацієнтів, заражених широким лентецом, переслідує цю ж мету.

Вторинна профілактика - попередження рецидивів цього виду недокрів'я здійснюється шляхом довічного або періодичного (курсового) застосування вітаміну В 12 .

лікування

Лікування В ^ дефіцитної анемії проводиться при дотриманні визначено - них правил:

  • • не рекомендується застосовувати препарати заліза і фолієвої кислоти, за винятком рідкісних випадків поєднання В 12 -дефіцитної анемії з залізодефіцитним або фолієводефіцитної недокрів'ям;
  • • слід уникати необґрунтованих переливань крові, які показані лише при різкому зниженні концентрації гемоглобіну - менше 70 г / л.

Рекомендується підшкірне щоденне введення цианкобаламина або через день гідроксікобаламін в дозі 500-1000 мкг. Перевага віддається гідроксікобаламін в зв'язку з більш тривалим його дією в порівнянні з ціанкобаламіном. При тяжкому перебігу анемії з клінікою фуникулярного миелоза призначають високі дози цих препаратів - 1000 мкг, а іноді і більше (1500 мкг), до повної ремісії гематологічних і неврологічних проявів захворювання. Критерієм ефективності лікування і правильності діагностики є ретікулоцітарний криз на 4-7-й день від початку лікування, що свідчить про перехід ме галобластіческого до нормобластіческого кровотворенню. Його відсутність ставить під сумнів діагноз В 12 -дефіцитної анемії.

При нормалізації картини червоної крові хворий переводиться на тривалий, іноді довічне застосування вітаміну В 12 в дозі 500 мкг 1 раз в 2-4 тижні. Здійснення цих протирецидивних заходів і постійне спостереження за станом здоров'я пацієнта з періодичними дослідженнями крові в амбулаторних умовах - обов'язок лікаря.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук