ЛІКАРСЬКА МОРАЛЬ ПІСЛЯ ГІППОКРАТА

У середньовічній медицині розвиток професійної етики і деонтології виявилося підлеглим релігійної ідеології і моралі. Для середньовічної культури і особливо вченості характерні відданість традиціям і схиляння перед авторитетами священних книг і канонізованих авторів. Традиції, а не досвід, затверджувалися джерелом всякого знання, породжуючи схоластичне мислення з властивим йому догматизмом. Розвиток медицини набуло суперечливий, неоднозначний характер. Це ж треба сказати і про розвиток, кажучи сучасною мовою, біомедичної етики. З одного боку, Церква придушувала новаторство вчених і лікарів, забороняла дослідження з анатомії і фізіології людини; палила на вогнищах народних цілителів, звинувачуючи їх в чаклунстві; оголошувала душевнохворих одержимими бісами. З іншого боку, християнська ідеологія містила гуманістичну тенденцію, спрямовану на любов до ближнього, допомога бідним, хворим, калікам, людям похилого віку.

Нагадаємо, що в дохристиянської культури - античної і німецько кельтської - панував культ сили, здоров'я, краси, молодості, а бідність і хвороба сприймалися як недосконалість людини, його неповноцінність. В епоху Середньовіччя ситуація докорінно змінюється: заохочується допомогу нужденним, перш за все інвалідам. Відвідувати хворих і вмираючих стало обов'язком священиків. Для турботи про бідних і хворих був створений інститут дьяконата. Перші госпіталі на латинському Заході з'явилися при єпископських кафедральних соборах на рубежі V-VI ст. Два століття тому їх стали влаштовувати при монастирях і лише в Високе Середньовіччя - в містах. Спеціальної установки лікувати хворих у християнській Церкві спочатку не було, але життя змусило госпітальний персонал купувати медичні навички. Лікарем призначали когось із ченців, які знали правила догляду за хворими і які проявляють інтерес до медичних знань. Природно, що в лікуванні хворих використовували як медичні, так і церковні методи (молитви, лікування реліквіями, по свячену воду). Лише в кінці пізнього Середньовіччя госпіталі стали переходити на світський спосіб діяльності, здійснюваної професійними лікарями, лікарями і цирульниками.

Інший найважливіший біоетичні мотив, що затвердився в Середньовіччі, базувався на християнської заповіді «не убий». Вона поширювалася і на що знаходиться в утробі матері плід, і на вбивство, і на самогубство. До слова, останнім, на думку італійського філософа і теолога Томи Аквінського (1225-1274), є найтяжчим гріхом, що здійснюються християнином, оскільки самовбивця не зможе навіть покаятися за цей проступок і замолити свій гріх. Християнська Церква відмовлялася відспівувати і ховати самогубців. Східні релігії (буддизм, іслам) також поширили в Середні століття принцип «не убий» на людський плід і самогубство. Говорячи сучасною медичною мовою, штучний аборт і евтаназія були суворо заборонені як з точки зору пануючої моралі, так і законом.

У Західній Європі в період Середньовіччя розробкою питань лікарської етики займалися представники Салернской медичної школи , іменованої «Гіпократовою громадою». Школа утворилася в IX ст. на півдні Італії і протягом декількох століть була центром медичної освіти в Європі. На відміну від інших медичних шкіл, Салернская школа відмовилася від астрологічних марновірств, схоластичної вченості, прагнула спиратися на досвідчені знання і носила світський характер; фінансувалася з казни міста і плати за навчання. За особливі заслуги імператор Фрідріх II дозволив професорам школи розкривати для демонстрації один труп в п'ять років, а пізніше було дозволено розтин трупів в судово-медичних цілях. На викладачів і учнів школи не поширювався целібат, введений в ті часи по відношенню до всіх дипломованих лікарів, студентів і професорів, скасований лише в 1452 р Салерно вчилися і навіть викладали жінки, що в ту епоху сприймалося як велика вольниця.

Знаменитий Салернский кодекс здоров'я перевидавався понад 300 разів і відбивав кращі традиції античної медицини, в тому числі і деонтоло- ня вимоги до лікаря: бути чесним і доброзичливим по відношенню до хворого, а також дотримуватися скромного і гідної поведінки в повсякденному житті. Але щодо гонорару за лікування давалися інші рекомендації, ніж в школі самого Гіппократа: поки хвороба ще в силі, необхідно подбати про отримання гонорару - в іншому випадку одужав пацієнт може не заплатити. Більшості лікарів середньовічної Європи не було властиво безкорисливість.

Інша істотна відмінність від Античності - законодавче оформлення відповідальності за результати лікування і збереження лікарської таємниці. Покарання за невдале лікування залежали від статусу пацієнта і ступеня завданих йому збитків: лікар міг втратити гонорар, бути оштрафованим або позбутися майна і навіть голови. Професія лікаря, лікаря в ті часи не була престижною, а хірургів взагалі по статусу прирівнювали до цирульникам. Звичаї, що панували в лікарському стані, також залишали бажати кращого: жадібність, заздрісність, нелюбов до колег і лихослів'я на їхню адресу - все це було надзвичайно поширене. Природно, що кращі представники професії, які пам'ятали і шанували етику Гіппократа, болісно сприймали падіння моралі і розробляли лікарські кодекси і обіцянки для випускників медичних факультетів, щоб хоч якось підняти моральний рівень лікарів.

Регіоном розквіту культури в Середні століття з'явився Арабський халіфат, особливо в період IX-X ст. Це був чудовий час для розвитку медицини, незважаючи на певні ідеологічні обмеження (заборона на анатомічні дослідження, а також вивчення природи психічних захворювань, можливість для правовірного мусульманина бачити оголене жіноче тіло). Великі лікарі і вчені цього періоду Абу Бакр Рази (865-925), Ібн-Аббас (619-686), Ібн-Рушд (1126-1198) не тільки розвивали наукові знання, а й підтримували високий рівень професійної етики в кращих традиціях Гіппократа і Галена, яких вважали своїми вчителями. Вони закликали колег боротися за життя і здоров'я хворого, незважаючи на астрологічні прогнози; вибирати найбільш щадні для його організму засоби лікування; бути терплячим і ласкавим з пацієнтами, нести кожному промінь надії, суворо дотримуватися лікарську таємницю.

Відзначимо також два високоморальних вчинку арабських лікарів тієї епохи, які увійшли в аннали історії медицини. Абу Бакр Рази, відомий своїми науковими енциклопедичними роботами, написав спеціально для бідного населення популярний медичний працю «Для тих, у кого немає лікаря». Інший відомий лікар, Хунейн Ібн-Ісхак (809-873) проявив професійну мужність, відмовившись приготувати смертельну отруту за наказом халіфа; він заявив, що це суперечить боргу лікаря. Що потрапив в немилість лікар закінчив життя у в'язниці, де, за іронією долі, ймовірно, був отруєний.

Однак найчудовіша сторінка в історію медицини арабського Сходу (і світової медицини того часу) була вписана великим лікарем, вченим і філософом Ібн-Сіною (Авіценна) (980-1037). У цієї геніальної особистості дивно гармонійно поєднувалися талант вченого дослідника, майстерність лікаря і мудрість мислителя. І вся ця гармонія була пронизана стрижневою ідеєю людинолюбства. Слова Гіппократа про лікаря-мудреця, подібному Богу, слід в першу чергу віднести до Авиценне. Великий лікар ратував за гуманне ставлення до кожного хворого, особливо до важкохворих та непрацездатним, турботу про яких має взяти на себе суспільство. Власної клінічною практикою він показував зразки індивідуального творчого підходу, мужньої і самовідданої боротьби за життя і здоров'я пацієнта і в той же час - чуйного і жалісливого ставлення до нього. Подання Авіценни про ідеал лікаря перш за все відноситься до нього самого: «Лікар повинен володіти оком сокола, руками дівчини, мудрістю змії і серцем лева».

Авіценна ретельно досліджував проблему страху як хвороботворного фактора і прийшов до важливого деонтологічних висновку: страх можна подолати вмілим індивідуальним підходом лікаря до пацієнта і його проблем. Інша найважливіша деонтологическая ідея великого лікаря полягала в необхідності спрямувати зусилля лікаря і пацієнта на попередження хвороби - тобто вже в ті далекі роки Авіценна розробляв профілактичний підхід в медицині. Також випереджаючи час, він розглядав взаємини лікаря і хворого в аспекті їх взаєморозуміння і співпраці. Пізніше цю ідею ефектно оформить Абу-ль-Фарадж (1226-1286) у вигляді звернення лікаря до хворого: «Нас троє - ти, хвороба і я; якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє, я залишуся один - ви мене переможете; якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна - ми її здолаємо ».

перспективна ідея

Підхід Авіценни, спрямований на взаєморозуміння і терапевтичне співробітництво лікаря і пацієнта, став сьогодні найважливішим атрибутом лікування.

Справжньою прикрасою професійної моралі лікаря, справжнім мистецьким шедевром стала «Молитва лікаря», створена єврейським філософом і лікарем Маймонідом (1135-1204). Звернення Маймоніда- лікаря до Бога наповнене глибоким професійно-етичним змістом: «надихнути мене любов'ю до мистецтва і до твоїх створінь. Не допусти, щоб жага до наживи, гонитва за славою і почестями приєднались до мого покликання <...> Зміцни силу серця мого, щоб воно завжди було однаково готове служити бідному і багатому, друга і ворога, доброму й <...> внуши моїм хворим довіру до мене і мого мистецтва. Віджени від одра їх всіх шарлатанів і полчища подають поради родичів і викрити недбалих доглядальниць <...> Даруй мені, о Боже, лагідність і терпіння з примхливими і примхливими хворими; даруй мені помірність у всьому - але тільки не в знанні; в ньому ж дай мені бути ненаситним, і щоб далеко від мене думка, що я все знаю, все можу! »

На жаль, саме з часу створення цієї клятви починається захід арабської культури, посилюється вплив богослов'я, схоластичної книжності, падає рівень світської освіченості лікарів. Але в масштабах світового розвитку в XIV - XI ст. поступово дозрівають умови для нового (вже європейського) культурного підйому.

Епоха Відродження привнесла якісні зміни в життя суспільства, виключно важливі для розвитку медицини і біоетичних поглядів. Перш за все, на зміну середньовічному світоглядному тео- центризму прийшов антропоцентризм, в зв'язку з чим різко зріс інтерес до реальної людини, його тілесної організації та медичних проблем. У гуртках гуманістів досліджувалося будову людського тіла в нормі і при патології, обговорювалися питання тривалості життя, боротьби з хворобами. Хвороба вже не розглядалася благом для душі, як це було в Середні століття; в очах суспільства різко зросла цінність здоров'я і краси, і, отже, став зростати соціальний статус медицини і лікаря.

Відважні дослідники нової епохи піддавалися гонінням, як анатом Андреас Везалий (1514-1564), йшли за свої переконання на багаття, як Джордано Бруно (1548-1600), демонструючи героїчну моральність вченого, - але ці люди просували наукове пізнання вперед. Медицина, отримавши нові імпульси для розвитку, перш за все завдяки можливості проводити анатомічні дослідження, стала шукати нові методи лікування, як закликав французький лікар-гуманіст Жан Франсуа Фернель (1497-1558), натхненний новими географічними відкриттями. Паралельно цьому процесу йшла критика діяльності вра чий-схоластів. За влучним зауваженням великого поета тієї епохи Франческо Петрарки (1304-1374), подібне лікування «здорових ввергає в хвороба, а хворих - в смерть». Не випадково сьогодні Петрарку називають основоположником доказової медицини за його прозорливе припущення, що якщо взяти 100 хворих однаковою тяжкості і 50 з них віддати на лікування схоластам, а 50 не лікувати взагалі, то в другій групі результат буде краще.

перспективна ідея

Безумовно, ідея порівняння ефективності лікування, запропонована Франческо Петраркою, лежить в основі сучасної доказової медицини.

Найбільш радикальним реформатором медицини того часу став великий лікар і мислитель Парацельс (1493-1541). Вся його змістовна реформаторська діяльність була пронизана пафосом гуманізму і високої професійної моральністю. Він критикував догматизм, книжкову вченість лікарів-схоластів, боровся проти користолюбства аптекарів і пов'язаних з ними лікарів і чиновників, вказував на марність багатьох поширених тоді методів лікування і злочинність рясних кровопускань і проносних, які виснажують хворого.

У своїй позитивної діяльності він ратував за дослідне знання, яке повинно лежати в основі медицини, і, як новатор, ввів в арсенал терапії ятрохімія [1] . Саме з Парацельса почалася переорієнтування хімії на потреби медицини. Тонкий психолог, він вказав, з одного боку, на велике значення віри хворого в одужання, а з іншого боку - на негативну роль хворобливої уяви недовірливого пацієнта. Його внесок в медичну етику був настільки вагою, що сьогодні спеціально виділяють «модель Парацельса» як форму лікування, в якій провідне місце займає принцип «роби благо», і всі сили лікаря повинні бути спрямовані на це. Створивши образ доброчесного лікаря (і талановито втіливши його в життя), Парацельс строго позначив категоричні протипоказання до заняття медичною професією: «Лікар не сміє бути ні мучителем, ні катом, ні слугою ката».

З приходом до Європи епохи Нового часу продовжився перехід медицини на наукову основу, що було пов'язано з успіхами природознавства. Статус лікарської професії продовжував зміцнюватися і зростати. Родоначальник англійської науки Нового часу Френсіс Бекон (1561 - 1626) порівняв лікаря і його діяльність з другим сонцем і, щоб це сонце світило яскравіше, закликав медиків до науковими спостереженнями, експериментів, нових відкриттів, які допоможуть виявити причини хвороб і знайти ефективні засоби лікування. Вчений, якого справедливо називали філософом медицини, розширив розуміння її завдань, які полягають не тільки в лікуванні хвороб, але і в зміцненні здоров'я і продовження життя людини. Сьогодні цей підхід сприймається як само собою зрозумілий, але тоді був принципово новим. Точно так же інноваційно і гуманно прозвучала ідея Ф. Бекона про необхідність лікарського догляду за вмираючим хворим. Нагадаємо, що з часів Античності панувала думка, висловлена лікарем Цельсом (25-50), що медицина не простягає руку вмираючого. Сьогодні, коли в розвинених країнах значна частина хворих завершує життя в медичних установах, стає очевидною прозорливість мислителя. Розвиваючи ідею допомоги вмираючому хворому, Бекон вводить в медицину термін «евтаназія» - легка, благая смерть. Він вкладає в це поняття гуманний сенс про необхідність медикаментозної та психологічної допомоги вмираючому.

У міру прогресу в медицині зростає її гуманістичний потенціал: починається розроблене англійським лікарем Едвардом Дженне- ром (1749-1823) оспопрививание, використання наркозу для болючих операцій і процедур. Відзначимо, що інгаляційний наркоз закисом азоту запропонував англійський хімік Гемфрі Деві (1778-1829), попередньо випробувавши його на собі. До речі, учитель Дженнера, англійський хірург і анатом Джон Гунтер (1728-1793), також провів експеримент на собі. Подібні вчинки вчених стали традицією, що піднімає моральний статус медицини.

Кінець XVIII в. увійшов в історію біоетики як гуманістичний прорив в організації психіатричної допомоги. Завдяки ініціативі головного лікаря притулку для людей похилого віку та душевнохворих, французького психіатра Філіпа Пінеля (1745-1826), щодо хворих були скасовані прийняті в ті часи методи насильства (кайдани, побої, вплив голодом і холодом) і введені лікувальні процедури, трудотерапія. Так починалася епоха гуманізації ставлення до психічно хворим.

Усередині самої медицини нарешті нівелюється історична несправедливість професійної дискримінації: статус повноцінних лікарських спеціальностей набувають акушери та хірурги. Горде вигук мудрого Парацельса, що він є доктором обох медичні (терапії і хірургії), стає правильно зрозумілим і загальновизнаним. Не менш важливою подією представляється розвиток соціальної медицини , що вивчає питання захворюваності, здоров'я, тривалості життя в різних регіонах і соціальних групах, що було надзвичайно важливо для аргументованого затвердження головних гуманістічсскіх цінностей (здоров'я і життя людей) в суспільстві і його мобілізації на боротьбу за ці цінності .

Надалі в руслі соціальної медицини особливу роль зіграють соціал-гігієністи, які поставили своїм завданням оздоровлення праці та побуту населення. Зокрема, соціал-гігієністи Англії домоглися прийняття парламентського акта (1842), що нормують тривалість трудового дня робітників і забороняє нічну роботу підлітків і дітей, а також встановлює державний контроль над процесом праці. З ініціативи англійських санітарних лікарів виникають суспільства оздоровлення міст і поліпшення житлових умов робітничого класу. В цей же період створюються роботи соціалістів-утопістів Сен-Сімона, Роберта Оуена, Шарля Фур'є, які мріяли про соціальному ладі, що відрізняється «гігієнічної мудрістю», гармонійним розвитком громадян, високим авторитетом і правами медицини в справі підтримки здоров'я всього населення.

перспективна ідея

Продовжуючи традиції соціал-гігієністів Англії і мрії соціалістів-утопістів, розвинені країни Європи через півтора століття висунутий великий але своєму наміру гасло «Рівне здоров'я всім європейцям до 2000 року».

Процеси підвищення ролі медицини в суспільстві, поглиблення і диференціації медичних знань привели до істотних змін в медичному співтоваристві. Виникають професійні громадські організації, видаються спеціальні журнали (в Англії з 1823 року виходить щотижневий загальномедичний журнал «Ланцет» (The Lancet)). У 1852 р відбулося перше міжнародне зібрання лікарів - з'їзд гігієністів. З 1867 р стали проводитися регулярні міжнародні конгреси лікарів. У порядку денного національних і міжнародних зібрань вносилися питання етичного характеру, велися дискусії і вироблялися рекомендації. Так, на Міжнародному медичному з'їзді в Лондоні (1881) розгорнулася бурхлива дискусія навколо доповіді Р. Вірхова про застосування вівісекції в медицині: захисники тварин вимагали заборонити досліди, вчені відстоювали право на експеримент в ім'я знань, необхідних для розвитку науки. Англійська соціал-гігієніст Джон Саймон (1816-1904) звернув увагу публіки на лиха і страждання людей, страхітливе становище трудящих мас і закликав подумати в першу чергу про них.

Для підтримки належного рівня професійної етики лікарські об'єднання розробляли та затверджували присяги, клятви, обіцянки для вступників в професію колег. Всі вони базувалися в основному на клятві Гіппократа. За аналогією з лікарської клятвою на початку XX ст. була створена сестринська клятва Флоренс Найтінгейл, названа так на честь засновниці першої школи сестринської справи в Англії (1861).

Особливо слід відзначити роль в розвитку європейської, а також американської професійної медичної етики англійського лікаря і громадського діяча Томаса Персиваля (1740-1804) і його роботи «Медична етика, або Звід встановлених правил стосовно професійної поведінки лікарів і хірургів» (1803). В цілому автор спирається на ідеї Гіппократа, які викладає сучасною мовою. Лікар у Т. Персиваля - це філантроп, що несе пацієнтам благо і завойовує їх вдячність гуманним ставленням і відповідною діяльністю. Він повинен вести себе з пацієнтами делікатно (а з жінками - скрупульозно делікатно), врівноважено, поблажливо, але авторитетно. Принципово новими слід назвати два положення: 1) розширення етики лікарської до етики медичної за рахунок поширення моральних норм поведінки на всіх професіоналів, які працюють в медицині; 2) позначення нового етико-деонтологічних відносини «лікар - суспільство». Персіваль був одним з перших, хто визнав зобов'язання лікаря по відношенню не тільки до пацієнтів, але і до суспільства. Особливе місце в етиці Т. Персиваля займають питання взаємин між лікарями як колегами і конкурентами, що було особливо злободенно в умовах конкуренції, що загострилася па ринку медичних послуг. Тут було б доречно згадати слова відомого європейського лікаря і вченого XIX ст. Вільгельма Буша: «Колега - це та людина, яку ти терпіти не можеш».

Томас Персіваль закликає колег до чесних джентльменським відносинам. Він проводить думку, що всі медики є хранителями честі один одного. Не слід розповідати про події в лікарні, якщо его може завдати колегам шкоду. Не потрібно без прохання втручатися в лікування хворого, що перебуває під опікою іншого лікаря. І, звичайно ж, лікар надходить вкрай егоїстично, намагаючись свідомо підірвати довіру пацієнта до іншого лікаря.

«Медична етика» Т. Персиваля була взята за основу етичних кодексів національних медичних асоціацій Англії, США та інших країн. Відмінною рисою подібних кодексів була детальне опрацювання питань взаємодії лікарів один з одним, а також рекламування своєї діяльності. Наприклад, в разі спільної роботи лікарів різних спеціальностей або запрошення лікаря для консультації скрупульозно розписувався етикет процедури: хто входить першим, хто повідомляє підсумковий висновок пацієнту, хто виходить останнім і, звичайно ж, як розподіляється гонорар. Особливо суворе увагу в етичних кодексах приділялася питанням конфіденційності, і це було не тільки моральним вимогою до медиків, а й у багатьох країнах підкріплювалося і законодавчо. За розголошення лікарської таємниці могли накладатися і кримінальні санкції - від штрафу і позбавлення права займатися лікарською діяльністю аж до позбавлення волі. Лікарські асоціації і об'єднання також стежили за етичною поведінкою лікарів і етикою їх взаємовідносин. З цією метою формувалися суди професійної честі, які могли карати винних осудженням, застереженням і навіть грошовим штрафом.

Таким чином, медицина (перш за все в розвинених країнах) підійшла до XX в. не тільки володіючи постійно зростаючими діагностичними та терапевтичними можливостями, а й будучи оформленої у лікарські спільноти, які регламентують діяльність професіоналів відповідно до етичних кодексів. В основі цих кодексів лежали принципи і норми, вироблені ще в школі Гіппократа. І навіть Женевська декларація (міжнародна клятва лікарів) зберігала традиційну відданість установкам великого давньогрецького лікаря і мислителя.

  • [1] Ятрохімія - раціональне напрямок алхімії XVI-XVII століть, стремівшеесяпоставіть хімію на службу медицині в приготуванні лікарських засобів.
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >