ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА ЯТРОГЕНИИ.

Вітчизняні та зарубіжні дослідження, присвячені проблемам якості надання медичної допомоги, свідчать про неухильне зростання ускладнень і захворювань, що виникають внаслідок діагностики та лікування. Ці ускладнення і захворювання були названі експертами ВООЗ ятрогенна, або несприятливими наслідками лікування (далі - НПЛ).

В узагальненому вигляді поняття «ятрогенія» в науковій літературі трактується як зміни здоров'я пацієнта до гіршого, викликані необережним словом або дією лікаря. (Див. Також параграф 5.5.)

Розлади здоров'я, що виникають в результаті впливу на пацієнта слів і дій лікаря, були відомі з давніх-давен. Однак термін «ятрогенія» набув широкого поширення лише після опублікування в 1925 р роботи німецького психіатра О. Бумка «Лікар як причина душевних розладів» 1 і використовувався в наступний період для позначення захворювань, викликаних психогенним впливом медичних працівників на хворих. В даний час переважає розширювальне розуміння ятрогенних впливів з включенням до їх складу хвороб, викликаних дією всіх патогенних факторів (психогенних, лікарських, травматичних, інфекційних і змішаних) [1] [2] .

важливо запам'ятати

Згідно МКБ-10, під НПЛ, або ятрогенного, розуміють будь-які небажані або несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних та лікувальних втручань або процедур, які призводять до порушень функцій організму, обмеження звичної діяльності, інвалідизації або смерті, а також ускладнення медичних заходів. Зазначені негативні наслідки можуть розвинутися в результаті як помилкових , так і правильних дій лікаря.

Таким чином, при описі ятрогении потрібно відповісти на три питання:

  • 1) що викликало явище (дію, втручання, впливу, поведінку, вчинки, висловлювання, помилки);
  • 2) що сталося (зміни, наслідки, порушення, розлади, випадок, ускладнення, захворювання);
  • 3) яка оцінка доконаних подій (несприятливі, негативні, негативні, шкідливі, небажані, побічні).

Полем виникнення ятрогений є перш за все психологічна сторона відносин «лікар - пацієнт». Психогенні ятрогении найчастіше проявляються у формі невротичних, психотичних, депресивних і іпохондричних розладів. Виникнення психогенних ятрогений може бути пов'язано як з поведінкою лікаря (необережні або неправильно поняті висловлювання про стан здоров'я пацієнта), так і з особистісними особливостями хворого (ступінь емоційності, недовірливість і ін.). Особисті якості лікаря часто є одним з вирішальних чинників ятрогении. Зайва безапеляційність у висловлюваннях, надмірна зарозумілість, навіювання хворому своїх поглядів без урахування його психології, звичок, поглядів, життєвих ситуацій сприяють зриву його адаптаційних можливостей. Особистість хворого , його психологія - інший, не менш важливе джерело ятрогении. Лікарю слід враховувати, що велика частина хворих страждає не тільки від проявів хвороби, але і від породжуваних нею страхів, тривог і побоювань за результат захворювання. У зв'язку з цим хворі звертають особливу увагу не тільки на висловлювання лікаря, але і на його поведінку, інтонації і вираз обличчя. Залежно від особистісних особливостей пацієнти по-різному (іноді протилежно) реагують на певні слова і поведінку лікаря. Емоційно ранима, боязкий, невпевнений, психологічно нестійкий пацієнт болісно реагує на слова, дії, жести, міміку медичного персоналу.

Патогенний значення можуть мати не тільки непродумані репліки або незрозуміле значення деяких слів і виразів, але іноді навіть вигуки або тривале мовчання лікаря, які можуть бути інтерпретовані хворим як ознаки особливих труднощів діагностики або лікування його хвороби, особливою її вагою, безнадією прогнозу.

Проблема психогенних ятрогений набуває особливої актуальності для категорії ВІЛ-інфікованих. Як показують дослідження, симптоми гострого стресу виявляються у 90% осіб, які дізналися про позитивну реакцію на ВІЛ 1 . При цьому реакція на стрес, викликаний ВІЛ інфікуванням, найчастіше супроводжується тривожними і депресивними симптомами [3] [4] .

У зв'язку з цим основним завданням лікаря з етичних позицій є обережне, продумане, цілеспрямоване спілкування з хворим, який в цей період «йде в хвороба» і живе «емоціями очікування», коли у хворого чергуються почуття довіри і надії з одного боку, страху і невпевненості - з іншого. При цьому важливим моментом є знання того, що сказати і як сказати. Ще лікарі стародавнього Ірану стверджували: «Три знаряддя є у лікаря: слово, рослина і ніж», ставлячи «слово» на перший план в пріоритетах лікування хворого. При цьому положення клятви Гіппократа «<...> буду оберігати хворих від всього шкідливого і непридатного для них», що стали основою принципів лікування Primum поп посеге ( «перш за все - не нашкодь») і Nihil посеге ( «ні в якому разі не нашкодь »), повинні лежати в основі біоетичного підходу у взаємодії лікаря і пацієнта в даній ситуації. Тому одна з важливих цілей бесіди лікаря з хворим - отримання максимальної інформації про психічний стан хворого і попередження емоційних ускладнень, створення максимально сприятливих умов для проведення лікувально-профілактичних та протиепідемічних заходів.

Таким чином, основою взаємин лікаря і пацієнта є відданість лікаря інтересам хворого, професійна чесність, абсолютна ввічливість, доброзичливість, уважність, індивідуальний підхід, включаючи і психологічні особливості хворого, клінічне і деонтологічних обгрунтування методів діагностики і лікування, профілактика ятрогений.

Наступним важливим аспектом, пов'язаним з ятрогенних, є проблема, яка розглядає ВІЛ-інфекцію як інфекційний чинник ятрогении. До інфекційних ятрогеній відносять всі випадки інфекційних захворювань, зараження якими відбулося в процесі надання будь-яких видів медичної допомоги [5] . Найчастіше інфекційні ятрогении відносять до внутрішньолікарняних (госпітальних, нозокоміальних) інфекцій, що не в повній мірі відображає суть явища, оскільки при цьому не враховуються факти виникнення цих захворювань поза лікарнею і при наданні медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних установах або вдома. Тому термін «ятрогенія» в даному випадку, але думку ряду авторів, більш доречний, оскільки прямо вказує на зв'язок захворювання або ускладнення з наданням медичної допомоги, що спонукає лікарське співтовариство шукати способи запобігання подібних явищ в своїй практиці.

У медичних установах передача ВІЛ-інфекції може статися від хворого до хворого, від хворого - до медпрацівника і від медпрацівника - до хворого. Високу актуальність при цьому набуває проблема зараження ВІЛ-інфекцією пацієнтів при наданні медичної допомоги. Так, в 1980-1990-х рр. в різних країнах 25-50% заражених отримали ВІЛ при переливанні крові, зокрема, в 1985 р в Японії - 52% ВІЛ-інфікованих (із загального числа 3,5 тис. чол.) Велика кількість ятрогенних заражень ВІЛ спостерігалося і в Румунії , де постраждало понад 3 тис. дітей. В середині 1980-х рр. найбільш відомий випадок масового (близько 1 тис. чол.) зараження ВІЛ через переливання донорської крові, що мав місце у Франції. У Російській Федерації в 1988-1989 рр. при занесенні інфекції в медичні установи протягом двох років сформувалося не менше 19 вогнищ внутрішньо лікарняного інфікування в семи територіях країни, із загальним числом потерпілих понад 290 чол., в тому числі 270 дітей.

За даними Росспоживнагляду [6] , в останні роки в Росії знову актуалізувалася проблема зараження ВІЛ-інфекцією пацієнтів в результаті надання медичної допомоги під час госпіталізації до закладів охорони здоров'я. Так, за 2007-2013 рр. зареєстровано 15 випадків формування вогнищ інфікування ВІЛ, з них у 2012 р - п'ять осередків, в 2013 р - три. У 2014 р зареєстровано чотири випадки з підозрою на зараження під внутрішньолікарняних осередках при використанні нестерильного медичного інструментарію і п'ять випадків при переливанні компонентів крові від донорів реципієнтам.

До числа негативних факторів, що свідчать про зростання ризику інфікування ВІЛ при отриманні медичної допомоги під час госпіталізації та установи охорони здоров'я, слід віднести високу ураженість цим вірусом населення Російської Федерації; збільшення уражене ™ їм вагітних; зростання госпіталізацій ВІЛ-інфікованих; значне зростання випадків ВІЛ-інфекції у дітей, вперше виявлених через кілька років після народження; зростання «випадкових знахідок» ВІЛ у матерів таких дітей при обстеженні за епідеміологічними показниками.

Ризик ВІЛ-інфікування в медичному закладі також найчастіше є наслідком, з одного боку, поганий оснащеності медичних установ необхідними засобами профілактики і запобігання подібних випадків, з іншого - низькою професійною, правової та біоетичній підготовкою персоналу.

З позицій біоетичного підходу дані явища пов'язані з порушенням принципу «не нашкодь». При цьому важливе значення мають два етичних аспекти. Перший з них пов'язаний з проблемою взаємин між лікарем і пацієнтом. Особливість цих відносин полягає в тому, що інтереси лікаря і хворого на первинному етапі надання медичної допомоги повністю збігаються, якщо пацієнт з власної ініціативи звертається до лікаря за отриманням медичної допомоги, а лікар, виходячи зі свого професійного і морального обов'язку, забезпечує її надання. Головним регулятором цих відносин виступають етичні категорії, що характеризують, з одного боку, довіра пацієнта до лікаря, совість і борг лікаря - з іншого. У разі нанесення шкоди пацієнту при наданні медичної допомоги відносини між лікарем і пацієнтом ускладнюються, оскільки дії лікаря внаслідок порушення професійного і морального обов'язку призводять до підвищення ризику (а в разі ВІЛ-інфекції - до зараження) пацієнта отримати нову, більш важку хворобу, ніж та , з якої він звернувся спочатку. Другий етичний аспект з правової точки зору обумовлений проблемами відповідальності лікаря за нанесення шкоди здоров'ю людини і відповідальності суспільства за створення умов, що забезпечують безпеку медичної допомоги. Як етико-правового критерію лікарської відповідальності в цих випадках може служити факт виникнення ускладнень, які залежали (або не залежали) від дій (чи бездіяльності) лікаря.

Таким чином, будь-яке звернення до лікаря, особливо пов'язане з медичним втручанням, таїть в собі ризик втрати здоров'я, а іноді і життя. Отже, ятрогении це проблема безпеки медичної допомоги, яку слід розглядати як частину проблеми задоволення потреб і прав людини на охорону здоров'я та безпеку [5] .

Суворе виконання норм медичної етики (біоетики) є найважливішою умовою, що сприяє мінімізації ризику заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта при наданні медичної допомоги. Високий професіоналізм, який включає професійну компетентність і професійна поведінка (дотримання етичних норм, виконання професійних обов'язків відповідно до прийнятих медичними стандартами, науково обгрунтованими підходами і сформованою практикою), а також здатність (готовність) лікувального закладу надавати медичну допомогу належної якості тих видів, які передбачені ліцензією, - запорука морального задоволення відданого своїй професії лікаря.

Правові та етичні аспекти професійного ризику зараження ВІЛ-інфекцією медичних працівників. Не менш актуальною в даний час є також проблема ризику зараження ВІЛ-інфекцією медичних працівників при наданні допомоги хворим. Про ризик зараження ВІЛ медичного персоналу відомо з 1984 р, коли з'явилося перше повідомлення про ВІЛ-інфекції, придбаної медичним працівником в результаті травми від ін'єкції, а в жовтні 1998 р в світі було виявлено вже 264 таких випадки.

Найчастіше піддаються професійному ризику зараження ВІЛ-інфекцією наступні категорії медичних працівників: середній медичний персонал (процедурні медичні сестри, що працюють в стаціонарах і відділеннях, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам), які оперують хірурги і операційні сестри, акушери- гінекологи, патологоанатоми і стоматологи. Ризику піддаються також співробітники бригад швидкої медичної допомоги. В екстрених ситуаціях їм часто доводиться мати справу з людьми, які або не знають про наявність у себе ВІЛ-інфекції, або не повідомляють про неї. За статистикою, в США з достовірних 133 випадків ймовірного зараження ВІЛ при наданні медичної допомоги на місці шість зареєстровано серед стоматологів (0,045%) і вдвічі більше - 12 (0,09%) - серед співробітників бригад швидкої допомоги.

Найбільш небезпечні в плані ризику інфікування ВІЛ маніпуляції, пов'язані з порушенням цілісності шкіри і слизових в результаті контакт-ситуації.

Контакт-ситуація - черезшкірна травма (укол голкою або поріз), а також контакт слизової оболонки або пошкодженої шкіри з кровио або іншими біологічними рідинами пацієнта, які є потенційно небезпечними з точки зору інфікування. Середня ймовірність зараження ВІЛ-інфекцією при пошкодженні шкірних покривів інструментом, забрудненим ВІЛ-позитивної кровио, становить 0,3-0,5%.

Контакт-ситуацію у медичного персоналу можна віднести до ви- водствеіпой травмі (раптовому пошкодженні організму людини, викликаним нещасним випадком на виробництві). При цьому контакт-ситуація з біологічним рідинами людини відноситься до шкідливих виробничих факторів, зокрема до біологічних шкідливих факторів.

Шкідливий виробничий фактор - це фактор середовища і трудового процесу, вплив якого на працюючого за певних умов (інтенсивність, тривалість та ін.) Може викликати професійне захворювання, тимчасове або стійке зниження працездатності, підвищити частоту соматичних та інфекційних захворювань, призвести до порушення здоров'я потомства.

Ризик зараження ВІЛ зростає, якщо медичний персонал працює в спеціалізованих відділеннях для лікування хворих на СНІД. В цьому випадку їх працю належить до найвищого (четвертого) класу небезпеки. Відповідно до прийнятої класифікації (Р 2.2.2006-05) З до четвертого класу відносяться небезпечні (екстремальні) умови праці, що характеризуються рівнями факторів робочого середовища, які протягом робочої зміни створюють загрозу для життя, високий ризик розвитку гострих професійних уражень, в тому числі важких .

У правовому відношенні медичним і іншим працівникам, які здійснюють діагностику та лікування ВІЛ-інфікованих, а також особам, робота яких пов'язана з матеріалами, що містять вірус імунодефіциту людини, згідно зі ст. 22 Закону № 38-ФЗ передбачені гарантії у вигляді прав на скорочену тривалість робочого часу, щорічна додаткова оплачувана відпустка за роботу зі шкідливими і (або) небезпечними умовами праці (п. 1 ст. 22), а також на обов'язкове страхування на випадок заподіяння шкоди їх здоров'ю або смерті при виконанні службових обов'язків і від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (п. 2 ст. 22). [8]

Проблема ризику зараження ВІЛ-інфекцією медичних працівників включає як оцінку виникає реальної небезпеки для їхнього здоров'я та вжиття заходів щодо її зведення до мінімуму, так і власне морально етичні аспекти, пов'язані з фактом зараження.

При наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим можливе виникнення аварійних ситуацій, коли кров пацієнта потрапляє на слизові покриви медичного працівника або в його кров при уколі інструментом, забрудненим ВІЛ (контакт-ситуації). У цих випадках проводиться консультативна бесіда з медичним працівником, складається акт, здійснюється забір крові для дослідження на антитіла до ВІЛ і призначається хіміопрофілактика.

У випадках встановлення факту зараження медичних працівників ВІЛ-інфекцією при проведенні обов'язкового медичного огляду [9] ' [10] ці працівники відповідно до ст. 17 Трудового кодексу РФ з їхньої письмової згоди підлягають переведенню на іншу роботу, що виключає умови поширення ВІЛ-інфекції.

ВІЛ-інфекція впливає на всі сторони життя людини, що заразилася. Будучи довгостроково поточним захворюванням з несприятливим прогнозом, ВІЛ-інфекція не тільки представляє собою загрозу фізичному стану, а й впливає на особистість, змінюючи самооцінку (інфікована людина по-іншому оцінює свої можливості і місце серед інших людей), самоповагу і впевненість у собі. Одночасно з розвитком соціально-психологічних наслідків ВІЛ-інфекції відбувається пристосування людини до нових умов життя, усвідомлення своєї нової життєвої ситуації в безперервній взаємодії з оточуючими. Взаємовідносини інфікованого ВІЛ-інфекцією медичного працівника з іншими членами суспільства регулюється принципом соціальної угоди з дотриманням конструктивного рівноваги особистісних і суспільних пріоритетів. При цьому важливим є дотримання основних біоетичних принципів як у взаємодії лікаря з пацієнтами, так і в ставленні до лікаря з ВІЛ-інфекцією медичної спільноти.

Таким чином, практична реалізація медичних та біоетичних аспектів є пріоритетним завданням сучасної охорони здоров'я.

  • [1] витку О. Dcr Arzt als Ursache scelischcr Storungcn // Deutsche Mcdizinische Wochen-schrift. 1925. 51 (1). S. 3.
  • [2] Красильников О. П. Ятрогенії і безпеку медичної допомоги // Медіцінскіеновості. Архів. 1995. № 4. С. 3.
  • [3] Психічні та поведінкові розлади при ВІЛ-інфекції та СНІД: навч, посібник / Сироп'ятов О. Г. [и др.].
  • [4] Hudson A., Kirksey К., Holzemer W. The Influence of Symptoms on Quality of Life AmongIIIV -infected Women // Western Journal of Nursing Research. 2004. Vol. 26. P. 9-23.
  • [5] Красильников О. П. Ятрогенії і безпеку медичної допомоги. С. 3.
  • [6] Лист Росспоживнагляду від 20 червня 2013 р № 01 / 6939-13-32 «Про підвищення ефективності протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження інфікування ВІЛ при наданні медичної допомоги».
  • [7] Красильников О. П. Ятрогенії і безпеку медичної допомоги. С. 3.
  • [8] Керівництво Р 2.2.2006-05 «Посібник з гігієнічної оцінки факторів рабочейсреди і трудового процесу. Критерії та класифікація умов праці »(затв. Головним державним санітарним лікарем Росії 29 липня 2005 року).
  • [9] 2 Постанова Уряду Російської Федерації від 4 вересня 1995 № 877 «Про затвердження переліку працівників окремих професій, виробництв, підприємств, установ і організацій, які проходять обов'язковий медичний огляд на виявлення ВІЛ-інфекції при проведенні обов'язкових під час вступу на работуі періодичних медичних оглядів ».
  • [10] Постанова Уряду Російської Федерації вiд 13 жовтня 1995 р № 1017 «Про затвердження Правил проведення обов'язкового медичного освідетельствованіяна виявлення вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)».
 
Переглянути оригінал
< Попер   ЗМІСТ   ОРИГІНАЛ   Наст >