ВИЗНАЧЕННЯ СМЕРТІ І ПРОБЛЕМА ВМИРАННЯ

Традиційне розуміння смерті як події, пов'язаного з припиненням дихання і зупинкою серцебиття, домінувало впродовж століть і поєднувалося з релігійними уявленнями і ритуалами. Так, в християнській культурі серцю відводилася головна роль в емоційно чуттєвої і морального життя людини. Російський релігійний філософ) Борис Петрович Вишеславцев (1877-1954) вважав, що серце «є таємнича і незрозуміла вісь, яка пронизує і тримає і духовну, і тілесну життя людини. Тілесне серце ніколи не є тільки "плоть", а завжди є втілення, бо кожне його биття має духовне значення: воно щось висловлює в своєму русі і щось вносить в цей світ - любов чи ненависть, повторення старого ритму або народження нового » [1] [2]. Російський хірург і релігійний діяч Валентин Феліксович Войно-Ясенецький (1877-1961) вважав, що серце є органом вищого духовного знання.

Однак з розвитком науково-технічного прогресу в сф) ере біомедицини з'явилися можливості штучно підтримувати здійснення життєво важливих функцій, таких як дихання і кровообіг. Поява систем штучної вентиляції легенів, апаратів штучного кровообігу дозволило продовжити існування організму людини, але в той же час породило складні моральні проблеми. З якою метою слід підтримувати життя, якщо вона стає неприродною і безперспективною для людини? Який сенс в існуванні людини, який втратив якості особистості? Необхідно враховувати відмінність між життям, яка підтримується штучно, і життям, яка існує спонтанно. У разі штучного підтримання життєвих функцій постає питання про кордон між життям і смертю. Якщо смерть є припинення життєвих функцій, то чи завжди можна вважати живим людини, у якого ці функції підтримуються штучно?

Вихід з цього проблемного нуля допомагає знайти виділення типів смерті: біологічної, клінічної та соціальної (неокортексовой [3] ).

Біологічна смерть визначається як повна і незворотна втрата функцій мозку і всіх тілесних органів. Клінічна смерть характеризується як зупинка дихання і кровообігу, яка призводить до ураження центральної нервової системи при збереженні функцій обміну в органах, але при штучних заходи підтримки організму. Процес клінічної смерті звернемо. Соціальну, або неокортексовую, смерть можна ідентифікувати як загибель кори мозку, що веде до зникнення особистості при збереженні вегетативних функцій організму.

важливо запам'ятати

Академік В. А. негевський виділив наступні стадії в процесі вмирання: пре- агональное стан, термінальна пауза, агонія, клінічна смерть, біологічна смерть [4] .

Розрізнення клінічної та біологічної смерті стало важливим фактором для становлення реаніматології - науки, що вивчає механізми вмирання і пожвавлення вмираючого організму. Виділення типів смерті і стадій вмирання сприяло формуванню розуміння смерті як процесу.

Тим часом необхідність вироблення критерію смерті стала очевидною, так як в ньому потребували як фахівці в сфері біомедицини та родичі термінальних пацієнтів, так і суспільство, яке чекає відповідей на питання, що зачіпають його культурні цінності. Медики повинні мати у своєму розпорядженні таким критерієм смерті людини, який допоможе визначити момент, коли безглуздо продовжувати зусилля з порятунку життя, і потім скористатися правом інформувати родичів. Ще однією важливою причиною визнання в якості критерію смерті смерть мозку стало розвиток трансплантації. Юридичне встановлення смерті на підставі об'єктивних медичних критеріїв необхідно для можливого вилучення органів для пересадки реципієнтам.

У 1968 р в Гарварді (США) був висунутий новий критерій смерті - смерть мозку. У 1981 р комісія з вивчення етичних проблем в медицині і біомедичних і поведінкових дослідженнях при президенті США сформулювала наступні критерії смерті:

необоротне припинення функцій кровообігу і дихання; необоротне припинення всіх функцій мозку в цілому, включаючи мозковий стовбур.

У Росії критерії смерті людини визначені в Законі № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації». У ст. 66 «Визначення моменту смерті людини і припинення реанімаційних заходів» зазначено, що «моментом смерті людини є момент смерті його мозку або його біологічної смерті (незворотної загибелі людини)». Далі пояснюється, що «смерть мозку настає при повному і незворотнім припинення всіх його функцій, що реєструється при працюючому серці і штучної вентиляції легенів». Діагноз смерті встановлюється консиліумом.

наукові дискусії

Визначення смерті людини як смерті мозку визнано в більшості країн, однак існує ряд біомедичних, юридичних і етичних складнощів в практиці його застосування. У біомедичному аспекті его проявляється, з одного боку, в поступовому процесі загибелі стовбура мозку, що призводить в кінці до тотальної мозкової смерті, коли втрачається здатність регулювати гомеостаз організму. З іншого боку, коли мова йде про смерть вищого мозку, що повинно призводити до незворотної втрати свідомості, поки не існує однозначних критеріїв її констатації. Так, відомі випадки виходу пацієнтів з тривалого стану глибокої коми. У філософському аспекті можна говорити про невизначеність в розумінні сутності свідомості і про проблематичному вживанні понять «особистісного» і «людського» гідності.

Якщо розглядати смерть не як одномоментний акт, а як процес, можна виділити область складних проблем. Розуміння завершення життєвого шляху як явища культури, важливого компонента духовного світу людини передбачає існування культури вмирання. Поява технологічних засобів підтримування життя і боротьби з болем вносить новий зміст в процес вмирання, розкриваючи один з аспектів медикалізації смерті. Розкриття проблеми соціалізації смерті слід пов'язувати з важливим для сучасного суспільства поняттям «якість життя», яке зачіпає не тільки фізичний стан людини, а й стан його психіки. Неоднозначно розглядаються і питання співвідношення ординарних і екстраординарних методів лікування, і можливість відмови від «терапевтичного завзяття» в разі невідворотного летального результату. Застосування пасивної евтаназії також є одним з аспектів проблеми адекватного жізнеподдержівающего лікування. І, нарешті, найбільш гострі дискусії ведуться з приводу добровільної активної евтаназії, пов'язаної з проблемою самогубства.

Емоційне стан вмираючого залежить від багатьох факторів: віку, раптового настання смерті або тривалого хронічного перебігу хвороби. Відомий російський психіатр Ардаліон Ардаліоновіч Токарський (1859-1901) помічав, що співчуття про втрату життя і про що залишаються близьких - це почуття, до якого ще не дожив юнак і з якого вижив старий, воно є окрасою зрілого віку. Про це свідчить і статистика самогубств. В кінці XIX ст. більшість самогубств було зафіксовано серед молоді, далі - серед людей похилого віку. У наш час таке співвідношення зберігається. Токарський відзначав парадоксальність відносини молодих людей до смерті: з одного боку, прояв гострого страху смерті, так як попереду багато ще не використаних можливостей, але з іншого боку, зіткнення з життєвими реаліями породжує сплеск юнацького песимізму. У зрілому віці сприйняття життя втрачає новизну, але людини підтримують звички і свідомість боргу перед близькими і суспільством. Раптова смерть, за висловом Токарского, «Не має психології», але існує «швидка смерть», якій все ж передує певний емоційний стан - про це свідчать люди, яким вдалося вижити. Цей стан характеризується збереженням зору та слуху, больовий анестезією, швидкістю уяви.

Особлива картина виникає при природної смерті від старості. Така смерть зустрічається нечасто і з точки зору видатного російського біолога Іллі Ілліча Мечникова (1845-1916) може вважатися найкращою. Мечников висуває концепцію ортобіозу - «повного і щасливого циклу життя, що закінчується спокійною природною смертю». Життя згасає поступово, зменшується гострота сприйняття, і в якості компенсації переважають спогади. Однак така картина смерті найчастіше не настільки милостиві, бо можливе виникнення інфантильних і егоїстичних форм поведінки. Найбільш складні переживання характерні для термінальних хворих зрілого віку, коли відбувається поступове згасання функцій організму з довгим збереженням ясності свідомості.

Розвиток біоетики сприяло виходу проблеми вмирання з простору умовчання, залученню уваги до вмирання як етапу життєвого процесу, який може бути наповнений глибоким змістом. Поняття «якість життя» цілком може бути застосоване і до її завершального етапу. Вмираючий пацієнт повинен мати право не тільки на полегшення фізичних страждань за допомогою медикаментозних засобів, а й на отримання моральної та психологічної допомоги. Такі завдання ставить перед собою паліативна медицина, яка надає допомогу тоді, коли хвороба визнається невиліковною. Поняття pallium латинського походження і означає «полегшення», «обволікання», «покриття».

думка фахівця

Один із засновників хоспісного руху в Росії лікар-психіатр Олександр Володимирович Гнєздилов (р. 1957) виділив кілька завдань паліативної медицини. Перш за все, це контроль симптомів хвороби, зведення до мінімуму страждань пацієнта. Друге завдання - організація догляду за хворим. Провідним і організуючим принципом паліативної медицини можна вважати створення якості життя для пацієнта. «Проблема якості життя загострюється, коли її кількісний потенціал стає обмеженим. Паліативна медицина, грунтуючись на факторі часу життя, стає адекватною не тільки по відношенню до невиліковно хворим, але також і до людей похилого віку » 1 .

У тексті Венеціанської декларації про термінальному стані [5] [6] відзначається, що в процесі лікування лікар зобов'язаний, якщо це можливо, полегшити страждання пацієнта, керуючись його інтересами навіть у разі невиліковних захворювань і каліцтв. Медичні працівники часто стикаються з проблемою співвіднесення блага і нанесення шкоди при призначенні високих доз болезаспокійливих засобів, які можуть призвести до наркотичної залежності і скорочення життя пацієнта. Однак в разі нестерпних страждань пацієнта слід віддавати перевагу якості життя перед її кількісними показниками.

Проблема болю має фізичний і психологічний аспекти. Якщо перший аспект вимагає з'ясування джерела, характеру болю або підбору знеболюючих засобів, то другий, психологічний, включає в себе комплекс проблем. Це «соціальна біль від втрати свого статусу, порушення контактів з звичним середовищем, трудовим ритмом <...> і біль емоційна - від втрати своєї естетичної цілісності, привабливості, перспектив на щастя; це і біль від втрати своїх фінансових можливостей <...>; це і духовна біль, пов'язаний з втратою віри в справедливість світу; а також межперсональная біль, що виражається в страху втратити любов оточуючих » [7] . Психосоматичний аспект болю виражається в страху, тривожних станах, депресії. Крім болю у термінальних пацієнтів проявляються такі важкі симптоми, як розлади свідомості, дегідратація, нудота, кашель і багато інших, які виснажують і деморалізують.

Правильна організація догляду за вмираючими, що припускає поєднання медичних знань і практичних навичок, а також прояв співчуття, такту і милосердя, може допомогти полегшити останній етап життя. На жаль, в стінах багатьох лікувальних установ не завжди можна сподіватися на виконання відомого побажання: «Якщо ти не можеш вилікувати, то хоча б полегшу страждання хворого, якщо не можеш полегшити, то роздягнули їх». Спеціалізовану допомогу помираючим можуть надавати в хоспісах - організаціях з фізичної та моральної підтримки хворих в термінальній стадії. Перший сучасний хоспіс був організований в Англії за участю соціального працівника і лікаря Сесілії Сондерс в 1967 р Сондерс пропагувала ідею: «Умираючому пацієнту потрібно і можна допомогти». Допомога полягала в підтримці вмираючих на дому, приміщенні при необхідності в стаціонар, а також в наданні психотерапевтичних послуг родичам.

У 1990 р в Ленінграді був відкритий невеликий хоспіс, а в 1997 р став функціонувати хоспіс в Москві. Зараз в Російській Федерації існує близько 50 хоспісів, але потреба в них значно більше. В організації хоспісного руху в Сполучених Штатах Америки і в Росії активну роль зіграв журналіст Віктор Зорзи (1926-1996) - автор книги «Шлях до Смерті. Жити до кінця ». Ця книга написана в співавторстві з дружиною Розмарі після смерті від раку в 1975 р їх дочки Джейн. Вона змогла подолати страх смерті, отримавши медикаментозну і психотерапевтичну підтримку в хоспісі. Допомога близьких і фахівців дала Джейн можливість виголосити останнє слово: «Я вмираю щасливою ...» Віктор Зорзи вважав, що хоспіс може стати альтернативою евтаназії і сприяти гідному існуванню до останніх миттєвостей життя.

Узагальнюючи діяльність багатьох хоспісів, А. В. Гнєздилов сформулював 10 заповідей хоспісного руху. Засновник Першого Московського хоспісу (Хоспіс № 1) Віра Василівна Мілліонщикова (1942-2010) доповнила їх.

  • 1. Хоспіс - це комфортні умови і гідне життя до кінця.
  • 2. Ми працюємо з живими людьми. Тільки вони, швидше за все, помруть раніше нас.
  • 3. Не можна квапити смерть, але і не можна штучно продовжувати життя. Кожен проживає своє життя. Термінів її не знає ніхто. Ми лише попутники на останньому етапі життя пацієнта.
  • 4. Брати гроші з йдуть з цього світу не можна. Наша робота може бути тільки безкорисливої.
  • 5. Ми не можемо полегшити біль і душевні страждання пацієнта в поодинці, тільки разом з ним і його близькими ми знаходимо величезні сили.
  • 6. Пацієнт і його близькі - єдине ціле. Будь делікатний, входячи в сім'ю. Не суди, а допомагай.
  • 7. Якщо пацієнта не можна вилікувати, це не означає, що для нього нічого не можна зробити. Те, що здається дрібницею, дрібницею в житті здорової людини, - для пацієнта має величезний сенс.
  • 8. Кожна людина індивідуальна. Не можна нав'язувати пацієнтові своїх переконань. Пацієнт дає нам більше, ніж ми можемо дати йому.
  • 9. Приймай від пацієнта все, аж до агресії. Перш ніж що-небудь робити - зрозумій людини, перш ніж зрозуміти - прийми його.
  • 10. Будь завжди готовий до правди і щирості. Говори правду, якщо пацієнт цього бажає і якщо він готовий до цього ... Але не поспішай.
  • 11. «незапланований візит" не менш цінний, ніж візит «але графіком». Найчастіше заходь до пацієнта. Не можеш зайти - подзвони; не можеш подзвонити - згадай і все-таки ... подзвони.
  • 12. Не поспішай, перебуваючи у пацієнта. Не стій над пацієнтом - посидь поруч. Як би мало часу не було, його досить, щоб зробити все можливе. Якщо думаєш, що не всі встиг, то спілкування з близькими пішов заспокоїть тебе.
  • 13. Хоспіс - будинок для пацієнтів. Ми господарі цього будинку, тому перевзуйся і вимий за собою чашку.
  • 14. Репутація хоспісу - це твоя репутація.
  • 15. Головне, що ти повинен знати: ти знаєш дуже мало [8] .

Усвідомлення наближення смерті проходить індивідуально, проте

фахівці в області танатології виділяють основні етапи психологічних реакцій. Американський психолог Елізабет Кюблер-Росс (1926- 2004) запропонувала розглядати такі стадії реакції пацієнта на повідомлення про термінальному діагнозі: 1) заперечення, неприйняття інформації про термінальному діагнозі; 2) стадія протесту і, можливо, гніву;

3) «торг» - включення механізмів захисту, спроба відстрочити, помилкова трактування симптомів; 4) депресія, прагнення до самотності; 5) прийняття.

Гнєздилов виділяє фази адаптації пацієнта до екстремальної ситуації близької смерті: 1) шок; 2) стадія заперечення; 3) стадія агресії;

4) стадія депресії; 5) стадія прийняття.

На стадії шоку адаптивний характер найменшим. Можливо занурення в стан паніки, сприйняття хворого гіпертрофовано, порушені оціночні механізми свідомості. На стадії заперечення важливо враховувати необхідність індивідуального підходу до пацієнта. Дотримання правилом правдивості передбачає повідомлення діагнозу і тим самим сприяє проведенню провідного принципу біоетики - автономії особистості пацієнта. Інформоване пацієнт повинен мати право підвести підсумки - налагодити відносини з родичами, скласти заповіт, встигнути закінчити посильні справи. Крім того, тривожний стан може посилитися, якщо хворий буде відчувати постійний обман з боку близьких і медичних працівників; це може спровокувати агресивну поведінку. Однак багато фахівців вважають, що надмірна «відкритість» діагнозу може завдати шкоди процесу лікування, і тому пропонують розрізняти поняття «онкологічний хворий» і «вмираючий онкологічний хворий». Для пацієнтів хоспісу, мабуть, краща концепція «відкритого» діагнозу, але по відношенню до хворих, яким ще належить боротьба з хворобою, може застосовуватися тактика замовчування і навіювання надії. Інформація про діагноз може бути передана родичам, якщо це не суперечить волі пацієнта. Дане положення відображено в Законі № 323-ФЗ (ст. 22) і може трактуватися як поступка патерналізму, проте необхідно враховувати, що пацієнт, що довідався про серйозний діагноз, може відмовитися від лікування і навіть вдатися до суїциду. У фазі агресії проявляється потреба в пошуку винних серед близьких, друзів, медичних працівників. У підставі агресивної поведінки, як правило, знаходиться страх, і якщо агресія звернеться на самого хворого, то це може привести до спроб самогубства. На стадії депресії людина занурюється в комплекс переживань - відчаю, жалю, провини, каяття, бажання пробачити і бути прощеним. Стадію прийняття (примирення з неминучістю) можна розглядати як «момент якісної перебудови життя, переоцінки фізичних і матеріальних істин заради істин духовних <...> і тепер вмираючий приймає на себе відповідальність за всі обставини хвороби і свого існування. Звідси народжуються посмішки для близьких, і радість побачення, і довіру до волі долі » 1 .

думка фахівців

Фази можуть мінятися місцями, їх проходження специфічно для людей різних психологічних типів. Фахівці відзначають, що «критерієм правильності ведення хворого <...> служить стадія прийняття, в якій осмислення життя, вирішення багатьох психологічних проблем є вкрай важливим. Часто ми відзначаємо дивовижний духовний ріст хворих в дуже короткі терміни, що свідчить про надзвичайну інтенсивності психічних процесів, загостренні пам'яті, почуттів, мислення » [9] [10] .

Лікар-реаніматолог А. П. Зільбер вважає, що є два шляхи зміни реакції людини на майбутню смерть. Перший полягає у вихованні людини в упевненості, що смерть - не розплатиться за щасливе життя, а її природне закінчення. Другий шлях - затверджені законом медичні дії, що забезпечують впевненість, що майбутня смерть не буде супроводжуватися муками і втратою людської гідності. Обидва ці шляхи усунуть або значно зменшать природний, часом інстинктивний страх і дозволять спростувати твердження Ф. де Ларошфуко, що ні на сонце, ні на смерть не можна дивитися в упор [11] .

  • [1] Бодрійяр Ж. Символічний обмін і смерть. М .: Добросвет, 2000. С. 316.
  • [2] Вишеславцев Б. П. Серце в християнській та індійської містики // Питання філософії. 1990. № 4. С. 62.
  • [3] Неокортекс - основна частина кори великих півкуль головного мозку.
  • [4] Актуальні проблеми реаніматології / за ред. В. А. негевський. М .: Медицина, 1971.
  • [5] Гнєздилов А. В. Психологія та психотерапія втрат. СПб .: Речь, 2002. С. І.
  • [6] Венеціанська декларація про термінальному стані; прийнята 35-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю (Венеція, Італія, жовтень 1983). URL: http://www.med-pravo.ru/International/Terminal.htm (дата звернення: 26.04.2016).
  • [7] Гнєздилов А. В. Психологія та психотерапія втрат. С. 45.
  • [8] Фонд допомоги хоспісу «Віра». URL: http://www.hospice.ru/?/nid=16 (дата звернення: 17.06.2016).
  • [9] Гнєздилов А. В. Психологія та психотерапія втрат. С. 49.
  • [10] Там же. С. 51
  • [11] Зильбер А. П. Трактат про ейтаназіі. Петрозаводськ: Вид-во ПетрГУ, 1998. С. 162-163.
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >