ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ КАХЕКСІЇ

Прості заходи, прийняття яких перешкоджає зменшенню маси тіла хворого:

  • • харчування різноманітної, добре збалансованою їжею не менше 5 разів на день з обов'язковим включенням в раціон овочів і фруктів. Необхідно хоча б 2 рази в день з'їдати продукти, багаті білками: 100 г м'яса, риби, птиці. Молочні продукти також хороші;
  • • підвищення вмісту білка і калорій в їжі, додавання знежиреного сухого молока в соуси, підливи, запіканки, тісто і десерти. Можна додати 1/4 склянки знежиреного сухого молока в блюдо. Для збільшення вмісту білка і калорій в молоці можна додати в звичайне молоко знежирене сухе молоко, після чого добре розмішати і злегка підігріти напій.

Хороші джерела білка молочні продукти, риба, птиця, м'ясо. Боби, квасоля, горох містять багато білка. Їх поєднання з зерновими і овочами, багатими клітковиною, сприяє зменшенню вираженості запорів. При нестачі ваги можна рекомендувати висококалорійні напої, наприклад, молочні коктейлі, соки з м'якоттю.

План надання сестринської допомоги хворому з прогресуючою кахексією повинен бути узгоджений з лікарем і там, де можливо, передбачати усунення причин, що сприяють розвитку кахексії: розладів апетиту, порушень умов прийому їжі і зниження її якості, больового синдрому, труднощів проходження їжі, недостатнього сну і ін .

У тих випадках, коли в термінальній стадії пухлинного процесу у хворих спостерігається одночасно кілька причин розвитку кахексії і є важкі метаболічні зрушення, може знадобитися зондове або парентеральне харчування.

Почнемо з розгляду зондового харчування, яке здійснюється з метою забезпечити харчування хворих, які не можуть приймати їжу звичайним шляхом через порушення акту жування і ковтання або прохідності верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, несвідомого стану або різко вираженою слабкості.

Загальна характеристика зондового харчування:

  • • раціони складають з рідких і напіврідких (консистенції вершків) продуктів і страв, що проходять через зонд безпосередньо в шлунок або тонку кишку. Щільні продукти і страви розтирають і розводять рідиною з урахуванням характеру суміші (кип'яченою водою, чаєм, бульйоном, овочевими відварами, молоком, фруктовим або овочевим соком). Окремі продукти після роздрібнення через м'ясорубку протирають через сито або проводять через протирочную машину, а потім пропускають через сито з дрібними осередками, щоб виключити потрапляння важко подрібнюють частин (прожилок м'яса, волокон клітковини і ін.). Температура приготовленої їжі при введенні через зонд повинна бути 38-40 ° С, при більш низькій температурі їжа стає в'язкою, що ускладнює її проходження через зонд;
  • • при відсутності протипоказань використовують дієти, фізіологічно повноцінні за хімічним складом і енергетичної цінності з різноманітним набором продуктів. У більшості випадків зондовая ( «3») дієта будується на кшталт дієти № 2 (№ 2 «3») або за типом дієти № 1 (№ 1 «3») при супутніх захворюваннях органів травлення (виразкова хвороба, виражений гастрит і ін. ). При інших супутніх або основних захворюваннях (цукровий діабет, недостатність кровообігу, хвороби печінки, нирок та ін.) Використовують відповідні даному захворюванню дієти з урахуванням зазначених вище принципів зондовой дієти.
  • • Хімічний склад та енергетична цінність зондових дієт № 2 «3» і № 1 «3»: білки - 100-110 г (65% - тваринного походження), жири-100-110 г (25-30% - рослинного походження), вуглеводи - 400-450 г, натрію хлорид - 10-12 г (№ 1 «3») або 15 г (№ 2 «3»), вільна рідина - до 2,5 л, маса щільної частини на 1 прийом - не більше 250-300 г. Енергетична цінність (калорійність) дієти - 2900-3100 ккал / добу. Режим харчування - 5-6 разів на день.

При зондовом харчуванні раціон може включати сухе, згущене молоко і вершки, сухе знежирене молоко, натуральні овочеві консерви без добавок, концентрати третіх страв (киселі, креми і т. Д.). Найбільш доцільно використовувати продукти дитячого та дієтичного харчування зі збалансованим і стандартним хімічним складом, що полегшує складання необхідних раціонів. Ці продукти виготовлені у вигляді пюре, або гомогенізований, або знаходяться в порошкоподібному вигляді, зручні для розведення рідинами: енпіти, консерви з м'яса, риби, овочів, плодів, сухі молочні і ацидофільні суміші «Малютка» і «Малюк», сухі молочно-круп'яні суміші, молочні киселі та ін.

Існує кілька способів здійснення зондового харчування : з використанням назогастрального зонда (за допомогою воронки, системи для краплинного годування, шприца Жане); через гастростому (за допомогою воронки і шприца Жане).

1. Годування пацієнта через назогастральний зонд (рис. 22).

Годування пацієнта через назогастральний зонд

Мал. 22. Годування пацієнта через назогастральний зонд:

1 - канал для роздування фіксуючого балона; 2 - канал для аспірації желудочнодуоденального вмісту; 3 - канал для введення поживних сумішей; 4 - повітряний балон для закріплення зонда в кардіальному відділі шлунка

Оснащення: шприц Жане, зажим, лоток, рушник, серветки, чисті рукавички, фонендоскоп, воронка, поживна суміш (38-40 ° С), вода кип'ячена (100 мл).

Підготовка до процедури:

  • • ввести назогастральний зонд;
  • • розповісти пацієнту про те, чим його будуть годувати (після узгодження з лікарем);
  • • попередити пацієнта за 15 хв про те, що має бути прийом їжі;
  • • провітрити приміщення;
  • • допомогти пацієнтові зайняти високе положення Фаулера - полусі- дячее положення (з піднятим узголів'ям, ноги кілька опущені; це положення використовують після абдомінальних операцій, зокрема, в зв'язку з кишковою непрохідністю); кут нахилу може бути різним;
  • • вимити руки;
  • • перевірити правильність положення зонда:
    • - над лотком накласти затискач на дистальний кінець зонда;
    • - зняти заглушку з зонда;
    • - набрати в шприц 30-40 мл повітря;
    • - приєднати шприц до дистальному кінця зонда;
    • - зняти затискач;
    • - надіти фонендоскоп, його головку помістити над областю шлунка;
    • - ввести через зонд повітря зі шприца і вислухати звуки, що з'являються в шлунку (якщо звуків немає, потрібно підтягнути, змістити зонд);
    • - накласти затискач на дистальний кінець зонда;
    • - від'єднати шприц;
  • • приєднати до зонду воронку.

Виконання процедури:

  • • налити в воронку, що знаходиться на рівні шлунка пацієнта, поживну суміш;
  • • повільно підняти воронку вище рівня шлунка пацієнта на 1 м, тримаючи її прямо;
  • • як тільки поживна суміш дійде до гирла воронки, опустити лійку до рівня шлунка пацієнта і перетиснути зонд затиском;
  • • повторити процедуру, використовуючи всі приготоване кількість поживної суміші;
  • • налити в воронку 5-100 мл кип'яченої теплої води для промивання зонда.

Завершення процедури:

  • • від'єднати воронку від зонда і закрити заглушкою його дистальний кінець;
  • • прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечної шпилькою;
  • • допомогти пацієнтові зайняти зручне положення;
  • • вимити руки.
  • 2. а) Заповнення системи для краплинного годування через назогаст- ральний зонд.

Оснащення: система для краплинного вливання, флакон з поживною сумішшю, 70% спирт, ватні кульки, штатив, затиск.

Підготовка до процедури:

  • • підігріти поживну суміш на водяній бані до 38-40 ° С;
  • • вимити руки;
  • • обробити пробку флакона з поживною сумішшю кулькою, змоченим спиртом.

Виконання процедури:

  • • закріпити флакон на штативі;
  • • зібрати систему:
    • - ввести у флакон через пробку повітропровід (якщо система має окремий повітропровід) і закріпити його на штативі так, щоб вільний кінець воздуховода знаходився вище голки;
    • - поставити гвинтовий затиск, що знаходиться нижче крапельниці, в положення, при якому виникає перешкода для струму рідини;
    • - ввести у флакон через пробку голку разом з системою;
  • • заповнити систему:
  • - перевести резервуар крапельниці в горизонтальне положення (якщо пристрій системи дозволяє це зробити), відкрити гвинтовий затиск;
  • - витіснити повітря з системи: поживна суміш повинна заповнити трубку нижче резервуара крапельниці;
  • - закрити гвинтовий затиск на системі.

Завершення процедури:

  • • закріпити вільний кінець системи на штативі;
  • • обернути рушником флакон з поживною сумішшю.
  • б) Годування пацієнта через назогастральний зонд крапельно. Оснащення: 2 затиску, лоток, чисті рукавички, система для краплинного годування, штатив, фонендоскоп, поживна суміш (38-40 ° С), вода кип'ячена тепла (100 мл).

Підготовка до годування:

  • • перевірити правильність положення зонда за допомогою шприца Жане і фонендоскопа або ввести назогастральний зонд, якщо він не був введений заздалегідь;
  • • попередити пацієнта про майбутній годуванні;
  • • підготувати систему для краплинного годування;
  • • провітрити приміщення;
  • • накласти затискач на дистальний кінець зонда (якщо він не був введений заздалегідь) і відкрити зонд;
  • • над лотком з'єднати зонд з системою для годування і зняти затиски;
  • • допомогти пацієнтові зайняти положення Фаулера.

Здійснення годування:

  • • відрегулювати швидкість надходження живильної суміші за допомогою гвинтового затиску;
  • • ввести приготоване кількість поживної суміші. Завершення годування:
  • • накласти затискачі на дистальний кінець зонда і на систему. Від'єднати систему;
  • • приєднати до зонду шприц Жане з теплою кип'яченою водою. Зняти затиск і промити зонд під тиском;
  • • від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда;
  • • прикріпити зонд до одягу безпечної шпилькою;
  • • допомогти пацієнтові зайняти зручне положення;
  • • вимити руки;
  • • зробити запис про проведення годування.
  • 3. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.

Оснащення: шприц Жане ємністю 300 мл, шприц ємністю 50 мл, зажим, лоток, фонендоскоп, поживна суміш (38-40 ° С), вода кип'ячена тепла (100 мл).

Підготовка до годування:

  • • ввести назогастральний зонд (якщо він не введений заздалегідь);
  • • повідомити пацієнтові, ніж його годуватимуть;
  • • перевести пацієнта в положення Фаулера;
  • • провітрити приміщення;
  • • підігріти поживну суміш на водяній бані до 38-40 ° С;
  • • вимити руки;
  • • набрати в шприц Жане поживну суміш (300 мл);
  • • з'єднати шприц з зондом, піднявши його на 50 см вище тулуба пацієнта так, щоб рукоятка поршня була спрямована вгору.

Здійснення годування:

  • • зняти затискач з дистального кінця зонда і забезпечити поступовий струм живильної суміші. При скруті проходження суміші використовувати поршень шприца, зміщуючи його вниз;
  • • ввести поживну суміш протягом 10 хв.

Завершення годування:

  • • після спорожнення шприца перетиснути зонд затиском;
  • • над лотком від'єднати шприц від зонда;
  • • приєднати до зонду шприц Жане ємністю 50 мл з кип'яченою теплою водою;
  • • зняти затискач і промити зонд під тиском;
  • • від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда;
  • • прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечної шпилькою;
  • • допомогти пацієнтові зайняти зручне положення;
  • • вимити руки;
  • • зробити запис про проведення годування.
  • 4. Годування через гастростому (рис. 23).

Оснащення: воронка (шприц Жане), ємність з їжею, вода кип'ячена тепла (100 мл).

Підготовка до годування:

  • • протерти приліжковий столик;
  • • повідомити пацієнтові, ніж його годуватимуть;
  • • провітрити приміщення;
  • • вимити руки (краще, якщо пацієнт буде бачити це);
  • • поставити на приліжковий столик приготовлену їжу;
  • • допомогти пацієнтові зайняти положення Фаулера.

Здійснення годування:

  • • відкріпити зонд від одягу. Зняти затиск (заглушку) із зонда. Приєднати воронку до зонду;
  • • налити в воронку приготовлену їжу малими порціями.

Закінчення годування:

  • • промити зонд теплою кип'яченою водою через шприц Жане (250 мл);
  • • переконатися в тому, що пацієнт відчуває себе комфортно;
  • • вимити руки.

При годуванні через стому їжу вводять спочатку малими порціями (50 мл) 6 разів на добу, поступово обсяг введеної їжі збільшують до 250-500 мл, а число годувань скорочують до 4 разів.

Парентеральне харчування часто є єдиною можливістю поліпшити статус харчування у хворих з важкою блювотою, нудотою і анорексією.

Годування через гастростому

Мал. 23. Годування через гастростому: а - за допомогою трехканального зонда:

1 - канал для аспірації шлункового вмісту з заглушкою; 2 - канал для введення живильної суміші з заглушкою; 3 - канал для роздування фіксуючого повітряного балону з пробкою; 4 - фіксатор зонда до передньої черевної стінки; 5 - передня черевна стінка; 6 - фіксатор зонда до стінки шлунка; 7 - повітряний балон-фіксатор в просвіті шлунка; 8 - иглодержатель

Завдання парентерального харчування - компенсація дефіциту енергетичного і вітамінного балансу, пластичних і мінеральних речовин. Харчування виснажених хворих потребує особливої уваги, оскільки багато фізіологічні функції у таких пацієнтів знижені. Наприклад, знижена функція дихання. Тому симптоми порушення дихання можуть швидко з'явитися при введенні великої кількості

Продовження рис. 23 б - через гастростому по Вітцель:

1 - гумова трубка, вшита в передню стінку шлунка; 2 - зшита над трубкою стінка шлунка, яка утворює канал, вистелений серозної оболонкою; 3 - кінець гумової трубки, введеної в порожнину шлунка; 4 - воронка для введення живильної

суміші; 5 - стравохід

енергетичних корисних копалин у вигляді глюкози. Наслідком цього є вироблення вуглекислого газу в великій кількості, що призводить до стимуляції вже зниженою функції дихання і подальшого поглиблення задишки.

У хворих з кахексією відзначаються дистрофічні зміни міокарда. Надмірне введення енергетичних матеріалів і поживних речовин, підвищуючи швидкість метаболізму, може збільшувати навантаження на серцево-судинну систему, провокувати розвиток серцевої недостатності.

Препарати, призначені для парентерального харчування, містять незамінні і замінні амінокислоти, продукти розщеплення білка (короткі поліпептиди), жирові емульсії. В даний час є велика кількість стандартних розчинів для вливань, що містять всі поживні речовини, вітаміни і мікроелементи:

  • • препарати, що містять продукти гідролізу білків - гидролизин, білковий гідролізат казеїну, фібріносол і ін .;
  • • штучні суміші амінокислот: альвезин новий, левамін, поліамін і ін .;
  • • жирові емульсії: ліпофундін, інтраліпід і ін .;
  • • 10% розчин глюкози.

Як засоби коригування балансу білка у онкологічних хворих використовуються гідролізати білка: розчин гидролизина, амі- нопептід, амінокровін, фібріносол і гідролізат казеїну. Звичайний шлях введення - внутрішньовенний, зі швидкістю введення 10-20 крапель в хвилину з подальшим збільшенням швидкості введення до 40-60 крапель в хвилину, до 500-1000 мл / добу. Хороший ефект дають препарати, виготовлені з збалансованих амінокислот (ізоамін і поліамін).

Жирові емульсії - інтраліпід, інфонутрол, ліпофундін, липо- маіз - випускаються у вигляді 10-20% розчинів. Енергетична характеристика Інтраліпіду у вигляді 10% розчину - 1100 кал / л, у вигляді 20% розчині - 2000 кал / л. Введення жирових емульсій здійснюється внутрішньовенно зі швидкістю 20 крапель за хвилину в перші 10-20 хв, потім швидкість введення поступово (протягом 30 хв) збільшується до 30- 60 крапель в хвилину. Введення 500 мл препарату триває приблизно 3-5 ч.

Обов'язковим компонентом парентерального харчування є 10% розчин глюкози. Необхідно пам'ятати про те, що його, як і інші розчини (ізотонічний розчин хлориду натрію і ін.), Не можна змішувати з Інтраліпід і подібними препаратами через можливість укрупнення емульгованих частинок ліпідів і виникнення ризику виникнення жирової емболії.

Всі компоненти (амінокислоти, жирові емульсії, глюкозу), складові суміш для парентерального харчування, вводять окремо, не змішуючи їх.

Парентеральне харчування хворих з поширеними формами злоякісних пухлин може поєднуватися з введенням дезінтоксі- Каціон розчинів (гемодез, полідез). При наявності ознак зневоднення і гіповолемії внутрішньовенне крапельне введення ізотонічного розчину хлориду натрію або розчину Рінгера-Локка сприяє поліпшенню самопочуття і загального стану.

Кількість енергії, необхідне онкологічним хворим з кахексією, приблизно на 20-30% менше, ніж хворим без кахексії. Встановлено, що пацієнтам з порушеним харчуванням для створення позитивного балансу азоту потрібна менша кількість амінокислот і енергетичних матеріалів, ніж особам зі звичайним статусом харчування. Тому немає підстав для введення надмірної кількості амінокислот і енергетичних матеріалів виснаженим онкологічним хворим.

Відповідно до сучасних уявлень, розрізняють звичайний, оптимальний, надлишковий і недостатній статуси харчування.

Звичайний статус харчування характерний для людей, що харчуються за адекватними нормам, які не мають порушень самопочуття, структур і функцій організму, що володіють адаптаційними резервами, достатніми для звичайних умов існування.

Оптимальний статус харчування формується при харчуванні за спеціальними нормами, що забезпечує високу ступінь стійкості адаптаційних механізмів, достатню для екстремальних ситуацій.

Надмірна статус харчування (наприклад, ожиріння) характеризується порушенням структур і функцій організму, зниженням резистентності і зменшенням адаптаційних резервів в результаті надлишкового надходження поживних речовин.

Недостатній статус харчування виникає при кількісної та якісної недостатності харчування, в результаті чого погіршуються структури і функції організму, знижується резистентність і виснажуються резерви адаптації.

Для розрахунку обсягів вводяться розчинів білкових гідролізатів необхідно виходити з таких показників: добова потреба в азоті хворого з помірним виснаженням становить 180 240 мг / кг / добу, вміст загального азоту в препаратах коливається від 0,6 до 1%.

При швидкому введенні білкових препаратів у хворого можуть з'явитися відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

Не відмічено будь-якого впливу парентерального харчування як такого на пухлину і тривалість життя хворого. Але очевидно позитивний вплив парентерального харчування на життєвий тонус, настрій пацієнта і якість його життя. Рішення, яке стосується використання парентерального харчування в термінальній стадії онкологічного захворювання, повинно прийматися строго індивідуально.

 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >