ПРОЛЕЖНІВ

Пролежні - зміни тканин дистрофічного або виразково-некротичного характеру, що виникають у лежачих ослаблених хворих внаслідок тривалого (постійного) здавлювання м'яких тканин поверхнею ліжку.

Виділяють екзогенні та ендогенні пролежні в залежності від їх викликають. Екзогенні пролежні утворюються в результаті тривалого і інтенсивного стискання м'яких тканин і підрозділяються на зовнішні і внутрішні. Перші обумовлені здавленням м'яких тканин у оперованих онкологічних хворих, які тривалий час або постійно дотримуються постільний режим, перш за все виснажених і зневоднених. Внутрішні пролежні виникають в стінках ран і слизовій оболонці внутрішніх органів при тривалому знаходженні в них жорсткої дренажної трубки, щільного тампона, трахеотомічної трубки, катетера.

Ендогенні пролежні розвиваються у ослаблених виснажених хворих, нерідко «прикутих» до ліжка ( «в'язні ліжка») на тлі важких порушень периферичного кровообігу і дистрофічних уражень тканин, які легко ранимі. Вони виникають і у хворих з важкими захворюваннями, в тому числі пухлинами нервової системи, що супроводжуються вираженими порушеннями обмінних процесів і циркуляції крові в тканинах.

Залежно від глибини пошкодження тканин виділяють 4 стадії розвитку пролежнів (табл. 8).

Таблиця 8

Стадії розвитку пролежнів

стадія

характеристика пролежнів

I

Сталий почервоніння (гіперемія) шкіри, яка не зникає після натискання. Цілісність шкірних покривів не порушена.

II

Стійке почервоніння шкіри. Відшарування поверхневого шару шкіри (епідермісу)

Може мати місце поверхневе порушення цілісності шкірних покривів у вигляді саден, потертостей, іноді з поширенням на підшкірну жирову клітковину

III

Пролежень досягає м'язового шару, захоплює м'язи. Можуть бути рідкі виділення з рани

IV

Пролежень поширюється на всі м'які тканини, утворює глибоку порожнину, дном якої є кістка або сухожилля

На рис. 2 представлені стадії розвитку пролежнів.

Місця утворення пролежнів залежать від того, в якому положенні (на спині, на боці, сидячи в кріслі) найбільше часу проводить хворий (рис. 3).

Найбільш часто зустрічаються локалізації пролежнів:

  • • область вушної раковини;
  • • грудний відділ хребта;
  • • крижі;
  • • великий вертел стегнової кістки;
  • • виступ малогомілкової кістки;
  • • сідничний бугор;
  • • лікті;
  • • п'яти.

Рідше розвиваються пролежні на потилиці, в області соскоподібного відростка виличної кістки, лопаток, латерального виростка, пальців стоп.

Стадії розвитку пролежнів

Мал. 2. Стадії розвитку пролежнів: а - I стадія; б - II стадія; в - III стадія; г - IV стадія

Що триває більше 2 ч тиск маси тіла на тканини в області кісткових виступів призводить до здавлення судин і нервів, що живлять м'язи і шкіру. При незручному переміщенні, тісному зіткненні тіла з грубою поверхнею ліжку відбувається пошкодження шкіри і м'яких тканин, розташованих під нею. Мікротравми шкіри сприяють проникненню в неї мікробів.

Фактори ризику розвитку пролежнів:

  • • Старечий вік.
  • • Виснаження, відсутність достатнього шару підшкірної жирової клітковини.
  • • Зневоднення як наслідок проносу, посиленого потовиділення в жарку пору, недоотримання рідини з харчуванням.
  • • Низький артеріальний тиск - гіпотензія менше 90 і 60 мм рт. ст.
  • • Стоншена шкіра.
  • • Занепокоєння хворого.
  • • Малокровие (анемія).
  • • Нетримання сечі і (або) калу.
  • • Неврологічні захворювання - паралічі, парези, поліневрити, травми хребта, порушення свідомості (кома).
  • • Діабетичні ураження судин і нервів - ангіопатія і нейропатія.
Місця, в яких найбільш часто утворюються пролежні

Мал. 3. Місця, в яких найбільш часто утворюються пролежні: а - вид збоку; б - вид спереду; в - ззаду

  • 1 - край реберної дуги; 2 - верхня передня ость клубової кістки; 3 - надколінок; 4 - передня поверхня великогомілкової кістки; 5 - зовнішній потиличний виступ; 6 - лопатка; 7 - ліктьовий відросток; 8 - крижі і куприк; 9 - бугор п'яткової кістки; 10 - остистийвідросток грудного хребця
  • • Незнання правил догляду за хворим, його грубе переміщення в

ліжку. -

  • • Складки і крихти на нижній або постільній білизні.
  • • Фіксоване положення хворого - іноді неспокійних психічних хворих на час прив'язують до ліжка.
  • • Наявність виступаючих твердих частин ліжка, поручнів.
  • • Великі хірургічні операції тривалістю понад дві години.
  • • Лікування протипухлинними препаратами - цитостатиками.

Для того щоб своєчасно визначити ризик розвитку пролежнів,

британська дослідниця Дж. Ватерлоу розробила спеціальну шкалу, яка приведена нижче.

  • Статура (маса тіла щодо зростання): середнє - Про балів, вище середнього - 1 бал, нижче середнього - 3 бали.
  • Тип шкіри: здорова - 0 балів, «цигарковий папір» - 1 бал, суха - 1 бал, набрякла - 1 бал, липка - 1 бал, зі змінами кольору - 2 бали, з тріщинами, плямами - 3 бали.
  • Пол: чоловічої - 1 бал, жіночий - 2 бали.
  • Вік: 14-49 років - 1 бал, 50-64 - 2 бали, 65-74 - 3 бали, 75-81 - 4 бали, старше 81 - 5 балів.
  • Особливі фактори ризику: порушення харчування шкіри (термінальна кахексія) - 8 балів, серцева недостатність - 5 балів, хвороби периферичних судин - 5 балів, анемія - 2 бали, куріння - 1 бал.
  • Нетримання сечі і калу: повний контроль або через катетер - 0 балів, періодичне або через катетер - 1 бал, нетримання калу - 2 бали, нетримання сечі і калу - 3 бали.
  • Рухливість: повна - 0 балів, неспокійний, метушливий -

. 1 бал, апатичний - 2 бали, обмежена рухливість -

  • 3 бали, інертний - 4 бали, прикутий до крісла - 5 балів.
  • Апетит: середній - 0 балів, поганий - 1 бал, харчування через зонд або вживання тільки рідини - 2 бали, анорексія - 3 бали.
  • Захворювання, що вражають нервову систему: цукровий діабет -
  • 4 бали, мозковий інсульт- 4 бали, порушення рухів і чутливості - 6 балів.
  • Широке оперативне втручання або травма: операція на хребті або нижніх кінцівках - 5 балів, операції, що тривали більше 2 ч, - 5 балів.
  • Лікарська терапія: застосування цітостатіков- 4 бали, застосування великих доз стероїдних гормонів - 4 бали, застосування протизапальних препаратів - 4 бали.

Підрахувавши суму балів, ви можете визначити ступінь ризику розвитку пролежнів (табл. 9).

Таблиця 9

Ступінь ризику розвитку пролежнів

сума балів

ступінь рнска

1-9

немає

10-14

Невелика

15-19

висока

20 і вище

Дуже висока

У хворих, прикутих до ліжка, ступінь ризику розвитку пролежнів визначають щодня, навіть якщо при первинному огляді вона не перевищувала 9 балів.

Існує й інша шкала оцінки ризику розвитку пролежнів - шкала Нортона.

  • Психічний стан: повна орієнтація в часі і просторі - 4 бали, короткочасний стан помутніння розуму - 3 бали, неадекватна відповідь на звернення - 2 бали, пацієнт неконтакт - 1 бал.
  • Фізична активність: пересувається самостійно або за допомогою допоміжних засобів - 4 бали, пересувається зі сторонньою допомогою або самостійно за допомогою інвалідного крісла-коляски-3 бали, пересувається тільки за допомогою крісла-коляски - 2 бали, лежачий хворий - 1 бал.
  • Здатність рухатися: повна - 4 бали, трохи обмежена (потрібна допомога при зміні положення тіла) - 3 бали, істотно обмежена (потребує повною мірою сторонньої допомоги при зміні положення тіла, але може сприяти людині, послугами якої користується) - 2 бали, нерухомий пацієнт (сприяти при зміні положення тіла не здатний) - 1 бал. *
  • Харчування: вживання нормальної порції або повноцінне парентеральне харчування - 4 бали, вживання 3/4 нормальної порції або відповідної дози парентерального харчування - 3 бали, вживання половини порції або відповідної дози парентерального харчування - 2 бали, вживання менше половини порції або відповідної дози парентерального харчування - 1 бал.
  • Прийом рідини: понад 1000 мл в день - 4 бали, від 700 до 1000 мл в день - 3 бали, від 500 до 700 мл в день - 2 бали, менш 500 мл в день - 1 бал.
  • Нетримання калу: немає - 4 бали, тимчасове (зазвичай його немає, буває епізодично) - 3 бали, є нетримання сечі або калу або пацієнт користується катетером - 2 бали, страждає нетриманням сечі або калу - 1 бал.
  • Загальний стан:
  • -хороше (зовнішність відповідає віку, температура тіла нормальна, колір шкіри нормальний, немає задишки і порушень серцевого ритму, відсутність болю) - 4 бали;
  • - задовільний (нормальна або підвищена температура тіла, нормальне дихання і артеріальний тиск, можливо невелике збільшення частоти пульсу - тахікардія, відсутність болю або незначний біль, пацієнт бодрствующий, колір шкірних покривів блідий, можлива поява невеликих набряків) - 3 бали;
  • - погане (температура тіла підвищена, є ознаки легочносердечной недостатності - задишка, серцебиття, частий пульс і набряки, артеріальний тиск може бути підвищеним або зниженим, больовий синдром помірно виражений, у хворого з'являється апатія; шкіра бліда або землистого кольору, волога, набрякла, з зниженим тургором) - 2 бали;
  • - дуже погане (температура тіла висока, є виражена легенево-серцева недостатність, сильні болі; хворий загальмований або в комі; шкіра бліда або землистого кольору, волога, набрякла, зі зниженим тургором) - 1 бал.

Прогноз: якщо сума очок становить 20 або менше, то ризик розвитку пролежнів високий.

Сестринська допомога. Заходи, спрямовані на профілактику пролежнів:

  • • Якщо дозволяє стан пацієнта, кожні 1,5-2 год міняйте його положення в ліжку за схемою: правий бік - лівий бік - спина: на спині хворий повинен проводити стільки ж часу, скільки на правому / лівому боці.
  • • Щодня оглядайте шкіру в місцях можливої появи пролежнів: вона повинна бути сухою і чистою.
  • • Забруднену і мокру білизну міняйте невідкладно.
  • • Тримайте в належному стані ліжко хворого: на простирадлі не повинно бути складок, латочок і швів; крихти необхідно струшувати відразу після годування хворого (див. розділ «Загальний догляд»).
  • • Місця найбільш вірогідної появи пролежнів протирайте і злегка масажуйте ватним тампоном, змоченим розчином перманганату калію (1: 5000), зеленки, 70% етиловим спиртом, 1-2% розчином таніну, 0,5% розчином нашатирного спирту.
  • • Суху і тонку шкіру не обтирають, а масажуйте з невеликою кількістю крему, що містить антисептик (наприклад, з'єднання срібла).
  • • При почервонінні шкіру можна обробляти спреями «Олазоль», «Гипозоль», «Пантенол», дитячим кремом або маслом обліпихи.
  • • Присипки - дитячу, Житнюка (глюкоза - 60 г, ксероформ - 20 г, стрептоцид - 15 г, борна кислота - 5 г), ксероформом наносите тільки на суху шкіру.
  • • У місцях зіткнення шкіри з ліжком для зменшення тиску використовуйте подушечки з поролоном або губки для миття дітей. Під потилицю, лікті і п'яти підкладайте ватно-марлеві круги, а під куприк і крижі - гумовий круг в бавовняному чохлі (при відсутності останнього обертайте коло бинтом або марлею). Місця можливого розвитку пролежнів повинні розташовуватися над отвором круга.
  • • Хороший профілактичний ефект дають використання пневматичного протипролежневі матраци, регулярний масаж і гігієнічні обтирання шкіри.
  • • За погодженням з лікуючим лікарем і фізіотерапевтом додатково проводите ультрафіолетове опромінення шкіри в суберітем- ної дозі (8-10 сеансів), світлотерапії (опромінення червоним, синім, зеленим світлом), лазеротерапію.

Принципи лікування. Лікування пролежнів залежить від механізму розвитку пошкоджень в тій чи іншій стадії розвитку пролежнів.

I стадія - гіперемія внаслідок застою венозної крові, оборотна. При наявності однієї гіперемії проводять профілактику пролежнів (див. Вище). Ділянки почервоніння залишають відкритими, для поліпшення трофіки використовують актовегіновую або солкосеріловая мазь. При ущільненні шкіри, появі темно-червоного, синюшного кольору, бульбашок продовжують обробку шкіри розчином перманганату калію, зеленки, етиловим спиртом. Бульбашки не розкривають. Зміни положення тіла сприяють зменшенню тиску на змінений ділянку шкіри, нормалізації мікроциркуляції і зникнення гіперемії.

II стадія - некротична. При сухому некрозі змертвілі тканини підсихають з утворенням струпа, який згодом відторгається. При сухому некрозі обробляють некротическую поверхню і шкіру навколо пролежня спиртовою настоянкою йоду і накладають суху стерильну пов'язку. Вологі пов'язки і мазі в разі сухого некрозу застосовувати не можна, так як вони сприяють формуванню вологого некрозу. При даному типі некрозу над гіперемійованим ділянкою шкіри утворюються бульбашки, відбувається відшарування епідермісу, під яким відбувається гнійний розпад аж до формування абсцесів, флегмон або затекло гною. У разі вологого некрозу, при появі мацерації або ерозії, необхідний первинний туалет рани, який включає обробку країв рани (неушкодженої шкіри навколо пролежня) 5% розчином йоду, 70% етиловим спиртом або 1% спиртовим розчином зеленки. Порожнина рани обробляють 3% розчином перекису водню, просушують марлевим тампоном. Потім накладають пов'язку з противомикробной маззю на водорозчинній основі (левомиколь, левосин, аргосульфан, пантенол).

III і IV стадії - гнійний розпад з рясними гнійно-некротичними відділеннями Цей процес супроводжується інтоксикацією, лихоманкою і погіршенням загального стану хворого. Необхідна консультація хірурга. Пролежні лікують, як гнійні рани, проводячи висічення омертвілих тканин (некректомія), а потім накладають пов'язки з маззю Вишневського. Створюють умови для відтоку ранового вмісту: сорбційними і гідрофільними властивостями володіють лізосорб, гра- нуфлекс, дуодерм, комупол, дебрісан і інші синтетичні матеріали. Для очищення рани використовують ферментні препарати - трипсин, хімотрипсин. При наявності неприємного запаху рану присипають порошком метронідазолу або стрептоциду.

Суху марлеву пов'язку закріплюють лейкопластиром або клеолом, її змінюють у міру промокання, бажано нс рідше 1 разу на добу. Для покриття ран запропоновані синтетичні напівпроникні плівки - гешіспон, тегадерм, альгікол, дігіспон, опсайт, біоклюзів і ін. Паралельно проводять дезінтоксикаційну терапію (5% розчин глюкози внутрішньовенно крапельно).

Стадія загоєння пролежня. Для нормального загоєння пролежня необхідно підтримувати природну вологість на поверхні рани і не допускати її висихання. Чисту рану з грануляціями обробляють антисептичними розчинами - розчином фурациліну, хлоргексидином, слаборозовим розчином перманганату калію (1:10 000). Пов'язку з гранулирующей рани знімають обережно, присохлий на дно рани шар відмочують 3% перекисом водню, фурациліном, 0,9% розчином натрію хлориду. Присохшие ділянки пов'язки і скоринки з дна рани відривати не можна. На поверхню гранулирующей рани можна накладати пов'язки з антимікробними мазями ( «Левоміколь», «Ліво- син») або стимулюючими регенерацію мазями ( «Актовегін», «Курі- озін», «Солкосерил», 10% метілураціловая мазь, гомеопатична мазь «Каленгам» ). Діють антисептически і стимулюють регенерацію препарати прополісу ( «Тенторіум»).

Марлеві пов'язки накладають щодня, а спеціальні напівпроникні синтетичні плівки - 1 раз в 2-3 діб.

На всіх стадіях пролежнів показана загальнозміцнююча терапія: застосування вітамінів (мільгамма, тіаміну бромід, тіаміну хлорид, рибофлавін, піридоксин, фолієва кислота, ціанокобаламін, вітаміни A, D, Е, К, С), імуностимуляторів (циклоферон), антиоксидантів (мек- сідол ), переливання плазми.

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >