ДЕОНТОЛОГІЯ ПЕДІАТРА

Етичні проблеми в педіатрії перш за все пов'язані з особливостями цієї спеціалізації в лікарській професії. Специфіка роботи лікаря-педіатра відрізняється тим, що включає не тільки діагностику, лікування і профілактику дитячих захворювань, але і ряд етичних проблем, в тому числі відповідальність за, можливо, найголовніше - супровід і контроль росту і розвитку дитини, попередження і якомога більше раннє виявлення відхилень від норми. При наданні медичної допомоги дітям виникають питання і проблемні ситуації на всіх рівнях системи «лікар - батьки - хвора дитина»; вони відносяться не тільки до медицини, але мають і етичні аспекти. Без ясного розуміння етичних особливостей охорони здоров'я дитини неможливо гарантувати безпеку отримання дітьми медичної допомоги.

На думку засновника вітчизняної педіатрії Степана Хомича Хотовицкого (1796-1885), професіоналізм педіатра залежить не тільки від знання своєї предметної області, а й від наявності або розвитку особливих особистісних якостей. У керівництві з дитячих хвороб «Педія- трику» (1847) він писав, що, «крім ґрунтовних теоретичних і практичних знань, крім належної теоретичної здатності, крім спокою і твердості духу, крім справедливості і лагідності в вчинках дитячий лікар не тільки повинен цілком ознайомитися з фізіологічними і патологічними відмінностями дитячого організму, але разом з тим мати особливу вроджену прихильність до дітей. Він повинен знаходити задоволення в спілкуванні з дітьми, він повинен вміти з дітьми бути як би дитям » 1 . У працях вітчизняних педіатрів закладені основи спілкування дитячого лікаря з дитиною (А. А. Кисіль, Н. Ф. Філатова, Г. Н. Сперанський, Ю. Ф. Домбровська, В. І. Молчанов, І. Н. Усов, М. С. Маслов, В. А. Леонов та інші) [1] [2] .

Особливістю діяльності лікаря-педіатра є те, що вона заснована не тільки на прямому контакті з дитиною, що вимагає знання вікових особливостей і вміння використовувати спеціальні навички спілкування з дітьми, по і повинна поєднуватися з професійним спілкуванням з батьками і найближчими родичами дитини, у кожного з яких свої особистісні особливості і своє бачення стану здоров'я дитини [3] . Обов'язковою етичним вимогою в роботі лікаря-педіатра є вміння підбадьорити , спокійно, впевнено і об'єктивно проінформувати батьків про методи діагностики, етапах і тактиці лікування, можливий розвиток ускладнень, налаштувати їх на співпрацю та активну допомогу, в тому числі і отримання осмисленого інформованої згоди на лікування дитини. І, звичайно, особливі вимоги - до професійних компетенцій (знання вікової фізіології, вікової патології і т.п.), без яких неможливо діагностувати ранні відхилення, що можуть свідчити про хвороби. В окремих випадках, при підозрах про наявність відхилень у розвитку дитини, лікар зобов'язаний звернутися за медико-генетичною консультацією або направити батьків з дитиною до відповідного фахівця (див. Гл. 9).

При організації та наданні медичної допомоги дітям виділяють наступні етико-правові проблеми [4] :

  • 1) патерналістський принцип дій лікаря-педіатра, при якому він сам визначає хід лікування, при цьому всю відповідальність за результат захворювання дитини бере на себе;
  • 2) при виникненні у дитини невідкладних станів лікар не може приділити необхідного часу спілкуванню з батьками.

Обидві ситуації призводять до формування у батьків відчуття безсилля, неможливості вплинути на ситуацію. Недолік інформації може призвести до наростання паніки, емоційної напруги, зниження можливості об'єктивно оцінювати те, що відбувається;

  • 3) недостатність інформованості, релігійні, морально-етичні погляди батьків, негативний вплив некомпетентних осіб і неперевірених джерел (родичі, батьки інших дітей, «народні цілителі», медична інформація, опублікована в ЗМІ, і ін.) Можуть привести до відмови від діагностики або лікування, зміни рішень, прийнятих батьком дитини;
  • 4) відсутність лікарняних і регіональних етико-правових комітетів, підтримки від громадських організацій (наприклад, асоціації дітей з особливостями розвитку, певними захворюваннями і їх батьків, асоціації вилікуваних пацієнтів, які могли б інформувати родичів дитини про перебіг, прогнозі того чи іншого захворювання). Вирішення цих проблем дало б батькам можливість отримувати підтримку у важкій ситуації.

Для вирішення подібних питань, що відносяться до проблем взаємодії з батьками, діють такі рекомендації [5] .

Контакт встановлюють в першу чергу з дитиною (винятком є діти грудного та раннього віку). Якщо він не чинить опір лікаря, то батьки сприймають це як професіоналізм педіатра і починають ставитися до нього з довірою. (Якщо звернутися до відгуками батьків, опублікованими на різних «дитячих» сайтах, то більшість позитивних оцінок професіоналізму лікаря пов'язано з умінням встановити контакт з дитиною: «При огляді жодного разу нс заплакав!», «Дав себе оглянути», «Швидко заспокоївся». )

При контакті з дітьми необхідно враховувати їх вікові особливості, рівень пізнавального і психосоціального розвитку, пережитого досвіду, особливо в ситуаціях, пов'язаних із загрозою їх життю. Вік може вплинути на ставлення до хвороби: чим старша дитина, тим більш трагічно він сприймає свій стан і тим серйозніше для нього психологічна травма. Тому важливі точна оцінка ситуації, можливості розуміння дитиною інформації, так як її надлишок, непідготовленість до її сприйняття, а також зайве замовчування, відхід від розмови можуть бути підставою для розвитку психогенної ятрогении (див. Параграф 11.2).

Довіра до лікаря формується через його поведінку, особистий приклад, людські якості. Чітке і впевнене виклад відомостей про хвору дитину в доброзичливій і м'якій формі, дотримання певної дистанції в стосунках з батьками в подальшому допоможе при необхідності пред'явлення до них певних вимог. Втрачаючи самовладання в критичних ситуаціях, батьки не завжди усвідомлюють, що їх стан може відображатися на дитину. Спокійне, доброзичливе спілкування створює необхідні умови для формування співпраці з батьками. Формування впевненості в правильності лікування, зацікавленості дитини і батьків слідувати лікарським приписом може зняти багато деонтологические труднощі.

важливо запам'ятати

Поведінка пацієнта, що збігається з рекомендованим лікуванням, називають Комплаентность. Комнлаентность (від англ, patient compliance) - точне і усвідомлене виконання пацієнтом рекомендацій лікаря в ході лікування. Ці рекомендації стосуються як до прийому препаратів, так і до зміни стилю життя (відсутність шкідливих звичок, правильне харчування, фізична активність і розпорядок дня дитини).

Під терміном «прихильність до лікування» ( adherence ) розуміють ступінь відповідності поведінки хворого (щодо прийому препаратів, дотримання дієти та інших заходів зміни способу життя) рекомендаціям, отриманим від лікаря, тобто прихильність до лікування - функція самого пацієнта. Поняття «комплаєнс» (і «нон-комплаенс») увійшли в ужиток після основної роботи DL Sackett (1976) 1 .

Емоційними реакціями батьків на важке захворювання дитини є шок і зневіру, стан розгубленості і паніки, відчуття провини перед дитиною, депресивні стани, реакція агресії, що схоже з уявленнями про станах гострого горя або втрати [6] [7] .

Від досвіду лікаря, його людських якостей і психотерапевтичних навичок залежить прийняття ситуації, в якій батьки дізнаються про діагноз. Завдання лікаря - повідомити і пояснити сутність захворювання , методи лікування і прогноз. Найчастіше батьки потребують не стільки в постановці самого діагнозу, скільки в розумінні і поданні того, чим і як вони можуть допомогти своїм дітям і собі.

У батьків дітей з важкими , хронічними захворюваннями часто спостерігається реакція страху перед невизначеним результатом хвороби, її наслідками, почуття безпорадності, безсилля і, як наслідок, можливий розвиток депресивних станів. На тлі вираженої тривожності у батьків виникають агресивні реакції на оточуючих, лікаря і медицину в цілому. Лікуючий лікар і персонал педіатричній лікарні повинні розуміти причини подібних проявів і бути готовими адекватно реагувати на них. За таких обставин у відносинах між лікарем і батьками хворої дитини прихована потенційна загроза виникнення конфліктних ситуацій.

Ще одне емоційний стан, який переживають у зв'язку з захворюванням дитини майже всі батьки, - це почуття провини за його хвороба. Ці переживання природні і виникають майже завжди, можуть бути прихованими або явними, різної інтенсивності. Більшість батьків звинувачують себе за погану спадковість, за те, що несправедливо ставилися до дітей, карали, вважають, що це могло стати причиною хвороби, звинувачують себе за дрібні і незначні проступки, неуважність до скарг дітей.

У зв'язку з цим лікар-педіатр, повідомляючи про можливе несприятливому результаті захворювання, розвитку важкого ускладнення, повинен бути вкрай обережним і будувати інформування поетапно. Коли батьки будуть спокійніші (перша реакція може протікати з різною інтенсивністю і тривалістю, в залежності від особистісних особливостей батьків, надання їм психологічної допомоги і т.п.), вони зможуть сприйняти більш детальну інформацію. Батьки або опікуни можуть і повинні брати участь у вирішенні питань організації діагностики та лікування дитини. В особливих випадках, коли немає можливості своєчасно повідомити їм про екстрене хірургічне втручання при раптовому погіршенні стану дитини та необхідності надання невідкладної медичної допомоги, рішення приймають лікарі.

У разі, коли батьки відмовляються від лікарської допомоги для порятунку життя дитини, медична організація має право звернутися до суду, орган опіки та піклування. Чекаючи на рішення суду, лікарі продовжують лікування, якщо воно наказано дитині але життєвими показаннями. Па сьогоднішній день подібні проблемні ситуації відмови батьків від тих чи інших методів надання медичної допомоги є серйозною етико-правової дилемою, що вимагає дозволу. Можливо, робота лікарняних і регіональних етичних комітетів, що мають юридичний статус, допоможе в оперативному вирішенні спірних питань.

Ситуації відмови батьків від профілактичних щеплень, діагностики і лікувальних заходів часто ставить лікаря в непросте становище. З одного боку, є право батьків на відмову від медичного втручання, з іншого - дитина, який потребує лікарської допомоги. Зафіксовані випадки, коли з релігійних причин батьки забороняли переливання крові та інші медичні заходи, навіть коли йшлося про життя дитини.

важливо запам'ятати

У ст. 20 Закону № 323-ФЗ «Інформована добровільна згода на медичне втручання та на відмову від медичного втручання» йдеться про те, що «необхідною попередньою умовою медичного втручання є дача інформованої добровільної згоди громадянина або його законного представника на медичне втручання на підставі наданої медичним працівником в доступній формі повної інформації про цілі, методи надання медичної допомоги, пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного вмешатель ьства, про його наслідки, а також про передбачувані результати надання медичної допомоги <...> Інформована добровільна згода на медичне втручання дає один з батьків чи інший законний представник щодо: 1) особи, яка не досягла віку, встановленого частиною 5 статті 47 та частиною 2 статті 54 цього закону (15 років) ».

У засобах масової інформації йде активне обговорення проблеми відмови батьків від профілактичних щеплень, наводяться приклади, коли після проведення процедури настали ускладнення. Безумовно, це народжує певне занепокоєння батьків і, прагнучи захистити дитину від можливих негативних наслідків профілактичних щеплень, вони відмовляються від них, аргументуючи свою позицію тим, що можливість заразитися інфекційними захворюваннями практично зведена до нуля, забуваючи, однак, що це було досягнуто завдяки масовій вакцинації .

Мієлогенна - несприятливі боку лікарняного лікування, несприятливий вплив на хворого.

Однією з головних деоітологіческіх завдань є зниження страху у дитини і його рідних щодо медичних заходів. Вирішенню даного завдання сприяють особисті якості лікаря і медичного персоналу (доброзичливість, гумор, спокій і т.п.), створення довірчих відносин з маленьким пацієнтом і його батьками, доступне інформування про діагноз, процедурах, прогнозі розвитку захворювання, присутність батька і його впевненість, спокій, попереднє пояснення суті майбутніх медичних процедур, доступне розумінню дитини. Страх є природною реакцією в ситуації несподіванки, може бути пов'язаний з негативним досвідом в минулому, невизначеністю, надлишком лякаючою інформації і т.п. Іноді батьки в виховних цілях (наприклад, бажаючи заспокоїти расшалившегося дитини) загрожують уколами, лікарями і т.п., створюючи таким чином основу формування страху. Або, навпаки: говорять, що «боляче не буде», «нічого страшного» і т.п., намагаючись знизити страх, але насправді створюють ще більше коло проблем: недовіра до дорослих - «вони обманюють», страх не зникає.

Присутність близької дорослого під час процедури, при госпіталізації допомагає вирішити питання адаптації дитини до нових умов. Зараз існують правові норми, які регулюють присутність батьків при госпіталізації дітей.

важливо запам'ятати

Стаття 51 Закону № 323-ФЗ говорить: «Одному з батьків, іншому члену сім'ї або іншому законному представникові надається право на безкоштовне спільне знаходження з дитиною в медичній організації при наданні йому медичної допомоги в стаціонарних умовах протягом всього періоду лікування незалежно від віку дитини. При спільному перебуванні в медичній організації в стаціонарних умовах з дитиною до досягнення нею віку чотирьох років, а з дитиною старше даного віку - за наявності медичних показань плата за створення умов перебування в стаціонарних умовах, в тому числі за надання спального місця і харчування, з зазначених осіб не стягується ».

  • [1] Деонтология в педіатрії / за ред. С. Д. Носова. Л .: Медицина, 1977.
  • [2] Деонтология в медицині / йод ред. Б. В. Петровського. М .: Медицина, 1988.
  • [3] Платонов К. І. Слово як фізіологічний і лікувальний фактор. Питання теоріїї практики психотерапії на основі вчення І. П. Павлова. М .: Медгиз, 1962.
  • [4] Ал'біцкій В. / О., Волгіна С. Я. Сучасні етичні проблеми педіатрії // Питання сучасної педіатрії. 2004. Т. 3. № 5. С. 98-99.
  • [5] Деонтология в медицині / за ред. Б. В. Петровського.
  • [6] Цит. по: Мікірттан Г. Л., Каурова Т. В., Очкур О. К. Комнлаентность як медико-соціальна і етична проблема педіатрії // Питання сучасної педіатрії. 2012. № 11 (6) .З. 5-10.
  • [7] Ліідемаіп Е. Симптоматология і терапія гострого горя. М .: Изд-во МГУ, 1984.
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >