ЕТИЧНІ ПІДХОДИ В ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Регулювання питань трансплантології передбачено Законом Російської Федерації від 22 грудня 1992 № 4180-1 «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини» (в ред. Від 23 травня 2016 г.). Оскільки пересадка органів пов'язана з порушенням цілісності тіла людини-донора, ці питання є дискусійними. Перш за все, Закон визначає трансплантацію як акцію, вироблену в особливих, екстрених випадках: «Трансплантація органів і (або) тканин від живого донора чи трупа може бути застосована тільки в разі, якщо інші медичні засоби не можуть гарантувати збереження життя хворого (реципієнта) або відновлення його здоров'я ».

Вилучення органів і (або) тканин у живого донора можливе лише у випадку, якщо його здоров'ю за висновком консиліуму лікарів-специали- стов не завдається значної шкоди.

Ряд дослідників схиляються до тенденції пріоритету презумпції незгоди (синоніми: передбачуване незгоду, іспрошенное згоду, модель згоди), відповідно до якого передбачається, «що кожна людина заздалегідь не згоден з тим, що його органи будуть пересаджені іншій людині <...> органи можна вилучити тільки в разі отримання прижиттєвого згоди від самої людини або згоди родичів після його смерті ». Відзначається градація: «вузьке згоду» і «розширене згоду», тобто наявність прижиттєвого волевиявлення донора або «згоди не тільки донора при житті, а й родичів донора після його смерті» [1] . Останній варіант найбільш поширений в Європі.

Презумпція незгоди (синоніми: передбачуване незгоду, іспрошенное згоду, модель згоди) означає припущення про пріоритет незгоди при відсутності згоди, а також можливість припущення згоди при відсутності документально підтвердженого незгоди самого донора органів і (або) його родичів після його смерті.

У цій частині широко обговорюваних життєво важливих проблем сьогодні прийнято низку документів: Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 31 жовтня 2012 року № 567н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем" хірургія (трансплантація органів і (або) тканин людини) "»; Постанова Уряду РФ від 20 вересня 2012 року № 950 «Про затвердження Правил визначення моменту смерті людини, в тому числі критеріїв і процедури встановлення смерті людини, Правил припинення реанімаційних заходів та форми протоколу встановлення смерті людини»; Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 25 грудня 2014 р № 908н «Про Порядок встановлення діагнозу смерті мозку людини».

У трансплантології принцип «не нашкодь» є найважливішим, оскільки при трансплантації завжди існує ризик і для живого донора, і для реципієнта. Це стресогенних ситуація для їхніх родичів і всіх причетних до даної маніпуляції. Етично це важлива проблема, в якій значимі і усвідомленість прийнятого рішення, і його добровільність. Усвідомлене прийняття рішення є вищою формою альтруїзму, але важливо, щоб потенційний донор розумів незворотність можливого кроку, ризик його непередбачених наслідків для свого здоров'я, можливо, психологічний травмування близьких, необхідність догляду за ним у разі ускладнень зі здоров'ям.

Зловживання в трансплантології, криміналізація цієї сфери пов'язані з небажанням недобросовісних медиків виконувати свій обов'язок і протистояти почуттям родичів тяжкохворих пацієнтів, готовим «купити близьким здоров'я і лікаря». Вони також не проти «заробити на чужому горі»; при цьому в розрахунок не приймаються життя і гідність та інших осіб - «на листі очікування», і живих донорів, і померлих людей, і їх близьких (якщо відбувається забір органу трупа). Щоб уникнути криміналізації цієї сфери заборона купівлі-продажу донорських органів особливо обмовляється в ст. 1 Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини»: «Органи і (або) тканини людини не можуть бути предметом купівлі-продажу. Купівля-продаж органів і (або) тканин людини тягне за собою кримінальну відповідальність відповідно до законодавства Російської Федерації », а в ст. 15 підкреслюється, що «закладу охорони здоров'я, якому дозволено проводити операції по забору і заготівлі органів і (або) тканин у трупа, забороняється здійснювати їх продаж».

ВООЗ забороняє торгівлю органами. Але, хоча, в законодавстві майже всіх розвинених країн світу (крім Туреччини і Індії) купівля-продаж донорських органів заборонена, ця тема часто з'являється в кримінальних зведеннях, оскільки є і зневірені пацієнти, для яких очікування «смерті подібно», і зневірені потенційні « донори »- люди, готові віддати за необхідні їм кошти свої органи. Від медичних організацій потрібно роз'яснення ситуації незаконність подібних операцій навіть при наявності обопільної згоди. Торгівля органами в Індії, куди люди спеціально приїжджали для проведення трансплантації, була припинена закликом ВООЗ, оскільки і кваліфікація лікарів, і умови проведення операцій, що не відповідають високим стандартам, часто закінчувалися для пацієнтів сумно. Ситуація з пересадками органів в Туреччині час від часу потрапляє в зведення кримінальних репортажів.

У деяких країнах при неможливості пересадки доступного органу жодному з реципієнтів - жителів країни він може бути пересаджений іноземцю на комерційній основі. «У разі" комерційних "пересадок мова йде про оплату операції (робота хірургів, витрати на лікарські засоби і т.п.), а не про ціну за орган» [2] .

Етично значима і проблема надійності діагностики смерті мозку, оскільки відомо чимало випадків повернення з коми після тривалої перерви активності мозку. У зв'язку з цим законодавство особливо обумовлює небажаність участі трансплантологів, які лікують лікарів реаніматологів при констатації смерті мозку. Дослідники звертають увагу на те, що «у разі підтвердження наявності смерті мозку необхідно уникнути гіпердіагностики в силу недосвідченості чи корисливих інтересів, тому констатація смерті мозку проводиться незалежною комісією відповідно до протоколу. Комісія повинна складатися з завідувача відділенням, лікаря-реаніматолога, невролога та фахівця з функціональної діагностики (для розшифровки ангіограми і електроенцефалограми) » 1 . Якщо смерть людини викликає найменші сумніви, до участі в експертизі та підписання акта про вилучення органу залучається судово-медичний експерт, який, в свою чергу, проводить консультації зі слідчим [3] [4] .

Основною проблемою трансплантології є недостатність донорських органів, придатних до пересадження, тобто повноцінних. Питання їх справедливого розподілу обговорюються, і основних концепцій кілька. Питання справедливості тут неоднозначні і повинні поєднуватися з метою досягнення найбільшого блага : ймовірності приживлення, сумісності тканин, відсутності у реципієнта інших важких патологій. Тому справедливість по відношенню до осіб, навіть тривалий час очікують донорський орган від трупа, може бути обмежена пересадкою більш «відповідним» реципієнтам, але очікують протягом менших термінів.

Найбільш перевіреної і успішною є трансплантація нирок. Сьогодні в країнах з добре розвиненою практикою проводиться: в Норвегії - 16 трансплантацій на 1 млн населення щорічно, в США - 13, в Швеції - 14.

Загальна кількість операцій з пересадки в різних країнах різниться: наприклад, за останні десятиліття в США щорічно проводиться до 5 тис. Операцій з пересадки печінки (тобто близько 14,5 на 1 млн населення), в Іспанії - до 800 (т. е. близько 17 на 1 млн), в Росії і Білорусії за все по три-чотири операції. Дослідник пояснює це відмінностями в кваліфікації лікарів, рівень життя (операцію поки можуть дозволити собі багаті люди, люди з розвинених країн з системою соціального захисту, що дає таку можливість). Важливу роль відіграють і відмінності в законодавстві про методи добування трансплантуються органів [5] .

Потреба в операціях з пересадки органів зростає і багато в чому перевищує їх пропозицію. У Росії щороку приблизно 1 тис. Чол. чекають трансплантації серця, 6-7 тис. - трансплантації нирки, 2 тис. - печінки. Всього в Російській Федерації проводиться близько 1400 (тобто близько 9,5 всього на 1 млн населення) трансплантацій на рік, з них близько 1 тис. Трансплантацій нирки. Багато пацієнтів роками чекають і вмирають, не дочекавшись своєї черги.

Важливо відмітити

Заслуговує на увагу досвід країн, де ведеться пропаганда добровільної згоди на посмертне вилучення органів. Так, в Іспанії на дверях церков можна бачити таблички «Не беріть свої органи на небо. Там вони вам не знадобляться. Залиште їх тут, вони стануть в нагоді на землі ». При опитуваннях встановлено, що з 10 громадян цієї країни дев'ять згодні на забір органів померлих родичів [6] .

У трансплантології в етичному плані постає питання про ієрархії цінностей , моральний статус яких сам по собі не заперечується. Це цінність життя і гідності людей, рівність права на життя і справедливість в наданні допомоги і захисту життя кожної людини. Відповідно до практики розвинених європейських країн, законодавство виходить з пріоритету збереження і продовження життя. Питання збереження гідності померлих не заперечується, але розглядається як вторинний. При цьому держава гарантує дотримання всіх можливих заходів щодо декриміналізації цієї сфери, ведучи пропаганду і посилюючи нагляд за процедурою констатації смерті і припиненням спроб підкупу лікарів і персоналу, формуючи атмосферу гласності в питаннях пересадки органів, паркані матеріалів для трансплантації. Наприклад, в Нідерландах діє принцип презумпції донорства , що означає вилучення органів померлих (донорство) при наявності можливості і реципієнта незалежно від волі покійного або його родичів. В даному випадку законодавець виходить із розуміння первинності справедливості по відношенню до реципієнтів, вторинності гідності і волі померлих донорів, вважаючи держава відповідальним забезпечити справедливість і не допустити зловживань в цій галузі.

зарубіжний досвід

Презумпція донорства в Нідерландах означає первостепеніость вилучення донорських органів незалежно від бажання померлого або його родичів при наявності реципієнта в листі очікування і можливості пересадки органу.

Більш ефективна пересадка органів від живих донорів. Альтруїзм родичів пацієнта, його друзів, знайомих являє собою приклад подвигу. Пересадка нирки здорової людини хворому може бути практично безпечною для донора, але не виключені і ускладнення. Тут виникають проблеми морального плану:

  • - припустима взагалі пересадка нирки від цієї людини - за станом його здоров'я, зобов'язаннями перед близькими людьми (наприклад, дітьми і батьками);
  • - чи може згоду на пересадку бути недобровільним. У разі сумніву лікарі зобов'язані звернутися в правоохоронні органи.

Разом з тим, оскільки саме пересадка від живих донорів найбільш сприятлива за своїми наслідками для реципієнта, криміналізація цієї сфери є предметом особливої уваги правоохоронців і ЗМІ. Порушення, як правило, лежать в області продовження термінів в результаті підкупу (корупції) осіб, які приймають рішення про пересадку.

Історія лікарської професії пов'язана з формуванням боргу медиків надавати допомогу людям незалежно від їх соціального і майнового стану. Етичною проблемою є і питання про «гідному реципиенте». Чи може при цьому бути порушений принцип рівноправності на користь більш значимого ( «цінного для суспільства») людини? При всій очевидності негативної відповіді веду ться дискусії про небажаність пересадки органів правопорушників, наркоманам, чиє життя в перспективі недовговічна.

Професіонали, які займаються питаннями трансплантології, наголошують на необхідності зміни ситуації, оскільки в нашій країні вони широко обговорюються, але не вирішують долі пацієнтів. Так, через дефіцит органів в Росії лише близько 30% пацієнтів, які чекають трансплантації, доживають до неї, в той час як в інших країнах пацієнтів, які не дочекалися операції, близько 10% '.

Розуміння в Російській Федерації принципу справедливості в розподілі донорських органів реалізується, як правило, на підставі наступних факторів: сумісності донора і реципієнта, невідкладності ситуації, тривалості строків перебування пацієнта в листі очікування. Предметом широкого обговорення, що привертає увагу громадськості, є кримінальна трансплантологія - нелегальні паркан, продаж і пересадка органів і тканин з порушенням одного або декількох пунктів Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини».

Фахівці в галузі трансплантології відзначають, що вирішення питання пов'язане з можливістю зняття заборон, що має привести до контролю за ситуацією, як це сталося, наприклад, в легалізації абортів. «Якщо можна буде законно продавати власні органи, це зробить кримінальну трансплантологію принципово неможливою» [7] [8] . Крім того, необхідно виключити в Федеральному законі від 12 січня 1996 № 8-ФЗ «Про поховання та похоронну справу» презумпцію заборони, що вимагає згоди померлого або його близьких на посмертне донорство, що розширить легальне пропозицію донорських органів і тканин і допоможе виключити попит на нелегальному ринку трансплантатів, а також посилити увагу до ситуацій, пов'язаних з медичної корупцією - підкупом лікарів (адміністраторів), провідних лист очікування, особливо відстежувати просування в черзі осіб з високими доходами; налагодити контакти із зарубіжними правоохоронцями для спільних акцій проти можливих порушень закону в цій галузі. Можливо, доцільно почати підготовку до легалізації добровільного продажу власних органів. Лікарі-трансплантологи з різних країн виступають за перехід до легальної торгівлі донорськими органами. Так, в 2003 р в Великобританії президент Комітету з трансплантології Королівського медичного товариства Надею Хакім відкрито заявив: «Торгівлю органами необхідно узаконити і поставити під контроль» 1 .

Професіонали відзначають згубність ажіотажу з приводу оприлюднення недоведених підозр щодо лікарів, нібито здійснюють кримінальні пересадки, оскільки ті деякі лікарі, кваліфікація яких дозволяє проводити подібні операції, навіть будучи виправдані, в подальшому будуть побоюватися продовжувати свою діяльність, що погіршить становище пацієнтів. Тут перетинаються етика журналіста (не мають права оприлюднювати таємниці слідства), етика юристів (не мають права давати інтерв'ю до винесення вироку) і етика лікарів (перш за все, зобов'язані думати про благо пацієнтів).

«Злидні російської охорони здоров'я - важлива, але не єдина причина того, що сотні, а то й тисячі хворих щороку помирають, не дочекавшись відповідного донора. Для їх порятунку необхідно перш за все законодавче вирішення питань трансплантації органів » [9] [10] .

Чимало етичних проблем пов'язано з особливими випадками трансплантало- гии, зокрема, при изогенной трансплантації , коли організми донора і реципієнта генетично ідентичні (однояйцеві близнюки). Родинна близькість людей в даному випадку може бути психологічною залежністю, тому добровільність донорства потребують психологічної консультації. Людині важливо самостійно вирішити для себе: «Я зобов'язаний, або я хочу допомогти близькій людині?». Отримання добровільної інформованої згоди при відповідних роз'ясненнях психолога може запобігти відчуття приреченості при можливих ускладненнях, допоможе впоратися з післяопераційним нездужанням в період реабілітації.

Перспективним методом є ендопротезування - трансплантація людині небиологических або штучно вироблених матеріалів. Трансплантати з штучних матеріалів, здатні прижитися, що не відхилятися організмом, виробництво матеріалів, толерантних до тканин і організму людини, придатних для заміщення хворих органів і тканин, - фантастичний варіант вирішення питань трансплантології, що залежить від сукупних зусиль наукової спільноти біологів, хіміків, медиків і представників інших суміжних наук.

В етичному плані в трансплантології в Росії найважливішими проблемами є недостатність спеціальних заходів з пропаганди донорства, необхідність підтримки донорів органів, формування культури ставлення до трансплантології як перспективного напрямку збереження життя і здоров'я, розвитку благодійності в цій області.

  • [1] Див .: Ляуш Л. Б. Медичні і біоетичні питання організації трансплантологи-чеський допомоги в Росії // Вісник чуваської ун-ту. 2014. № 2. С. 291-300.
  • [2] Див .: Ляуш Л. Б. Медичні і біоетичні питання організації трансплантологи-чеський допомоги в Росії. С. 291-300.
  • [3] Галібін О. В., Бєляєва І. Г. Трансплантація органів: етичні та юрідіческіеаспекти // Якісна клінічна практика. 2006. № 2. С. 24-28.
  • [4] Там же. Див. Також: Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 25 грудня 2014 г.№ 908н «Про порядок встановлення діагнозу смерті мозку людини».
  • [5] Латов 10. В. Кримінальна трансплантація - дим майже без вогню. URL: http://ecsocman.hse.ru/iconf/16206509/participant/16174962.htm (дата звернення: 26.04.2016).
  • [6] Латов 10. В. Указ. соч.
  • [7] Латов 10. В. Указ. соч.
  • [8] Там же.
  • [9] Бабасян І. та ін. Удар по нирках. У Росії заборонили трансплантацію // Известия науки. 2003. URL: http://www.inauka.ru/hcalth/articlc33199.html (дата звернення: 26.04.2016).
  • [10] Галібін О. В., Бєляєва І. Г. Трансплантація органів: етичні та юридичні аспекти.С. 24-28.
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >