ЗАХВОРЮВАННЯ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

Захворювання опорно-рухового апарату відносять до числа найбільш поширених серед населення нашої країни. Вони приносять психоемоційні і фізичні страждання, обмежують фізичну активність і здатність до пересування, погіршують якість життя, нерідко призводять до інвалідизації хворих. Лікування цих захворювань пов'язано з істотними економічними витратами.

Існують запальні ураження суглобів (ревматоїдний артрит, реактивні артрити та ін.), Обмінно-дистрофічні (остеопороз, остеоартроз, подагра), вторинні (посттравматичні, при злоякісних захворюваннях - рак, гемобластози та ін.) І розвиваються на тлі ендокринних захворювань (цукровий діабет , хвороби гіпофізарно-надниркової системи, щитовидної і паращитовидних залоз).

Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит (РА) - аутоімунне захворювання невідомої етіології, яке характеризується розвитком симетричного ерозивного артриту (синовіту) і системним запальним ураженням внутрішніх органів. Це одне з найпоширеніших захворювань, діагностованих у 1 -1,5% населення, в 3 рази частіше у жінок в порівнянні з чоловіками. Незважаючи на інтенсивне, комплексне лікування 16-20% хворих РА протягом 5 років стають інвалідами, кожен п'ятий з них потребує догляду. Лікування та реабілітація хворих РА вимагають значних економічних ресурсів.

етіопатогенез

Етіологія РА не встановлена. Є докази спадкової - генетичної схильності до захворювання (у близьких родичів хворих РА і у близнюків захворювання розвивається достовірно частіше), виявлені специфічні генетичні дефекти імунної системи, які проявляються активацією і проліферацією іммунекомпетентних клітин (макрофагів, Т- і В-лімфоцитів), підвищеним утворенням підсилюють запальний процес цитокінів (інтерлейкіни - 1 і 6, фактор некрозу пухлини а й ін.).

До провокуючим ( «пусковим») факторів захворювання відносять вірусні та бактеріальні інфекції, хронічні вогнища інфекції, травми, медикаментозні і хірургічні втручання, психоемоційний стрес, низький рівень соціального благополуччя пацієнта.

Розвивається системний аутоімунний запальний процес, максимально зачіпає синовіальну оболонку суглобів з утворенням в ній нових судин (ангіогенез) і формуванням пухлиноподібних грануляційної тканини (паннус), якій властивий агресивне зростання. Паннус руйнує не тільки хрящ, але і підлягає кістку з утворенням ерозій. Фрагменти деструкції хряща і кісткової тканини, впливаючи на синовіальну оболонку, сприяють підтримці в ній і поширенню запального процесу на капсулу суглоба, його зв'язки, синовіальні вистилання сухожиль і синовіальні сумки.

Поступово паннус руйнує і заміщає хрящ, трансформується в фіброзну і кісткову тканину, що супроводжується посиленням деформації суглобів, стійким обмеженням їх рухливості, освітою фібрознокостного анкилоза, підвивихів, контрактур і повної нерухомості уражених суглобів.

Клінічна картина і діагностика

РА розвивається повільно - протягом тижнів і місяців, значно рідше підгостро або гостро. Пацієнти відзначають загальну слабкість, нездужання, підвищення температури, болі і ранкову скутість в суглобах, зниження апетиту і схуднення. При високій активності зниження маси тіла за 4-6 місяців може досягати 10-20 кг, у ряду хворих можливий розвиток кахексії.

РА може початися з поразки будь-якого суглоба, але частіше за все з дрібних суглобів рук і ніг. Суглобовий синдром в 2/3 випадків виявляється симетричним поліартритом, рідше - моно- або олігоартріта.

Для суглобового синдрому РА характерні млндующіе симптоми:

  • • симетричне ураження II-IV п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів кистей, променезап'ясткових суглобів, II-V плюсне- фалангових суглобів стоп;
  • • біль і припухлість уражених суглобів з розвитком їх деформації, підвивихи і анкилозов;
  • • ранкова скутість в суглобах понад 30 хв;
  • • тривале збереження залишкових явищ після лікування.

Позасуглобових (системні) прояви РА:

  • Лихоманка. Для початкового періоду РА характерно підвищення температури тіла в другій половині дня і ввечері в поєднанні з суглобовими проявами. Її вираженість від субфебрильних цифр до 39-40 ° С, тривалість - від 2-3 тижнів до декількох місяців.
  • Зміни шкіри, які характеризуються її витончення, перга- ментностью, ливедо - це древовидно-розгалужені плями сінюшно- червоного кольору, без лущення, різної величини, що локалізуються на разгібатсльних поверхнях кінцівок, сідницях. Можуть розвиватися мелкоточечние геморагічні висипання в області нижньої третини гомілок, дрібновогнищеві некрози в області нігтьового ложа, атрофія нігтів, випадання волосся.
  • Ревматоїдні вузлики - це щільні, рухливі, безболісні або малочутливі освіти, величиною від 2-3 мм до 2-3 см в діаметрі, розташовані підшкірно і виявляються візуально і пальпа- торно переважно на разгибательной поверхні суглобів пальців кистей, ліктьових суглобів і передпліччях.
  • Ураження м'язів - міалгії, міозити і атрофія м'язів. Поєднання атрофії межостном м'язів, м'язів тенара і гіпотенара з припухлістю п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів і суглобів зап'ястя ідентифікується як «ревматоїдна кисть».
  • Ревматоїдний васкуліт характеризується множинними крововиливами діаметром не більше 2 см в шкіру і слизові оболонки, поліморфної мелкоточечной геморагічної висипом, носовими, шлунково кишковими і матковими кровотечами.
  • анемічний синдром - блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загальна слабкість, зниження працездатності, запаморочення, задишка і серцебиття при фізичному навантаженні - обумовлений гіпохромною анемією при хронічних захворюваннях, нерідко в поєднанні з залізодефіцитним станом.
  • Ураження серцево-судинної системи - найбільш часта причина порушень ритму серця і раптової серцевої смерті хворих РА. Клінічно проявляються болем, вагою, «дискомфортом» за грудиною, серцебиттям, задишкою, порушеннями ритму серця, підвищенням артеріального тиску в результаті розвитку міокардиту, випітного перикардиту, ендокардиту, аортита.
  • Ураження легень проявляються різною інтенсивністю кашлем, болем в грудній клітці при диханні і кашлі, задишкою і прогресуючої дихальної недостатністю, що може бути викликано плевритом (частіше сухим), хронічний інтерстиціальний пневмонітом, ревматоїдний вузликами в легеневої тканини.
  • Ураження нирок можуть супроводжуватися появою болю в ділянці нирок, набряків, підвищенням артеріального тиску, а також гематурії, протеїнурії і циліндрурії при дослідженні сечі. Це може бути обумовлено основним захворюванням (імунокомплексний гломе- рулоіефріт), що проводиться противоревматической терапією (гострий і хронічний інтерстиціальний нефрит) і приєдналася інфекцією сечовивідних шляхів (пієлонефрит). Можливий розвиток нефротичного синдрому, амілоїдозу і хронічної ниркової недостатності.
  • Порушення з боку шлунково-кишкового тракту більше ніж у половини хворих пов'язані з використанням в лікувальних цілях нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що сприяють виникненню гастропатий, клінічно проявляються нудотою, вагою в епігастральній ділянці, здуттям живота (метеоризм), розвитком гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, іноді - шлунково-кишкового кровотечі.
  • Ураження нервової системи можуть бути обумовлені розвитком периферичної полінейропатії - пацієнтів турбують парестезії, відчуття печіння в нижніх і верхніх кінцівках, знижується тактильна і больова чутливість - і значно рідше - церебрального васкуліту і периферичного поліневриту з сильними болями в кінцівках, чутливими і руховими розладами, прогресуючої атрофією м'язів.
  • Поразка очей при ревматоїдному артриті найбільш часто проявляється иридоциклитом (почервоніння очей, сльозотеча, світлобоязнь і больові відчуття, що посилюються при легкому натисканні на око, райдужна оболонка набуває зеленуватий або іржавий колір) і склеритом (світлобоязнь і сльозотеча, помірні або сильні болі, гіперемія склер , може порушуватися зір).

Медсестра повинна пам'ятати, що в перебіг хвороби у більшості пацієнтів відзначається зміна рис характеру і інтелекту: запальність, образливість, пригніченість, плаксивість (частіше у жінок), погіршення пам'яті і розумової працездатності. Високий рівень тривожності, переважання психастенических рис у хворих РА, особливо у інвалідів, перешкоди у здійсненні лікувально-реабілітаційних заходів, що необхідно враховувати при побудові та виконанні плану сестринської допомоги, вимагає терпіння і володіння сестринським персоналом навичками терапевтичного спілкування.

Залежно від тривалості перебігу виділяють клінічні стадії РА:

  • • Дуже рання стадія: тривалість хвороби <6 місяців.
  • • Рання стадія: тривалість хвороби - 6 місяців - 1 рік.
  • • Розгорнута стадія: тривалість хвороби> 1 року при наявності типової симптоматики РА.
  • • Пізня стадія: тривалість хвороби - 2 роки і більше в поєднанні з вираженою деструкцією і анкілозом суглобів (III-IV рентгенологічна стадія).

Перелік лабораторних та інструментальних досліджень:

  • • Загальний аналіз крові (при тривалому, прогресуючому перебігу можуть виявлятися гипохромная або нормохромнаяанемія, тромбоцитоз, нейтропенія).
  • • Біохімічний аналіз крові: ферменти печінки - амінотрансферази АЛТ і ACT, сіалові кислоти, С-реактивний білок (СРБ), фібриноген, креатинін, альбумін.
  • • Ревматоїдний фактор (РФ).
  • • Визначення антіцітруллінових антитіл (АЦЦП) (специфічність близько 90%) і прозапальних цитокінів - ІЛ-1, ФНП-а.
  • • Рівень електролітів в крові.
  • • Загальний аналіз сечі.
  • • Аналіз калу на приховану кров.
  • • Рентгенологічне дослідження суглобів.

Основні діагностичні маркери РА: ревматоїдний фактор (РФ) і антіцітрулліновие антитіла (АЦЦП). Їх клінічне значення: діагностика раннього РА, підтвердження діагнозу серонегативного РА і показник важкого деструктивного ураження суглобів.

Медична сестра бере участь в підготовці хворого до артроскопії, яка може проводитися з діагностичною або лікувальною метою.

Нові діагностичні методи: ультразвукове сканування суглобів, комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), що дозволяють (на відміну від звичайної ренгенографію) виявляти зміни кісток і навколосуглобових тканин в ранні терміни заболевнія.

Функціональні класи РА:

I. Повністю збережені професійна і непрофесійна діяльність, здатність до самообслуговування.

II. Обмежена професійна діяльність, збережена здатність до самообслуговування.

III. Обмежені професійна і непрофесійна діяльність, збережена здатність до самообслуговування.

IV. Обмежені всі види діяльності, в тому числі здатність до самообслуговування. При роботі в умовах дефіциту часу медична сестра може використовувати спрощений варіант оцінки функціональної активності по здатності пацієнта: 1) виконувати життєво важливі маніпуляції без праці; 2) з працею; 3) зі сторонньою допомогою.

Основні чинники несприятливого прогнозу при РА:

  • • виявлення РФ, АЦЦП (в високих титрах) в дебюті хвороби;
  • • ранній розвиток ерозій в суглобах;
  • • швидке залучення в процес нових суглобів; швидка втрата працездатності;
  • • початок захворювання в літньому віці;
  • • розвиток позасуглобових (системних) проявів;
  • • висока лабораторна активність;
  • • сімейний анамнез по РА;
  • • низький соціально-економічний статус.

Сестринська обстеження пацієнта включає збір бази даних про стан пацієнта за допомогою опитування про розвиток захворювання, про соціальне, духовному, культурному і психологічному статусі, фізикального обстеження і результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Фізікалиюе обстеження:

  • • визначення числа запалених і хворобливих суглобів;
  • • оцінка механічних порушень (обмеження рухливості, крепітація, деформації суглобів);
  • • виявлення позасуглобових проявів (ревматоїдні вузлики, набряки, підвищення артеріального тиску, підвищення температури тіла та ін.);
  • • оцінка функціонального статусу або якості життя (за стандартними опросникам);
  • • загальна оцінка активності пацієнта і вираженості болю.

Медична сестра враховує і оцінку активності самим пацієнтом.

При огляді пацієнта можуть бути виявлені наступні симптоми:

  • • ніжна шкіра над суглобом, збільшення його обсягу;
  • • біль при пальпації суглоба, атрофія м'язів;
  • • обмеження обсягу рухів;
  • • на пізніх стадіях - деформація суглобів, підвивихи, анкілози (ульнарная девіація, «плавець моржа», симптом «гудзикової петлі», «лебедина шия», «паукообразная кисть»).

Оглядаючи хворих з суглобовим синдромом необхідно переконатися в наявності запальних змін в суглобах, для чого слід оцінити тест «стиснення»: медична сестра своєю рукою стискає кисть пацієнта; при наявності запалених суглобів з'являється біль.

При наявності:

  • • більше 3 припухлих (запалених) суглобів;
  • • ураження проксимальних міжфалангових і (або) п'ястно-фалангових суглобів;
  • • позитивний тест «стиснення»;
  • • ранкової скутості протягом 30 хв і більше;
  • • ШОЕ> 25 мм / год - хворі повинні бути спрямовані на консультацію до ревматолога.

Питання пацієнтові, які допоможуть медичній сестрі визначити стан і пріоритетні проблеми пацієнта:

  • • Чи відчуваєте ви біль і скутість суглобів, коли прокидаєтеся і вставати з ліжка? Чи заважає це вам?
  • • Через який проміжок часу біль і скутість проходять і як ви відчуваєте себе протягом дня?
  • • Коли біль і скутість суглобів більше - вранці (в першу половину дня) або ввечері?
  • • Є лів сім'ї хворі РА?
  • • Чи можете ви включити кран, тримати ручку, ложку, гребінець і зубну щітку?
  • • Чи можете ви самостійно одягатися і вмиватися?
  • • Чи важко ходити навіть по рівній поверхні? Чи були випадки падінь?
  • • Що важко самостійно робити через болі в суглобах, їх скутості?
  • • Які прояви захворювання найбільше вас турбують?

Аналіз скарг і даних об'єктивного дослідження дозволяє медсестрі

визначити найбільш важливі проблеми пацієнта з РА і скласти план сестринської допомоги, спрямованої на їх усунення:

  • • хронічний біль, пов'язана із запаленням суглобів;
  • • порушення фізичної активності і самообслуговування, пов'язані з болем і обмеженням рухливості в суглобах;
  • • недолік знань пацієнта і членів його сім'ї про захворювання, методи його лікування та реабілітаційних заходах;
  • • ризик падінь і переломів;
  • • ризик інфекцій;
  • • ризик ураження шлунково-кишкового тракту і кровотеч;
  • • ризик ушкоджень шкіри і розвитку пролежнів;
  • • дратівливість;
  • • порушення сну внаслідок болю в суглобах;
  • • зміна соціального статусу.

Заходи, що проводяться медичною сестрою в процесі догляду за хворим з РА:

  • • рекомендації по дієті;
  • • забезпечення оптимального для уражених суглобів положення (систематичне чергування згинання та розгинання уражених суглобів протягом доби);
  • • рекомендації по використанню ортопедичних пристосувань (матраців, подушок, фіксаторів, ортопедичного взуття);
  • • оцінка здатності пацієнта до самообслуговування;
  • • навчання пацієнта і членів його сім'ї використанню пристосувань, що сприяє поліпшенню самообслуговування та догляду (тростину, милиці, ходунки, власники ложок, ножів і зубних щіток, ключів і т. Д.);
  • • навчання пацієнта правилам накладення компресу з лікарськими засобами на уражені суглоби;
  • • контроль температури тіла, артеріального тиску, частоти пульсу, маси тіла і психоемоційного стану;
  • • своєчасне виконання реабілітаційних заходів (лікувальна фізкультура, трудотерапія і ін.);
  • • контроль за своєчасним і правильним виконанням призначень лікаря;
  • • виявлення можливих ускладнень медикаментозної терапії.

Необхідною умовою ефективності діагностичних, лікувальних,

реабілітаційних та профілактичних заходів при РА є співпраця лікарів (ревматолог, дільничний терапевт, сімейний лікар та ін.), медичних сестер, хворого і членів його сім'ї. Безсумнівно, корисні знання пацієнта про своє захворювання, можливості його профілактики, лікування та реабілітаційних заходах. При вираженій функціональної недостатності суглобів і обмеження рухів, коли хвороба лягає важким тягарем на сім'ю, пріоритетним є навчання хворих прийомам самообслуговування, режиму активності і відпочинку, правильного харчування.

лікування

Лікування РА має призначатися ревматологом і проводитися під його наглядом.

Цілі лікування:

  • • досягнення клінічної ремісії або, як мінімум, низької активності хвороби і зниження вираженості симптомів (нездужання, біль в суглобах, їх набряк і скутість);
  • • уповільнення прогресування структурних змін і функціональних порушень суглобів;
  • • збереження працездатності та поліпшення якості життя;
  • • збільшення тривалості життя.

Сучасна тактика лікування РА:

  • • зволікання з початком лікування погіршує прогноз;
  • • раннє призначення терапії;
  • • агресивна тактика лікування;
  • • лікування біологічними препаратами.

Компоненти лікувально-реабілітаційних заходів при РА:

  • • протизапальні засоби: нестероїдні протизапальні препарати (ПНВП), глюкокортикостероїди (ГКС);
  • • базисні препарати (БП);
  • • біологічні агенти - модифікують перебіг захворювання препарати;
  • • внутрішньосуглобове введення лікарських засобів і локальна терапія;
  • • фізіотерапевтичне лікування;
  • • лікувальна фізкультура, масаж, трудотерапія;
  • • хірургічне лікування;
  • • санаторно-курортне лікування;
  • • реабілітація;
  • • диспансеризація.

У зв'язку зі схильністю до розвитку остеопорозу і підвищеного ризику переломів кісток хворим РА рекомендується дієта з підвищеним вмістом кальцію: молочні продукти (твердий сир, сир, молоко, сметана), мигдаль, лісові та волоські горіхи і ін. Додатково призначають прийом препаратів кальцію в поєднанні з вітаміном D або його активними метаболітами.

Істотна роль в лікуванні має лікувальна фізкультура, масаж, трудотерапія, фізіотерапевтичні процедури, які використовуються на всіх етапах захворювання і спрямовані на підтримку максимальної рухливості суглобів і збереження м'язової маси.

Головна роль належить адекватної медикаментозної терапії, що дозволяє контролювати перебіг РА, перешкоджати його прогресуванню і пошкодження суглобів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, напроксен, піроксикам, еторикоксиб, целекоксиб і ін.) Використовують в періоді загострення захворювання, вони досить швидко усувають клінічні прояви суглобового синдрому (біль, припухлість і ранкова скутість), але не затримують прогресування ураження суглобів. НПЗП розрізняються ефективністю і побічними проявами. Вибір конкретного НПЗП - компетенція лікаря. Оскільки для РА характерні нічні (передранкові) болю і ранкова скутість, то на ніч зазвичай призначають НПЗП тривалої дії (піроксикам, мелоксикам, німс- Суліді).

Медична сестра повинна знати і своєчасно виявляти негативні (побічні) дії НПЗП:

  • • гастропатии (нудота, біль у животі, пронос), ерозивно-виразкові ураження шлунка або дванадцятипалої кишки і кровотечі (група ризику - пацієнти старше 60 років; з виразковим анамнезом; приймають глюкокортикоїди, антикоагулянти (гепарин, варфарин) та дезагреганти (аспірин, плавикого та ін.);
  • • пошкодження нирок;
  • • підвищення артеріального тиску;
  • • набряки на ногах;
  • • пошкодження печінки;
  • • алергічні реакції і сонливість.

Глюкокортикостероїди (преднізолон, метил перед нізолон і ін.) - сильнодіючі протизапальні препарати, які призначають при високій активності РА перорально, внутрішньовенно і для внутрішньосуглобового введення. Клінічний ефект розвивається швидко - через кілька днів; зменшуються болі в суглобах, їх набряклість і ранкова скутість, поліпшуються самопочуття і лабораторні показники активності запального процесу.

Медична сестра інформує пацієнта про те, що добову дозу ГКС слід приймати одноразово вранці, що не можна самостійно змінювати її або припиняти прийом препарату, виявляє несприятливі ефекти ГКС.

Найбільш часті прояви побічної дії ГКС:

  • • загострення хронічних вогнищ інфекції, туберкульозу, гострі інфекційні захворювання;
  • • розвиток синдрому Кушинга (відкладення жиру на обличчі, тулубі, підвищення маси тіла, поява вугрів і стрий):
  • • порушення вуглеводного обміну, декомпенсація і розвиток цукрового діабету;
  • • підвищення артеріального тиску;
  • • пошкодження шлунково-кишкового тракту; гастропатии, ерозії і виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, кровотечі;
  • • прогресування остеопорозу і збільшення ризику перелому кісток.

Базисні препарати (метотрексат, лефлуномід, гидроксихлорохин,

сульфасалазин, циклоспорин А і ін.) здатні загальмувати розвиток ушкоджень суглобів і прогресування захворювання завдяки впливу на імунну систему. Їх призначають якомога раніше, у великих дозах, іноді використовують кілька БП. При досягненні ремісії дози і кількість препаратів зменшують, але їх прийом не припиняють. Першим призначають найбільш ефективний метотрексат з подальшим використанням інших препаратів.

Основним побічною дією БП є порушення функції печінки, зміни в картині крові (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія), алергічні реакції, частіше у вигляді висипки на шкірі.

Біолотческіе агенти (інфліксімаб, рітуксімаб, тоцілізумаб і ін.) - нові ефективні препарати лікування РА, що блокують прозапальні цитокіни. Вони ефективні, здатні зупинити прогресування РА. Це дорогі препарати і лікування ними є хворим РА як медична послуга, оплачувана державою. Застосовують в тих випадках, коли традиційні препарати і їх комбінації є недостатньо ефективними або викликають побічні дії. Вони не комбінуються між собою і призначаються за суворими показаннями після ретельного обстеження для виключення вогнищ запалення і інфекційних захворювань (туберкульозу та гепатиту), так як лікування біологічними агентами може привести до їх загострення.

Протипоказання до призначення біологічних агентів: вагітність, період годування груддю, тяжкі інфекції, туберкульоз, гепатит, важка серцева недостатність, множинний (розсіяний) склероз.

До побічних ефектів біологічного лікування відносять: роздратування в місці ін'єкції (почервоніння, свербіж), підвищену сприйнятливість до інфекційних захворювань, зниження артеріального тиску, головний біль, погіршення самопочуття.

Найбільш оптимальним в даний час вважається раннє використання базисних препаратів, в першу чергу метотрексату і лефлуномида, в терапії РА. Їх комбінація з біологічними препаратами підвищує ефективність лікувальних заходів.

При стійких деформаціях суглобів проводять реконструктивні операції.

Санаторно-курортне лікування показано при відсутності вираженої активності запального процесу. Хворі РА направляються на курорти з сірководневими, радоновими, азотно-кремнієвими джерелами і запасами лікувальних грязей.

Тимчасова непрацездатність хворих встановлюється при загостренні РА. Ступінь непрацездатності багато в чому залежить від характеру і умов роботи. Протипоказаннями для трудової діяльності при РА є: несприятливі метеорологічні умови, пов'язані з необхідністю виконувати роботу на відкритому повітрі і в будь-яку погоду; несприятливі мікрокліматичні умови: висока або низька температура повітря, її значні коливання на робочому місці, підвищена вологість і протяги; фізична праця зі значним напруженням, вимушеним положенням тіла; запропонований темп - робота у рухомих механізмів і на висоті.

профілактика

Первинна профілактика передбачає організацію комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних заходів, спрямованих на попередження первинної захворюваності. Серед цих заходів - зміцнення здоров'я, зниження надмірних зовнішніх впливів (психічних і фізичних травм), диспансеризація із санацією вогнищ хронічної інфекції.

Вторинна профілактика РА спрямована на попередження його рецидивів і прогресування. Вона включає правильно організований режим, застосування медикаментозної терапії, лікувальної фізкультури, адекватної працетерапії та постійну психотерапію.

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >