Навігація
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Головна arrow Медицина arrow СЕСТРИНСЬКА СПРАВА В ТЕРАПІЇ
Переглянути оригінал

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Цукровий діабет (ЦД) - хронічне захворювання, обумовлене абсолютною або відносною недостатністю інсуліну в організмі і характеризується підвищенням вмісту глюкози в крові (гіперглікемія), сечі (глюкозурія), порушенням обміну речовин і життєдіяльності різних органів і тканин. Це захворювання призводить до зниження якості життя у зв'язку з розвитком важких ускладнень, перш за все судинного характеру, ранньої інвалідизації і передчасної смертності. Нерідко цьому сприяє несприятлива психологічна атмосфера в сім'ях хворих на ЦД, викликана додатковими морально-психологічними і соціально-економічними навантаженнями при організації догляду за хворим.

СД - одне з найбільш часто зустрічаються захворювань. Цією важкою недугою страждають 5% жителів земної кулі. Їх число неухильно зростає і кожні 10-15 років подвоюється.

Етіопатогенез, клініка і діагностика

СД - спадкове (генетичне) захворювання, розвитку і клінічного прояву якого сприяють різні несприятливі чинники життєдіяльності людини і навколишнього його середовища.

СД 1-го типу характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю, до розвитку якої на тлі спадкової схильності призводять переважно аутоімунні порушення, рідше - вірусні та бактеріальні інфекційні захворювання, різні стресові впливи. В результаті перерахованих причин руйнуються (3-клітини підшлункової залози, що виробляють інсулін, порушуються обмін вуглеводів, білків і жирів і енергетичні процеси в організмі людини.

Нагадаємо, що надходить з їжею глюкоза з кишечника потрапляє в кров і розноситься нею в усі клітини організму. Це своєрідне «біологічне пальне» використовується їм для підтримки температури тіла, розумової та фізичної активності. Гормон інсулін сприяє засвоєнню глюкози клітинами, де її зміст знижується, і утворенню необхідної для життєдіяльності тканин енергії.

СД 1-го типу в більшості випадків діагностують до 40 років, найчастіше у дітей і підлітків. Йому властиві виражені порушення обмінних процесів і досить яскраві клінічні прояви. Хворих турбує спрага (полідипсія), сухість у роті, рясне сечовипускання (по- ліурія), посилення почуття голоду (булімія). Підвищення концентрації глюкози в крові супроводжується стимуляцією центру спраги і збільшенням діурезу. Нерідко пацієнти відзначають загальну слабкість і підвищену стомлюваність, втрату маси тіла, повільне загоєння подряпин і ран, свербіж шкіри, біль в стопах. Клінічні прояви захворювання наростають протягом кількох днів або місяців. Життя хворих цим типом діабету залежить від введення лікарських препаратів інсуліну.

ЦД2-го типу властива відносна інсулінова недостатність, в походженні якої грають роль спадкова схильність в поєднанні з факторами ризику - надмірною масою тіла, ожирінням, малорухливим способом життя (гіподинамією), курінням, фізичним або психоемоційним перенапруженням (стресом). При цьому варіанті СД можливі недостатнє вироблення інсуліну (3-клітинами, резистентність до нього клітин (тканин) або поєднання обох причин.

Він протікає з порушеннями не тільки вуглеводного, але і жирового обміну. Часто спостерігається ожиріння. Перебіг захворювання легший в порівнянні з СД 1-го типу. Пацієнтів рідше турбує спрага і поліурія, зниження працездатності, відзначається схильність до інфекційних захворювань, переважно сечовидільної системи та органів дихання. Лікування хворих нерідко обмежується дієтичними рекомендаціями.

Оптимальним способом курації хворих слід вважати поєднання медичних, перш за все реабілітаційних, і соціальних заходів.

До типових ускладнень ЦД, що вимагає спеціального підходу персоналу, слід віднести діабетичні ретинопатію, нефропатію, нейропатию, макроангіопатії і діабетичну стопу.

Діабетична ретинопатія (ДР) - ураження мікросудинних русла (капілярів, артеріол і венул) сітківки ока. Вона характеризується появою микроаневризм (розширень) судин, їх підвищеною проникністю, облітерацією з подальшим розвитком крововиливів і ішемії сітківки ока. Остання сприяє новоутворення судин, розвитку фіброзної тканини на поверхні сітківки і диска зорового нерва. Несприятливий результат цих змін - поступове погіршення зору з можливим розвитком сліпоти.

Діабетична нефропатія (ДНФ) є однією з основних причин розвитку хронічної ниркової недостатності. При СД уражаються ми- крососудістое русло, клітини клубочків і канальців нирок з подальшою їх атрофією і склерозированием. Наслідки цих змін - зниження ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації і канальцевої реасорб- ції нирок, поступовий розвиток хронічної ниркової недостатності і артеріальної гіпертензії.

Діабетична нейропатія (ДН) представлена широким спектром клінічних проявів і синдромів, механізми виникнення яких аналогічні порушень, що викликають микроангиопатии. Найбільш частим і клінічно значущим її синдромом є периферична нейропатія. Вона характеризується зниженням всіх видів чутливості (больовий, температурної, вібраційної і тактильної), нерідко по дистальному типу «рукавичок і шкарпеток». Клінічну картину доповнюють трофічні розлади: витончення і лущення шкіри, ламкість і шаруватість нігтів, виразки нижніх кінцівок. Виражений больовий синдром, судоми ніг, що посилюються ночами, викликають погіршення сну і апетиту, сприяють розвитку астенічного і депресивного синдромів.

Типовими проявами порушень функцій рухових нервів є слабкість і зменшення обсягу периферичних м'язів, асиметричне зниження або зникнення колінного рефлексу і рефлексу з ахіллового сухожилля.

Діабетична макроангиопатия (ДМ) характеризується утворенням в стінці середніх і великих коронарних, мозкових і периферичних артерій атеросклеротичних бляшок, вогнищ звапнення (кальцификатов) і дифузного склерозу. Ці процеси сприяють звуженню просвіту судин, їх тромбозу і подальшому розвитку ІХС - інфаркту міокарда, порушень мозкового кровообігу і кровообігу нижніх кінцівок, є основною причиною інвалідизації і смерті хворих на цукровий діабет.

Діабетична стопа (ДС) - клінічний синдром, обумовлений діабетичними нейропатией, макроангіопатій (атеросклероз судин нижніх кінцівок), остеоартропатіей (остеопороз кісток і ін.), Їх поєднанням і приєднанням інфекційних ускладнень. Відповідно до механізмами розвитку виділяють нейропатическую, ішемічну і змішану форми цього синдрому.

Клінічні прояви синдрому ДС можуть варіюватися від відчуття дискомфорту ( «повзання мурашок» і ін.) До болю в стопі, її набряку і деформації, появи виразок або гангрени стопи з наступною необхідністю ампутації нижньої кінцівки. Виникненню виразкових дефектів сприяють носіння тісного взуття, деформація і набряклість стопи. При цьому синдромі у літніх і старих хворих відзначають високу схильність до переломів кісток стопи.

Основним методом лабораторної діагностики СД вважають визначення вмісту глюкози в плазмі або в цільної крові. Концентрація глюкози в цільної капілярної крові натще до 5,6 ммоль / л є нормальною, від 5,6 до 6 ммоль / л - підвищеної, 6 ммоль / л і вище - підстава для попереднього діагнозу СД. Підвищений рівень вмісту глюкози передбачає проведення тесту на толерантність до глюкози. Для пацієнтів з ускладненнями СД і важкими супутніми захворюваннями рекомендують «щадні» критерії контролю - рівень глікемії натщесерце менше 7,8 ммоль / л, після їжі - менше 11,1 ммоль / л.

Істотну діагностичну цінність мають методи визначення вмісту глюкози і кетонових тіл в сечі, відсутність яких, як правило, свідчить про компенсації СД. Збільшення екскреції з сечею альбуміну (мікроальбумінурія) і білків (протеїнурія) є ознакою діабетичної нефропатії.

У хворих на ЦД підвищена концентрація гліколізірованного гемоглобіну в крові, показники якої використовують для оцінки ефективності лікування.

Лабораторні дослідження, що характеризують стан жирового обміну, включають визначення концентрації загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів високої і низької щільності, тригліцеридів в крові.

принципи догляду

Основною метою догляду та спостереження за хворими, а також нерозривно пов'язаних з ними профілактичних і лікувальних заходів є компенсація СД. Під компенсацією розуміють ідеальний стан вуглеводного і жирового обміну, яке гарантуватиме невизначено тривалий існування без розвитку ускладнень ЦД. Практична сторона питання полягає в нормалізації рівня глікемії і інших метаболічних параметрів. Субкомпенсація має на увазі порушення метаболічних (обмінних) процесів в організмі, що призводять до розвитку пізніх ускладнень ЦД, таких як діабетичні ретинопатія, нефропатія, діабетична стопа.

Декомпенсація - стан організму, що загрожує розвитком діабетичної коми та інших гострих ускладнень ЦД. Глікемія натще більше 15 ммоль / л, виражена глюкозурія і (або) кетонурия не викликають сумнівів у декомпенсації захворювання.

Хворий СД підлягає безперервному динамічному спостереженню в разі госпіталізації і в амбулаторних умовах (періодичні контрольні огляди). Амбулаторне ведення пацієнта, пов'язане з рутинними заходами (оцінка лабораторних досліджень та компенсації СД, верифікація розвитку пізніх ускладнень і ін.), По суті визначає перебіг даної хронічної хвороби і її прогноз.

Навчання хворих обумовлено особливістю СД як важкого хронічного захворювання і яка витікає з цього необхідністю постійного метаболічного контролю (глікемії, глюкозурії, ліпідного профілю та ін.), Який можливий при дотриманні запропонованого режиму фізичної активності та дієтичних заходів, самоконтролю пацієнтом рівня глюкози.

В даний час використовують «м'яку курацию», коли відстежується перебіг хвороби у пацієнта, навченого в школі діабету, і досягнення терапевтичних цілей здійснюється спільними зусиллями лікаря, медичної сестри і хворого. Навчання в школі діабету має проходити під контролем лікаря-ендокринолога. «Діабетична» медична сестра здатна значною мірою допомогти в процесі навчання. Наш досвід показав, що при використанні програм, в яких чітко розмежовані функціональні обов'язки учасників і регламентований обсяг обговорюваної інформації, вона грає неоціненну роль у оволодінні пацієнтом практичними навичками «управління» СД.

Існують різні програми навчання, серед яких слід виділити програми базового курсу проблемного навчання (наприклад, по контрастною проблеми діабетичної стопи), спеціалізовані та інші. Заняття в невеликій групі і, якщо можливо, за участю психолога найбільш ефективні як з точки зору оволодіння пацієнтом навичками контролю за перебігом ЦД, так і з метою його психосоціальної адаптації до хронічної хвороби. Нерідко доводиться спостерігати, як «учні» школи СД утворюють в процесі навчання неформальну групу спілкування, зв'язку з якої зберігають і після навчання. Такі комунікативні зв'язки допомагають пацієнту долати негативні соціальні наслідки хвороби.

Самоконтроль при СД включає дотримання хворим дієтичних і режимних рекомендацій, а також самостійного і постійного визначення рівня глікемії.

Моніторинг глікемії здійснюється пацієнтом самостійно за допомогою портативних глюкометрів. Отримані дані зберігаються в «пам'яті» глюкометра і дублюються в щоденнику. Навчання навичкам вимірювання глікемії, як і правилам визначення глюкозурії і кетонурии, проводять в школі діабету, де пацієнт під керівництвом медичної сестри осягає нюанси визначення концентрації глюкози в крові. У щоденнику, крім відомостей про рівень глікемії, фіксують особливості дієтичного режиму і фактори, які можуть негативно впливати на клінічний перебіг ЦД (інфекції, збільшення маси тіла, зниження фізичної активності, психоемоційні стреси і ін.).

Поняття самоконтролю передбачає також певну ступінь відповідальності хворого, так як йому після навчання в школі діабету дозволяють в залежності від ситуації (рівень глікемії, неможливість консультації ендокринолога та ін.) Змінювати дозу інсуліну. Крім того, за пацієнтом закріплюється обов'язок вимірювати артеріальний тиск і вагу, дотримуватися дієтичні рекомендації, виключити шкідливі звички, стежити за станом стоп і ін.

Дієтичне харчування відіграє важливу роль в лікуванні хворих на ЦД. Воно повинно бути фізіологічним - забезпечувати надходження необхідних поживних речовин, покривати повністю енергетичні витрати організму з калорійністю 20-25 ккал / кг реальної маси тіла. У хворих на ЦД 2-го типу, які страждають ожирінням, енергетична цінність раціону знижується до 15-17 ккал / кг маси тіла. Оптимальним є вміст в дієті 50-60% вуглеводів, 15-20% білків і 25-30% жирів. Рекомендують 4-5-разовий прийом їжі, при цьому 25% добової калорійності припадає на перший сніданок, 15% - на другий сніданок, 35% - на обід і 25% - на вечерю. Добове споживання кухонної солі обмежують до 7-10 г, а споживання рідини коливається в межах 1-1,5 л.

Основами стратегії харчування при СД є запобігання підвищення концентрації глюкози в крові (гіперглікемії) після прийому їжі, нормалізація жирового (ліпідного) обміну, зниження надлишкової маси тіла і ризику розвитку пізніх ускладнень.

Рекомендації, що стосуються харчування хворих на ЦД 2-го типу:

  • • повністю виключити з раціону продукти, що містять швидко всмоктуються вуглеводи (цукор, варення, цукерки, тістечка, шоколад і ін.);
  • • в раціоні повинні переважати продукти, багаті вітамінами і мінеральними речовинами (фрукти, ягоди, овочі, свіжа зелень, крупи з цільного зерна, рис та ін.), Харчовими волокнами (пшеничні висівки, баклажани, гарбуз, капуста, морква, кабачки та ін .) і повільно всмоктуються вуглеводами (чорний хліб, картопля, каші);
  • • обмежити вміст у раціоні продуктів з високим вмістом жиру і холестерину: жирних свинини, баранини, яловичини, риби, птиці, а також вершкового масла, маргарину, вершків, сметани, твердих і м'яких сирів, ковбас і сосисок, печінки, нирок, мізків, яєць;
  • • переважно використовувати нежирні сорти м'яса (телятина, яловичина), птиці (індичка, курка і ін.) І риби (тріска, судак, щука, окунь та ін);
  • • віддавати перевагу при приготуванні їжі рослинних масел (соняшниковій, кукурудзяній, оливковій, соєвому), що містить корисні ненасичені жирні кислоти, і риб'ячому жиру, а також вареним і тушкованим продуктам перед смаженою їжею;
  • • виключити вживання алкогольних напоїв.

Для задоволення потреби в солодкому можна вживати природні замінники цукру, перш за все такі, як ксиліт, але враховувати при цьому його значну енергетичну цінність. Більш прийнятні некалорійні штучні сурогати цукру: сахарин, ацесульфам, ци Кламат, аспартам. Счігается, що при прийомі в рекомендованих дозах і при правильному вживанні вони нешкідливі. Необхідно пам'ятати, що аспартам розкладається при високій температурі, ацесульфам калію протипоказаний при серцевій недостатності, цикламат і сахарин небажані при патології нирок. Перспективним на наш погляд є природний замінник цукру-рафінаду (вміст сахарози досягає 99,75%) - жовтий цукор (цукор-сирець). Цей продукт на відміну від свого хімічно чистого варіанту містить патоку, яка включає цілий спектр корисних біологічно активних речовин (глютамінову, лимонну, бурштинову і інші кислоти, бетаїн, аденозин, гліцин), а також органічні сполуки хрому та цинку, що поліпшують вуглеводний обмін.

Розумне підвищення фізичної активності, безсумнівно, корисно для хворих на ЦД. Дозовані фізичні навантаження сприяють більш ефективному засвоєнню глюкози тканинами організму, зниження її концентрації в крові, маси тіла при ожирінні і сприятливо впливають на перебіг артеріальної гіпертензії, цереброваскулярної хвороби, ішемічної хвороби серця, захворювань опорно-рухового апарату. До них відносяться прогулянки на свіжому повітрі, робота на присадибній ділянці, ранкова гімнастика, легкий аматорський спорт (настільний теніс, волейбол, катання на лижах і велосипеді та ін.), Танці.

У комплексі лікувально-профілактичних заходів при СД одне з провідних місць займає лікувальна фізкультура. Використовують стандартні гімнастичні комплекси, що враховують особливості функціонального стану організму. При постійних заняттях фізкультурою виробляється стереотип здорового способу життя, що включає відчуття «м'язової радості» від фізичних вправ і установку на підтримку позитивного життєвого тонусу.

Для профілактики і лікування захворювань стоп використовують спеціальний комплекс вправ. Початкове положення - сидіти прямо на стільці, не притуляючи спину. Кожну вправу повторюють 10 разів.

Вправа 1. Стиснути і розтиснути пальці обох ніг на підлозі.

Вправа 2. По черзі піднімати носок і п'яту обох ніг.

Вправа 3. Підняти шкарпетки, ступні в гомілковостопних суглобах обертати назовні. Ноги поставити на підлогу, підняти шкарпетки, ступні в гомілковостопних суглобах обертати до центру.

Вправа 4. Підняти п'яти, ступні в гомілковостопних суглобах обертати назовні. Ноги поставити на підлогу, підняти п'яти, ступні в гомілковостопному суглобі обертати до центру.

Вправа 5. Підняти коліно, випрямити ногу, випрямити ступню, потягнути носок, поставити ступню. Виконувати по черзі кожною ногою.

Вправа 6. Випрямити ногу на підлозі, випрямлену ногу підняти. Носком показати на ніс, поставити на вихідну позицію. Виконувати по черзі кожною ногою.

Вправа 7. Випрямити ноги на підлозі, випрямлені ноги підняти. Носком показати на ніс, поставити на вихідну позицію. Виконувати обома ногами одночасно.

Вправа 8. Обидві ноги тримати випрямленими в повітрі, ступні в гомілковостопних суглобах згинати й розгинати.

Вправа 9. Ноги випрямити і підняти, обертати ступнями в гомілковостопних суглобах, «писати цифри».

Вправа 10. Босими ногами скачувати і розривати газету (або паперовий рушник). Ногами скласти уривки на іншу газету, зібрати їх в «м'ячик».

Лікування СД 2-го типу препаратами для внутрішнього застосування, що відноситься до компетенції лікаря-ендокринолога, використовують при відсутності ефекту від дієтотерапії і раціональних фізичних навантажень. У ендокринологічної практиці найбільш популярні препарати сульфанілмо- чевіни (глібенкламід, гліпізид, гліклазид, гликвидон і ін.) І бігуаніди (метформін). Лікування хворих з нормальною масою тіла починають з монотерапії препаратами сульфанілсечовини, з підвищеною масою тіла (ожиріння) - з монотерапії бігуанідами. За свідченнями застосовують і комбіноване лікування цими препаратами.

Загальними показаннями до інсулінотерапії є відсутність ефекту від дієтотерапії і пероральних засобів; значна декомпенсація СД; наявність інтеркурентних захворювань і важких хірургічних втручань; значне схуднення; цукровий діабет 1-го типу. Медична сестра контролює виконання пацієнтом призначень лікаря-ендокринолога, виявляє побічні (негативні) реакції при застосуванні цукрознижуючих препаратів і загрожують здоров'ю та життю хворих гіперглікемічсскіе і гіпоглікемічністану і коми. Вона повинна інформувати лікаря про розвиток невідкладних станів та надати пацієнту долікарську медичну допомогу.

На прикладі СД, як класичної моделі неінфекційного хронічного захворювання, як ніде очевидні тактичні і стратегічні завдання і способи їх вирішення і необхідність цілісного підходу, що включає психологічні, медичні та соціальні напрямки.

Традиційна модель сестринського догляду має свої особливості в діабе- тологіі. При опитуванні пацієнта медична сестра з'ясовує діагноз лікаря, стаж і історію розвитку СД, його причини, в тому числі і спадкову схильність, клінічні прояви, методи лікування захворювання і їх ефективність, соціально-економічні умови.

Компоненти об'єктивного дослідження при СД:

  • • оцінка пам'яті і свідомості;
  • • вимір росту, ваги, індексу маси тіла;
  • • визначення пульсу і артеріального тиску;
  • • огляд шкірних покривів (тріщини, гнійничкові захворювання та ін.);
  • • оцінка стану стоп (мозолі, трофічні виразки, грибкові ураження нігтів).

Медична сестра повинна володіти методами визначення глікемії, глюкозурії, ацетонурії. Вона оцінює здатність пацієнта до пересування і самообслуговування, необхідність використання допоміжних засобів догляду та ортопедичного взуття з приводу діабетичної стопи. Істотно оцінити психологічний стан хворого і його вмотивованість на навчання.

На підставі даних суб'єктивного та об'єктивного досліджень виявляють найбільш характерні проблеми хворих на ЦД, пов'язані з порушеннями:

  • • уваги, пам'яті, інтелекту;
  • • зору;
  • • харчування (недостатнє або надмірне харчування, схуднення або ожиріння);
  • • рух (болю, судоми в ногах, їх набряки);
  • • травлення (порушення стільця - закрепи або проноси);
  • • сечовиділення (нетримання сечі, часте сечовипускання);
  • • гомеостазу (сухість у роті, спрага, зневоднення);
  • • шкірних покривів (сухість або підвищена пітливість, свербіж, гнійничкові захворювання).

При плануванні необхідної медико-соціальної допомоги пацієнту передбачаються наступні цілі:

  • • короткострокові цілі: контроль глікемії, глюкозурії, кетонурии, навчання, контроль догляду за стопами, напрямок до фахівців, зв'язок з соціальними службами;
  • • довгострокові цілі: повторне навчання кожні б місяців, організація диспансерного спостереження з контролем біохімічних показників і оглядом фахівцями.

В процесі реалізації заходів по догляду - рішення проблем пацієнта - медична сестра навчає хворих, здійснює консультації фахівців, контролює відвідування ендокринолога, рівень глікемії, наявність глюкозурії, кетонурии, надає психологічну підтримку і долікарську медичну допомогу, стежить за виконанням пацієнтом призначень лікаря (фізичні навантаження, дієтотерапія, медикаментозне лікування).

Первинна профілактика ЦД передбачає пропаганду і організацію здорового способу життя, в тому числі правильного (оптимального) харчування, занять фізкультурою і спортом, боротьбу з гіподинамією, ожирінням і шкідливими звичками, виняток фізичних і психоемоційних стресових ситуацій.

Раннє виявлення (верифікація) і подальше лікування цього захворювання відносять до вторинної профілактики. Третинна її форма включає комплекс медико-соціальних заходів, спрямованих на попередження розвитку ускладнень ЦД. Їх ефективність багато в чому залежить від якості співпраці медичної сестри з лікарем, іншими медичними працівниками і фахівцями з соціальної роботи.

 
Переглянути оригінал
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук