ПРИНЦИПИ І ПРАВИЛА БІОМЕДИЧНОЇ ЕТИКИ

В результаті освоєння даного розділу студент повинен:

знати

  • зміст, сенс і значення основних принципів і правил біомедичної етики;
  • історичні моделі лікування, засновані на пріоритеті того чи іншого принципу;

вміти

• використовувати морально-етичні норми, правила і принципи для аналізу міді цинских і роблю;

володіти

• принципами і правилами біомедичної етики для аргументації в рішенні професійних етичних питань.

Принципи біомедичної етики

У 1989 р американські вчені Том Бичами і Джеймс Чілдресс назвали чотири основні принципи, на яких базується основний зміст біомедичної етики: «не нашкодь» (принцип ненанесения шкоди), «роби благо» (принцип благодіяння), принцип справедливості, принцип поваги автономії пацієнта . Це твердження було прийнято більшістю фахівців з біоетики та позитивно зустрінуте клініцистами.

Принцип «не нашкодь». Розглянемо перший принцип, який пройшов усю багатовікову історію лікування з часів Гіппократа, який закликав колег: «Перш за все не шкодити, а потім вже лікувати». Йшли роки, змінювалися епохи, але цей принцип не втрачав актуальності. У Новітній час в медицині набув поширення сумний афоризм: «Є пацієнти, яким неможливо допомогти, але немає пацієнтів, яким неможливо зашкодити». За даними ВООЗ, щорічно в світі близько 40 млн пацієнтів стають жертвами неправильного лікування і догляду. Тільки в США в результаті лікарських помилок щорічно гине близько 100 тис. Чол. Цифри, звичайно, вражають, але потрібно розуміти, що, якби медицини не було взагалі, вони були б в десятки і сотні разів більше.

Прийнято виділяти чотири види шкоди, які медики можуть завдати пацієнтові.

1. Шкода від бездіяльності медиків - засуджується морально і в ряді випадків, залежно від наслідків, карається юридично (ст. 124

і 125 КК РФ - ненадання допомоги і залишення в небезпеці). Медичні працівники повинні бути готові виконати свій професійний обов'язок і надати посильну медичну допомогу нужденному в ній людині, навіть перебуваючи за межами клініки в неробочий час. Бездіяльність медика в таких ситуаціях аморально і навіть злочинно.

Найсумніше, коли подібне відбувається безпосередньо в клініці. Наприклад, пацієнт надходить в клініку на госпіталізацію: стан важкий, людина без свідомості. У цей час відбувається перезміна медичного персоналу - хворого взяли і «забули про нього», а коли згадали, виявилося вже пізно. Але буває, коли бездіяльність лікаря є результатом його непрофесіоналізму.

Приклад з практики

Під час примірки мостоподібного протеза на ортопедичному прийомі пацієнт закашлявся і «проковтнув» його. Замість дій - проведення рентгенологічного дослідження - лікар відпустив пацієнта додому і призначив новий термін явки. Виявилося, що протез провалився в трахею, застряг на рівні біфуркації бронхів і викликав гостре бронхолегеневої запалення, від якого пацієнт згодом помер 1 .

Відзначимо також, що відповідальність за надання першої медичної допомоги в Росії і багатьох інших країнах поширюється і на представників інших професій, які отримали необхідну підготовку (поліцейські, пожежники, військові, рятувальники). Більш того, з 2000 р відзначається Всесвітній день надання першої медичної допомоги (друга субота вересня). Це свідчить про високий моральний авторитет місії надання медичної допомоги нужденним в ній людям.

  • 2. Шкода від некваліфікованого дії у халатності і необережності - засуджується морально і в ряді випадків, залежно від наслідків, карається юридично (ст. 109, 118, 293 КК РФ). Сьогодні в Росії прийшла «мода» з Заходу - судитися з медиками при найменшій підозрі на некваліфікованість їх дій. Вона підігрівається зусиллями страхових агентів і адвокатів. Скрупульозна ретельність в роботі сьогодні не тільки професійне деонтологічних вимога, а й гарантія юридичної захищеності медичних працівників.
  • 3. Шкода від злого умислу - злочини, які засуджуються морально і карані юридично. Різноманітність цих злочинів велике: від незаконного приміщення в психіатричний стаціонар до убивства пацієнта з метою забору органів. Мотиви у медиків можуть бути найрізноманітніші, але на першому місці стоїть корисливий інтерес.

Приклад з практики

Чоловік звернувся в приватну клініку зі скаргами на висипання на шкірі. Лікар поставив діагноз - первинний сифіліс - і запропонував лікування, яке оказа- [1] [2]

лось дорогим і дуже тривалим. Пацієнт запідозрив недобре і звернувся до органів охорони здоров'я. На перевірку діагноз виявився надуманим, лікування - непотрібним, та й клініка не мала ліцензії на лікування сифілісу.

З посиленням комерціалізації і зростанням числа приватних клінік у вітчизняній медицині різко зросла кількість порушень і злочинів корисливого характеру: призначення дорогих досліджень і методів лікування без об'єктивних свідчень, постановка неіснуючих діагнозів (гіпердіагностика), проведення непотрібних операцій - все це стало нашою масштабної реальністю. Професійна совість лікаря з завжди випробовується на міцність протиріччям між комерційною вигодою і честю фахівця.

Нерідко тиск на лікаря надають люди, зацікавлені в невдалому лікуванні і смерть пацієнта.

Випадок з практики геронтолога

До лікаря-геронтологові звернувся чоловік, онук бабусі, що надійшла на лікування, і попросив бесіди віч-на-віч. У приватній розмові він дав зрозуміти лікаря, що якщо бабуся швидко піде на той світ, то подяку родичів перевершить всі його очікування і дозволить провести відпустку на шикарному курорті. Пропозицію було відкинуто. У бесіді з пацієнткою лікар з'ясував, що вона є власницею величезної квартири в центрі міста, а се онук - спадкоємець першої черги.

Глибоко аморальним і злочинним є також професійна поведінка лікаря, зміст якого наповнено особистої месгио або релігійної або національно-расовою неприязню. Нагадаємо, що лікарський обов'язок вимагає лікувати навіть солдатів противника, які потрапили в полон, і злочинців, які скоїли тяжкі злочини.

4. Шкода неминучий , об'єктивно необхідний . Ця шкода - наслідок побічних дій, викликаних діагностичними та лікувальними заходами. Це не результат помилок лікарів і медичного персоналу, а наслідки діагностичних маніпуляцій і лікувальних процедур, які стали в наш час, з одного боку, ефективними, а з іншого - агресивними. Наприклад, ми по праву пишаємося успіхами медикаментозної і променевої терапії в лікуванні онкологічних захворювань, але розуміємо, що ці методи практично завжди передбачають ускладненнями. Головне, з етичної точки зору, щоб це зрозумів пацієнт і не звинувачував лікувальний персонал. За статистикою розвинених європейських країн, 15-20% захворювань складають хвороби, викликані попереднім лікуванням (БВПЛ).

Призначення пацієнту того чи іншого агресивного методу діагностики або лікування повинно супроводжуватися деонтологическими роздумами лікаря, моральний сенс яких висловив ще великий Гіппократ: «Лікування не повинно бути гіршим хвороби». Сутність цього настанови в сучасній медицині висловлює деонтологічних правило адекватності (відповідності): діагностичний і терапевтичний ризики для пацієнта не повинні бути вище важливості очікуваного результату. Звернувшись до випадку лікування онкологічного хворого, ми розуміємо, що збереження життя пацієнта коштує тих наслідків, які неминучі при лікуванні. Успіхи сучасної медицини дозволяють оптимізувати застосування правила адекватності. Наприклад, в онкології раніше діяло правило: маленька пухлина - велика операція; велика пухлина - ніякої операції. Сьогодні це правило трансформувалося в нову, більш адекватну форму: якої величини пухлина - така і операція.

Радянський терапевт і гематолог, академік Йосип Абрамович Кассирский (1898-1971) розробив деонтологические орієнтири для лікарів з метою мінімізувати об'єктивно неминучий шкоду: 1) при виконанні діагностичних досліджень дотримуватися правила «від простого до складного», тобто спочатку застосовувати більш безпечні методи і тільки в разі їх безрезультатність переходити до більш складним; 2) в першу чергу виконувати найбільш інформативне дослідження, яке може замінити кілька інших; 3) небезпечні для здоров'я дослідження прагнути замінити менш небезпечними; 4) сильнодіючі препарати з вираженими побічними ефектами слід призначати лише при достовірному діагнозі.

Вагомий внесок в обгрунтованість співвідношення ризику і результату при використанні правила адекватності вносить розвиток доказової медицини, що дозволяє дати більш точну кількісну оцінку ступеня ризику і ймовірності успішного результату. Природно, що повідомлення хірурга про 85% ймовірності успіху проти 15% несприятливого результату операції створить у пацієнта належне позитивне уявлення про професійний рівень клініки і фахівця.

Однак часом ситуація вибору залишається вкрай складною, навіть якщо пацієнт повністю довіряє лікарю і погоджується з усіма його призначеннями. Тут, як і в багатьох інших випадках, повинно допомогти золоте правило медичної етики, перш ніж рекомендувати що-небудь пацієнтові, поставте на його місце себе або близької вам людини.

Принцип «роби благо». Цей принцип, так само, як і «не нашкодь», прийшов до нас із глибини століть і відображає головну складову діяльності лікаря.

Благо - це філософська категорія, яка охоплює всі позитивні цінності для людини. Великий лікар і мислитель епохи Відродження Парацельс стверджував, що все в лікареві має бути націлене на зцілення: моральний і духовний контакт, психологічна підтримка, а не тільки специфічна терапія. У Росії принцип «роби благо» максимально розвинув згаданий вище московський лікар Ф. П. Гааз, який сформулював цей принцип у вигляді девізу: «Поспішайте робити добро!»

У руслі класичної медицини, в умовах лікарського патерналізму абсолютним і безумовним благом вважалася життя людини, а далі - його здоров'я. Виходячи з цієї аксіології, лікар направляв свою професійну діяльність на благо цих великих цінностей пацієнта. Теоретичних складнощів у виконанні цього принципу не було.

У сучасній медицині ситуація вибору рішень ускладнилася: по-перше, постійно виникають проблемні ситуації, де важко визначити більший чи менший благо для пацієнта; по-друге, сьогодні своє благо (благополуччя) визначає сам пацієнт (або його опікун), а вони часто вибирають не найкращий, з точки зору лікаря, рішення.

Типовий приклад складного вибору

Лікар і його пацієнт, онкологічний хворий, стоять перед вибором: радикальна операція призведе до інвалідності, але значно подовжить життя; паліативна операція забезпечить два-три роки стерпним життя.

Багатьох хворих статус інваліда не влаштовує категорично, і вони вибирають другий варіант. Хоча, з точки зору класичної медицини, це явне спотворення ціннісних пріоритетів.

На жаль, в даний час пацієнт досить часто вибирає не кращий, з точки зору лікаря, варіант лікування з матеріальних міркувань: не хоче завдавати серйозної шкоди добробуту сім'ї.

Принцип справедливості. Гіппократ вимагав від лікаря бути справедливим при будь-яких обставин. Сьогодні вимога справедливості зведено в провідний принцип і поширюється на всі охорону здоров'я в цілому.

У 1994 р ВООЗ прийняла документ «Глобальна порядок денний для біоетики», де адекватний рівень охорони здоров'я розглядається як універсальне і фундаментальне право людини, а справедливість оголошена головним принципом політики охорони здоров'я. Таким чином, справедливість сьогодні - найважливіша чеснота в медицині!

Що таке справедливість? Кожна нормальна людина на рівні інтуїції і повсякденного досвіду має свої уявлення про справедливість і (особливо!) Про її порушення. Але осмислення цієї найважливішої характеристики відносин між людьми має тривалу і складну історію. Першим, хто зумів наблизитися до розуміння істоти справедливості, був великий Аристотель. Він виділив два аспекти справедливості: по-перше, справедливе - це те, що велить робити закон; по-друге, - це рівність по відношенню до іншої людини при однакових обставинах.

Справедливість - це відповідність належного, характеристика розподілу чогось між людьми: благ, нагород, відповідальності, покарань і т.п.

У медицині склалося два підходи в розумінні і реалізації справедливості.

Ринкова справедливість передбачає дію законів ринкової економіки: медичну допомогу отримає той, хто в змозі її оплатити; при цьому краща за якістю допомогу коштує дорожче.

Справедливість-рівність - всі громадяни країни, незалежно від економічного становища, мають право на певний обсяг медичної допомоги.

Багато великих лікарі в своїй діяльності прагнули поєднувати названі підходи. Так, давньоримський лікар Гален отримував великі гонорари за зцілення багатьох громадян і за рахунок цього міг лікувати незаможних безкоштовно. Російський лікар В. А. Манассеин, ставши професором, два дні на тиждень брав безкоштовно тих, хто був не в змозі оплатити лікарську допомогу.

У сучасному суспільстві діють обидві моделі справедливості: ринкова (забезпечується приватною медициною і добровільним медичним страхуванням) і рівність (гарантується державним охороною здоров'я і обов'язковим медичним страхуванням). Додатковим джерелом коштів, що допомагає бідним отримати дорогі медичні блага, є благодійність - прояв людської солідарності як елемента гуманності.

ВООЗ регулярно визначає місця серед країн але справедливості надання медичної допомоги населенню. Головний критерій - доступність медичних благ. На жаль, вітчизняна медицина в XXI ст. займає за цим показником низькі місця серед інших країн. Зрозуміти суть проблеми допоможе аналіз рівнів справедливості в організації охорони здоров'я:

  • 1) державний рівень визначається часткою ВВП, що виділяється на охорону здоров'я;
  • 2) регіональний рівень - це рівномірність розподілу медичних благ по регіонах країни;
  • 3) місцевий рівень визначається справедливістю в діяльності кожної конкретної клініки, кожного конкретного медичного працівника. Зауважимо, що найболючіше пацієнт реагує на несправедливість, яку він спостерігає сам - у своїй поліклініці, на прийомі у дільничного лікаря (порушення черзі, вибіркове ставлення до хворих і т.д.).

історичний екскурс

У книзі китайського лікаря Суня Су-Міао «Тисяча золотих ліків» (652) викладено середньовічний кодекс китайських лікарів, який особливо підкреслював обов'язковість справедливого ставлення до пацієнтів. Аристократ або проста людина, бідняк або багатій, літній або молодий, красивий або потворний, ворог або друг, уродженець цих місць або чужоземець, утворений або неосвічений - всіх слід лікувати однаково. При цьому лікар повинен ставитися до страждань пацієнта як до власних і прагнути полегшити їх, незважаючи на власні незручності, наприклад нічні виклики, погану погоду, голод, втому. Хто дотримується цих правил - великий лікар, в іншому випадку - великий негідник.

Провідні розвинені країни виділяють на охорону здоров'я значну частку ВВП (9-12% і навіть вище); кваліфікована (особливо високотехнологічна) медична допомога розподіляється досить рівномірно по регіонах країни. Росія в цьому плані істотно відстає від них.

Проблема справедливості завжди гостро стоїть при розподілі дефіцитних медичних благ. Тут керівники клінік, відділень і лікарі повинні проявити максимальну увагу до справедливості розподілу, оскільки розподіляється в даному випадку здоров'я, а часто і життя.

Наприклад, справедливість руху черги на пересадку органів (Лист очікування) в разі появи трансплантата передбачає три послідовних критерію: 1) сумісність; 2) екстрена необхідність; 3) порядок черги.

Принцип поваги автономії пацієнта. Це найважливіший, революційний принцип сучасної медицини.

важливо запам'ятати

Поважати пацієнта потрібно завжди, але його автономію - тільки в сучасній медицині!

У класичній медицині панувала думка, що хвора людина має знижену автономією (або взагалі не володіє) внаслідок хворобливого стану і некомпетентності. Лікарі (одні або разом з його родичами) вирішували всі його медичні проблеми (як лікувати, ніж лікувати, як довго, коли виписувати з клініки).

В наші дні затверджується право дієздатного пацієнта самому вирішувати основні питання своєї медичної долі. В цьому суть його автономії. Сьогодні автономія обмежується тільки:

  • 1) щодо осіб, які не можуть діяти автономно (діти, недоумкуваті, в стані наркотичного сп'яніння, без свідомості);
  • 2) перебувають на примусовому лікуванні (або карантині).

важливо запам'ятати

ВООЗ настійно закликає лікарів усіх країн не брати участь на прохання пацієнтів або їх законних представників у заходах, які шкодять здоров'ю.

Автономія пацієнта не означає, що він командує лікарем. Лікар завжди автономний в рамках професійного обов'язку! Він має право відмовитися від прохань і вимог пацієнта, які суперечать моральним засадам професії (тим більше - закону). Наприклад, пацієнт може зажадати, щоб його лікували наркотичними засобами (без будь-яких підстав) або на догоду моді побажати радикальну косметологічну операцію зі зміни зовнішності з очевидними (для лікаря) негативними наслідками. У цих випадках лікар не повинен йти на поводу пацієнта.

Проте в разі крайньої необхідності лікар має право на самостійні дії і терапевтичний ризик без згоди пацієнта, але для його блага. У подібних випадках на стороні лікаря, крім морального схвалення, ст. 39 «Крайня необхідність» і ст. 41 «Обґрунтований ризик» КК РФ.

Широке впровадження в сучасну медицину принципу поваги автономії пацієнта актуалізувало морально-етичну проблему, яка іменується як «лікар-формаліст». Сенс цієї проблеми - в усуненні лікаря від відповідальності і позитивних дій під прикриттям підпису пацієнта (або його законного представника), який відмовляється від запропонованих необхідних діагностичних або лікувальних заходів. Такий лікар не зробить ніяких зусиль, щоб переконати або, принаймні, спонукати пацієнта задуматися щодо іншого рішення на благо його ж здоров'я. Наведемо приклад зовсім іншого - неформального і високоморального - поведінки лікарів.

Приклад з практики

В одній з клінік Великобританії народилися дві дівчинки, сіамські близнюки, - Мері і Джоді. На довершення проблеми у однієї з дівчаток було вроджене захворювання нирок. Внаслідок загального кровообігу повинні були загинути обоє дітей. Єдиний варіант порятунку здорової дівчинки - операція з роз'єднання близнюків. Однак батьки, дуже релігійні люди, відмовилися від операції, покладаючись на волю Бога. Лікарі звернулися до суду, хоча могли б задовольнитися підписаним батьками відмовою від операції і формально були б праві. Вони домоглися дозволу на операцію. Одна дівчинка була врятована виключно завдяки активній моральної позиції лікарів.

  • [1] 1 Сєдова II. II, Дмитрієнко С. В. Ваш бізнес - стоматологія. М .: Медична книга;
  • [2] Новгород: Изд-во НГМД, 2001. С. 15.
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >