ПУХЛИННИХ ВИРАЗКИ ШКІРИ І СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК

Виразки шкіри частіше зустрічаються при пухлинах шкіри, молочної залози, внутрішньошкірних метастазах, саркомах м'яких тканин, рідше - при розпаді регіонарних і віддалених метастазів пухлин в лімфатичні вузли. У випадках прогресування пухлини і / або розвитку некрозу можуть виникати патологічні сполучення між двома порожніми органами або порожнистим органом і шкірою, звані свищами , наприклад, прямокишково-піхвовий, прямокишково-міхурово свищі. Іноді свищі розвиваються в результаті післяопераційної інфекції або променевої терапії.

Виразки слизових оболонок переважно спостерігаються при злоякісних новоутвореннях порожнини рота, глотки, стравоходу, верхніх дихальних шляхів. Виразкові форми раку не є рідкістю при новоутвореннях шлунка, ободової і прямої кишок, вульви і піхви, сечового міхура.

Неінфіковані пухлинні виразки малоболезненни, мають щільні краю і дно. Небезпечні вони кровотечами, особливо при розташуванні поряд з великими судинами. Найбільшою мірою збільшують ризик кровотеч виразки, розташовані поруч з артеріями (пухлини в області шиї, пахвовій і паховій областях). Кровотечі з таких розпадаються пухлин - одна з причин смерті у випадках поширеного пухлинного процесу.

Виразкова пухлина є вхідними воротами інфекції з високим ризиком її генералізації. Інфікування виразки призводить до появи болю або посилення вже наявної у пацієнта болю. Біль і смердюче виділення пухлинної виразки підсилюють страждання хворого в термінальній стадії пухлинного процесу.

Сестринська допомога. Медична сестра повинна постійно і уважно стежити за станом шкіри хворого, швидко прибирати будь підтікання, використовувати захисні мазі з метою запобігання можливих пошкоджень через контакт з виділяється з свища рідиною. При появі подразнення на шкірі навколо свища слід обробити її цинковою пастою.

Принципи лікування. Надання допомоги хворим з пухлинними виразками ускладнюється тим, що більшість виразок майже недоступні для постійного візуального контролю і санації.

Компоненти допомоги пацієнтам з пухлинними виразками:

  • • звільнення виразок від некротичних мас;
  • • попередження та усунення інфікування виразки;
  • • усунення поганого запаху.

Етапи звільнення виразки від некротичних мас:

  • • механічна обробка виразки 3% розчином перекису водню (можливе використання присипок цукрової пудри, влажнови- сихающіх пов'язок з гіпертонічним розчином хлориду натрію, що підсилюють відтік виділень);
  • • застосування (після механічної обробки) ферментних протеолітичних препаратів трипсину, хімотрипсину і химопсина (суміш трипсину і хімотрипсину). Розводять 50 мг химопсина в 10-50 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну, змочують стерильні серветки і накладають їх на 8 год на поверхню виразки.

Погане кровопостачання і некроз пухлини, висока стійкість гноеродной і гнильної мікрофлори виразки до широко поширених антибіотиків ускладнюють проведення антибактеріальної терапії.

Зрошення поверхні виразки розчином антибіотиків не дає належного результату, оскільки відбувається швидка інактивація препарату.

Крім цього, необхідно визначення чутливості антибіотиків до мікрофлорі, а тривале місцеве їх застосування може призвести до розвитку контактного алергічного дерматиту. Перерахованих недоліків практично позбавлені антисептики. Тому в повсякденній практиці перевагу віддають найбільш поширеним антисептикам, надають бактерицидну дію: фенолу, борної кислоти, риванолу, фурациліну та ін. Їх застосування в достатніх концентраціях майже не призводить до розвитку резистентності мікрофлори пухлинних виразок.

Фенол. Показано, що 0,5% розчин фенолу (примочки, пов'язки) усуває інфекцію і зменшує біль. Не рекомендується накладати великі пов'язки, що зачіпають неушкоджену шкіру, тому що фенол легко всмоктується не тільки через поверхню виразки, а й через пошкоджену шкіру; неприпустимо тривале його застосування (понад 3-х днів).

Борна і оцтова кислоти. Позитивний ефект дають вологі пов'язки з 2% розчином борної кислоти і зрошення виразок 5% розчином оцтової кислоти. При дратівному дії оцтової кислоти її можна застосовувати і в більш низьких концентраціях, але не нижче 1% (такий поріг її бактеріостатичної дії).

Розчини оцтової і борної кислот, перекису водню можуть бути використані для полоскання порожнини рота при виразках слизової оболонки рота, мови і зрошення виразок слизової оболонки піхви.

Фурацилин характеризується широким спектром дії відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, активний відносно мікрофлори, стійкої до сульфаніламідів і антибіотиків. Бактеріостатичнудію надає в концентраціях від 0,005%. Для лікування інфікованих пухлинних виразок використовують 0,02% розчин фурациліну. У зазначених концентраціях (від 0,005 до 0,02%) препарат не чинить місцевої подразнювальної дії, але можуть відзначатися локальні алергічні реакції. Використовують фурацилін при обробці ускладнених інфекцією пухлинних виразок слизової оболонки порожнини рота, мови і піхви (у вигляді 0,02% розчину), в мікроклізмах (у вигляді 0,1% розчину) при інфікованих виразках ніжнеампулярного відділу прямої кишки.

При невеликих поверхневих інфікованих виразках можуть використовуватися антисептичні барвники: 1-3% спиртовий розчин метиленового синього, 2% спиртовий розчин брильянтового зеленого, 1 2% водний розчин етакридина лактату. При виразках слизової порожнини рота може бути ефективним застосування 0,2-1% розчину генціановий фіолетового в 10% розчині спирту (такий розчин має і протигрибкову активність). Це обґрунтовує використання генціано- вого фіолетового при кандидозі видимих слизових оболонок.

Розчини нітрату срібла (2-10%) надають виразне бактерицидну дію, їх застосовують для лікування інфікованих виразок. Вони можуть використовуватися для введення в сечовий міхур в більш низькій концентрації при лікуванні інфікованих пухлинних виразок даного органу.

Антибіотики. Якщо протягом 7-10 днів використання антисептичних препаратів не призводить до очищення виразок, переходять до місцевого застосування антибіотиків, попередньо визначивши чутливість до них мікрофлори. Обґрунтовано використання антибіотиків з групи аміноглікозидів (канаміцин і ін.), Макролідів (кларітромі- цин та ін.) У вигляді присипок. Накладають мазі, якщо немає виділень з виразки.

При грибкових ураженнях шкіри і слизових оболонок (кандидоз) використовують ністатіновую, леворіновую і амфотеріціновую мазі, креми «Пімафукор» і «Пімафуцин» 2-4 рази на добу.

Усунення інфікування пухлинної виразки може призводити до зняття болю або зменшення її інтенсивності. Якщо болі зберігаються, то, як виняток, призначають місцеві анестетики:

  • • новокаїн - у вигляді примочок 10% розчину і мазей такий же концентрації;
  • • анестезин - у вигляді присипок або 5-10% мазей;
  • • при нестерпного болю, викликаної пухлинним виразковим процесом в порожнині рота, виправдано змазування поверхні виразок 2-5% розчином кокаїну з додаванням на кожен 5 мл 3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну або 0,25-1% розчином дикаїну з адреналіном .

У разі розвитку алергічного контактного дерматиту можуть надати позитивну дію мазі, що містять кортикостероїдні гормони (преднизолоновая, синалар, локакортен, оксикорт і ін.). Ними змащують тільки шкіру, навколишнє виразку.

Тривалість застосування мазі - не більше 2 тижнів, так як може виробитися резистентність мікрофлори виразки до антибактеріальних препаратів і підвищитися ризик генералізації інфекції.

При виразкових формах раку стравоходу, які завжди інфіковані, полегшення може принести використання антибіотиків широкого спектру дії (тетрацікл і новий, фторхінолонів, аміноглікозидів) у вигляді порошку. Вони краще фіксуються на стінках стравоходу, якщо хворий приймає порошок в положенні лежачи. Прийом 0,5 г порошку анестезину або 1% розчину новокаїну в такому ж положенні може зменшити вираженість болю. У таких випадках рекомендується пити маленькими ковтками обліпихової олії, настоїв чи відварів ромашки, кори дуба і ін. Додатково використовують антисекреторні препарати (гастроцепін, ранітидин та ін.) В поєднанні з антацидами (аль- магель, фосфалюгель та ін.), Що обволікають і в'яжучими засобами (препарати вісмуту, дерматол, розчини таніну, колларгола, нітрату срібла і ін.).

Пізні променеві ушкодження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів розвиваються через місяці і роки після лікування онкологічних хворих і нерідко протікають з утворенням виразок (свищів). Вони виникають при тісній анатомічної близькості облучаемой пухлини і сусідніх органів. Найчастіше цей вид пізніх ускладнень спостерігається у хворих із злоякісними новоутвореннями органів малого таза. Так, у 10-12% хворих на рак матки можуть виникати ранні і пізні пошкодження сечового міхура, піхви і прямої кишки.

Більшість місцевих променевих ушкоджень характеризується важкими клінічними проявами та перебігом. Особливо болісні ураження слизової оболонки рота, гортані, стравоходу, сечового міхура, піхви, дистального відділу товстої кишки. Вони є причиною інфікування і розвитку сепсису, перфораций і профузний кровотеч, які призводять до смерті.

Принципи паліативної допомоги при ураженнях на тлі променевої терапії шкіри, слизової оболонки рота, гортані і стравоходу майже ідентичні описаним вище принципам паліативної допомоги при пухлинних виразках шкіри та слизових оболонок.

Хворим призначають дієту, механічно і хімічно щадну слизову оболонку травної системи. Виключають продукти з вмістом великої кількості клітковини (житній хліб, овочі, фрукти). Рекомендують бульйони, рідку частину овочевих супів, варені м'ясо і рибу, молоко, вершки, сметану, масло, яйця, фруктові та овочеві соки, киселі. Слід обережно ставитися до призначення проносних засобів, що підсилюють перистальтику кишечника. Чи виправданий прийом вазелінового і рослинного масел, проносного чаю, настою олександрійського листа.

Пізні променеві виразкові ушкодження прямої кишки супроводжуються вираженим больовим синдромом, помилковими позивами на дефекацію, відділенням крові і слизу з калом.

При симптоматичному лікуванні цих поразок виправдане застосування мікроклізм з настоями і відварами в'яжучих засобів (ромашки, кори дуба і ін.), Рослинним маслом, лінетол, маслом шипшини, обліпихи, свічок з красавкой, анестезином і новокаїном. Рекомендується застосування метилурацилу (метацила) в супозиторіях (5 г на свічку до 4 разів на день), мікроклізмах (0,5 г порошку метилурацилу на 20-30 мл теплого крохмального відвару). При ураженнях сигмовидної кишки застосовують розчин, що містить 1,0 г метилурацилу в 100 мл теплого крохмального відвару.

При пізніх променевих пошкодженнях сечового міхура показані інстиляції 0,02% розчину фурациліну, 1-2% розчину коларголу або протарголу. Позитивні результати відмічені при щоденних введениях в сечовий міхур 0,7-0,8% стерильного розчину метилурацила. В'яжучі та антисептичні засоби хворий повинен утримати в сечовому міхурі, якщо може, не менше 1 ч.

При пізніх променевих пошкодженнях піхви застосовують аплікації настою ромашки, календули, обліпихової олії, тампони з риб'ячим жиром. Позитивні протизапальні та анальгезіру- ющие ефекти відзначені після аплікацій 10% метилурациловой мазі в піхву, введення вагінальних кульок, що містять 0,1 0,15 г метилурацилу і антибіотики (фторхінолони, аміноглікозиди та ін.), Зрошення піхви антисептиками (0,02% розчин фурациліну та ін.).

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >