Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Судова медицина

Судово-медичне дослідження трупів новонароджених

Складність судово-медичної експертизи новонароджених полягає в тому, що практично у всіх випадках відсутні попередні відомості про обставини смерті немовляти, мати найчастіше невідома, свідків немає і від висновку судово-медичного експерта залежить хід попереднього розслідування. При судовому розгляді, якщо мати знайдена або відома, експертний висновок робить значний вплив на вирок.

Необхідність проведення судово-медичного дослідження трупа новонародженого виникає в наступних випадках:

  • - Якщо труп немовляти невідомої матері виявлений у вигрібній ямі, сміттєвому бачку, на горищі, в підвалі, в лісі, витягнутий з води і т.д. (такі варіанти найбільш часті);
  • - Якщо мати відома, але вона не перебувала на обліку в жіночій консультації, а дитина народилася мертвою чи померла незабаром після народження без присутності медичного персоналу;
  • - Якщо є скарги на неправильне ведення пологів в пологовому будинку при наявності пошкоджень на тілі дитини або матері.

За фактом виявлення трупа зазвичай порушується кримінальна справа, при цьому для з'ясування всіх обставин події необхідно розшукати матір дитини і зіставити її свідчення з результатами судово-медичного дослідження трупа. Останній нерідко буває загорнутий в пелюшки, шматки матерії, папір і інші матеріали. Їх ретельний огляд може допомогти в пошуках матері немовляти.

Судово-медичному дослідженню підлягають трупи новонароджених з масою тіла понад 1000 г і довжиною тіла понад 35 см за наявності постанови правоохоронних органів. Щоб зрозуміти основні питання, які вирішуються при судово-медичному дослідженні трупів плодів і новонароджених, слід знати анатомо-фізіологічні особливості їх розвитку.

Після запліднення, тобто злиття статевих клітин - чоловічої (сперматозоїда) і жіночої (яйцеклітини), остання впроваджується в слизову оболонку матки, тобто відбувається зачаття. У подальшому з заплідненої яйцеклітини розвивається зародок (ембріон), у якого поступово формуються тулуб, голова, кінцівки, утворюються зачатки найважливіших систем організму (нервової, серцево-судинної, травної та ін.). До двох місяців вагітності зародок набуває зовнішні риси людини. З цього моменту і до свого народження він іменується плодом.

З материнського організму плід отримує необхідні для життя і розвитку кисень, поживні речовини, а виділяє в нього стали йому непотрібними продукти життєдіяльності. Зв'язок між плодом і матір'ю забезпечують спеціальні органи: пуповина (пупкової канатик) і плацента (дитяче місце).

Пуповина одним своїм кінцем прикріплюється до пупкової області плода, іншим - до плаценти. У пуповині проходять важливі кровоносні судини, по яких кров плода тече до плаценти і назад. До кінця вагітності довжина пуповини досягає в середньому приблизно 50 см, діаметр - близько 1,5 см. Плацента має форму диска. Однією своєю поверхнею вона прикріплюється зсередини до стінки матки, а інший, зверненої убік плода, - до пуповині. У плаценті міститься безліч кровоносних судин, по одним з яких тече кров плода, за іншими - кров матері. У плаценті відбувається постійний обмін речовин між кров'ю плоду і матері. До кінця вагітності діаметр плаценти становить 15-18 см, товщина - 2-3 см.

У порожнині матки плід з усіх боків оточений рідиною - навколоплідними водами, які забезпечують рівномірний тиск на всі ділянки тіла плода і тим самим сприяють їх рівномірному розвитку.

Тіло плода вкрите шаром (до 1 мм) сировидним мастила - особливого жиру білого або злегка жовтуватого кольору. У період вагітності він оберігає шкіру плоду від мацерації (розм'якшення), а в процесі пологів зменшує тертя при проходженні плода через родові шляхи. При цьому він може в тій чи іншій мірі стиратися з поверхні шкіри, але, як правило, зберігається в складках тіла (шийних, пахових, межягодічной та ін.).

На певному етапі розвитку плода тіло його густо покривається найдрібнішими пушковими волоссям, які до моменту пологів залишаються зазвичай тільки на плічках і в області лопаток.

У дихальних шляхах і легенях плода повітря немає, легкі знаходяться в нерасправленном стані. Лише наприкінці шостого місяця вагітності у нього з'являються ковтальні руху, він заковтує навколоплідні води, разом з якими в шлунково-кишковий тракт надходять частинки сировидним мастила, лусочки епідермісу, Пушкова волосся. У плоду відбуваються періодичні хвилеподібні скорочення м'язової оболонки кишечника (перистальтика), внаслідок чого вміст з шлунку і тонкої кишки поступово просувається в товсту кишку. Таким чином, до моменту народження в товстій кишці плода є вміст - первородний кал (меконій) - густа мазеподібної маса від жовто-коричневого до темнозеленого кольору.

Середня тривалість вагітності (від першого дня останньої менструації до пологів) - 280 днів, або 40 тижнів, або 10 місячних (акушерських) місяців. До кінця 10-го місячного місяця вагітності довжина плоду в середньому дорівнює 50-52 см, маса - 3200-3500 р

Вагітність завершується пологами, тобто вигнанням плоду з порожнини матки через родові шляхи назовні. Зазвичай плід народжується голівкою вперед (так зване головне передлежання). Під час проходження голівки через родові шляхи вона здавлюється, що викликає порушення кровообігу в її м'яких тканинах і освіту тут родової пухлини. Остання являє собою студневидного-кровянистое просочування м'яких тканин з видимої на око припухлістю, розташованої найчастіше в потилично-тім'яної області. Якщо ж плід народжується ягодичками вперед, то родова пухлина утворюється на сідницях.

Доношена здорова дитина відразу після народження починає дихати (що супроводжується криком), при цьому повітря через дихальні шляхи надходить у легені, вони розширюються, заповнюються повітрям. Поряд з вдиханням повітря відбувається його заковтування - повітря через порожнину рота, глотку, стравохід потрапляє в шлунок, а потім поширюється по тонкому і товстому кишечнику.

Після народження дитини пуповину перев'язують близько пупкового кільця (або накладають спеціальний затискач) і перерізають, залишаючи 3-4 см; в подальшому цей шматочок пуповини підсихає і відпадає. Виникає пупкова ранка, після загоєння якої залишається рубець - пупок.

Плацента, частина пуповини, плодові оболонки (все це разом іменується послідом) виходять зазвичай через 15-30 хв після народження плоду, і пологи закінчуються.

При таємних пологах, що відбуваються поза медичного закладу, а часом і без сторонньої допомоги, пуповина може виявитися неперев'язаному і навіть неперерезанной.

При судово-медичній експертизі трупів новонароджених здійснюється широкий забір матеріалу на гістологічне, а при необхідності - на вірусологічне, бактеріологічне, судово-хімічне дослідження, проводиться забір крові на групову і типову приналежність.

При даному виді експертизи в числі інших вирішуються спеціальні питання про новонародженості, доношенности, живонародженості, життєздатності плода.

Новонародженості. У педіатрії період новонародженості дорівнює одному місяцю, в акушерстві - одному тижні, в судовій медицині - одним (першим) добі з моменту появи дитини на світ.

Чому ж в судовій медицині такий короткий термін новонародженості? Справа в тому, що з медичної точки зору тривалість пологів умовно становить одну добу, до результату яких психіка жінки без обтяженого анамнезу приходить в норму.

Виходячи з цього юристи вважають, що вчинення жінкою, яка народила дитину, будь-якого злочину потому одну добу після пологів слід розглядати як умисне: "Вбивство матір'ю новонародженої дитини під час або відразу ж після пологів, так само як вбивство матір'ю новонародженої дитини в умовах психотравмуючої ситуації або в стані психічного розладу, не виключає осудності, - карається обмеженням волі на строк від двох до чотирьох років або позбавленням волі на строк до п'яти років "(ст. 106 КК). При цьому мова йде не тільки про вбивство новонародженого після відділення плоду від тіла матері і почала самостійного життя, а й про вбивство дитини, не почати самостійної позаутробного життя (наприклад, нанесення смертельної черепно-мозкової травми народженої дитини до моменту початку дихання).

До ознак новонародженості, що враховуються при дослідженні трупа немовляти, відносяться: відділена плацента; обірвана і неперев'язаному пуповина; соковита, перламутрового видать не підсохлий пуповина, яка підсихає до кінця першої доби; рясна сировидним мастило на голові та тілі немовляти (якщо воно було обмите, то сировидним мастило зберігається в природних складках шкіри); родова пухлина в місці передлежання; кров матері на тілі дитини (ознака відносний, оскільки кров на шкірі дитини може з'явитися і від причин, не пов'язаних з процесом пологів); відсутність запального кільця навколо підстави пуповини (воно з'являється і може бути помітне через 6-12 год після пологів); велика кількість (30 г і більше) меконію в товстому кишечнику; який не дихав, легені; наявність повітря тільки в шлунку.

Живонароджених. Згідно Медичним критеріям про народження (додаток 1 до наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 27 грудня 2011 № 1687н живорождением є момент відділення плоду від організму матері за допомогою пологів при терміні вагітності 22 тижні і більше при масі тіла новонародженого 500 г і більше (або менше 500 грам при багатоплідних пологах) або у випадку, якщо маса тіла дитини при народженні невідома, при довжині тіла новонародженого 25 см і більше при наявності у новонародженого ознак живонародження (дихання, серцебиття, пульсація пуповини або довільні рухи мускулатури незалежно від того, перерізана пуповина і відокремилася плацента). мертвонароджених вважається момент відділення плоду від організму матері за допомогою пологів при терміні вагітності 22 тижні і більше при масі тіла новонародженого 500 г і більше (або менше 500 г при багатоплідних пологах) або у випадку, якщо маса тіла дитини при народженні невідома , при довжині тіла новонародженого 25 см і більше при відсутності у новонародженого ознак живонародження.

Тим часом судові медики працюють з трупами, не маючи медичних даних про пологи. Методик визначення того, чи мали місце серцебиття, пульсація пуповини або довільні рухи, в даний час не існує, тому питання про живонародженості вирішується по наявності або відсутності дихання (хоча б одного вдиху).

Якщо новонароджений після народження дихав, то він народився живим, якщо дихання не було - дитина вважається мертвонародженою.

Для з'ясування питання про живонародженості при зовнішньому дослідженні відзначають зовнішні ознаки, а при внутрішньому проводять діагностичні плавальні проби - легеневу і шлунково-кишкову, а також рентгенологічну.

Легенева проба Галена-Шрейера. У воду поміщають легкі або їх шматочки. Якщо вони плавають, значить в них є повітря, тобто дитина дихала і, отже, народився живим. Якщо ж легкі тонуть, то вони безповітряному, тобто дихання у новонародженого не було, він народився мертвим.

Гастроентеральна проба Бреслау (доповнює легеневу, але не є вирішальною). У воду кладуть заздалегідь перев'язані в певних місцях шлунок і кишечник. Якщо вони плавають, то дитина дихають і ковтала повітря, тобто був живий. За поширенням повітря в кишечнику судять про тривалість життя дитини після пологів.

Рентгенологічна проба Діллона. Роблять рентгенограму грудної клітки. Якщо легеневі поля світлі, а в шлунково-кишковому тракті присутній повітря, дитина народилася живою.

Дані проби застосовуються тільки при дослідженні трупів без ознак гниття, бо гнильні гази, що утворюються в процесі гниття, можуть зумовити їх позитивний результат навіть у мертвонароджених.

Для вивчення таких трупів використовують складніші лабораторні дослідження: гістологічні, гістохімічні, спектральні та ін.

Поняття доношенности і зрілості. Доношених є термін перебування плоду в утробі матері, рівний 10 місячним місяців.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті Всесвітньої організації охорони здоров'я, доношена дитина народжується при терміні вагітності від 37 до 42 повних тижнів (259-294 дні), а недоношена - при терміні вагітності менше 37 повних тижнів (менше 259 днів).

Зрілість - ступінь розвитку плоду на момент народження. Вона визначається сукупністю ознак: масою тіла (не менше 2500 г), його довжиною (48-50 см), окружністю голови (34-35 см), її антропометричними показниками та ін.

У зрілих немовлят нігті на руках виступають за кінчики пальців, а на ногах доходять до них; яєчка у хлопчиків розташовані в мошонці, у дівчаток великі статеві губи прикривають малі; шкіра рожевого кольору з добре розвиненим підшкірно-жировим шаром; Пушкова волосся тільки в області лопаток і плечового пояса; хрящі носа і вушних раковин еластичні і пружні; є точки окостеніння як прояв поступового заміщення хрящової тканини скелета кісткової - це так звані ядра Беклара: в нижньому кінці стегнової кістки у зрілого плода його діаметр 0,5-0,7 см, в п'яткової і таранної кістках - 1, ΟΙ, 2 см, в головці плечової кістки - 0,34 см. Ядра окостеніння добре зберігаються навіть при різко виражених гнильних змінах трупів, тому їх розміри - важлива ознака зрілості.

Щоправда, нерідко судові медики і педіатри помилково ототожнюють поняття "доношенности" і "зрілість", які найчастіше наступають одночасно. У міру збільшення термінів вагітності зазвичай зростає і ступінь зрілості. Однак новонароджений може бути доношеною, але незрілим і навпаки - недоношеним, але вже зрілим (наприклад, що народився в період 28-39 тижнів вагітності). Плід, що з'явився на світ при терміні вагітності до 28 тижнів, вважається викиднем.

Життєздатність з общебиологической точки зору - здатність новонародженого до продовження життя поза організмом матері. Отже, дане поняття відноситься тільки до новонародженого, який народився живим.

Життєздатним є новонароджений, коли він може жити поза організмом матері, якщо строк його внутрішньоутробного життя становить не менше 28 тижнів (7 місячних місяців) і маса тіла не менше 1000 г, довжина тіла не менше 35 см і без несумісних з життям вад розвитку.

Трупи новонароджених з масою тіла від 500 до 999 г і довжиною тіла менше 35 см як нежиттєздатні судово-медичного дослідження не підлягають, "судово-медичний експерт може обмежитися визначенням маси і довжини тіла і складанням акта".

До грубих, несумісним з життям вад розвитку відносяться:

  • - В серцево-судинній системі - ектопія серця (вроджене зміщення органа в незвичайне місце), транспозиція магістральних судин (відходження аорти від правого шлуночка, а легеневої артерії від лівого шлуночка серця), єдиний шлуночок серця, синдром гіпоплазії (недорозвинення) лівого шлуночка серця;
  • - В дихальній системі - двостороння аплазія легенів (аномалія розвитку, коли немає якоїсь частини (ділянки) органу), генералізовані бронхоектази (розширення ділянок бронхів як порок розвитку);
  • - В центральній нервовій системі - аненцефалія (відсутність головного мозку), гідроцефалія (водянка головного мозку), важкі форми черепно-мозкових і спинномозкових гриж;
  • - В шлунково-кишковому тракті - відсутність частини стравоходу, кишечника на будь-якому рівні і анального отвору, вроджена непрохідність шлунка;
  • - В сечостатевій системі - двостороння аплазія нирок і сечоводів, непрохідність шийки сечового міхура та ін.

У деяких випадках при важких вроджених дефектах розвитку своєчасне кваліфіковане хірургічне втручання може врятувати життя новонародженій.

Тривалість внутрішньоутробної і позаутробного життя немовляти. Тривалість внутрішньоутробного життя плоду (з моменту зачаття) визначають простим розрахунком: при довжині тіла не більше 25 см з цифри, що дорівнює довжині плода, витягають квадратний корінь; якщо довжина тіла перевищує 25 см, то цифру, рівну довжині плоду, поділяють на 5.

Якщо виявлено не весь труп, а тільки його частину, то по довжині окремих кісток можна встановити довжину тіла новонародженого, а по ній - внутрішньоутробний вік.

У зв'язку з тим, що ст. 106 КК застосовує таку кваліфікуючу характеристику тривалості позаутробного життя, як "відразу після пологів" (тобто не дні та години, а хвилини), вирішення питання про тривалість позаутробного життя має велике значення. Для цього використовують рентгенологічні дані про розподіл повітря в шлунково-кишковому тракті. Як показує практика, через 15 хв після народження повітря можна виявити в шлунку, через 1 -2 год - в тонкій кишці, через 5-6 год - у товстому кишечнику, через 12 год - у прямій кишці.

Враховуються й інші ознаки: пуповина зазвичай підсихає до кінця першої доби, відпадає на 5-8-й день після пологів; пупкова ранка заживає в середньому через 1,5-2 тижні; на 2-3-ю добу після народження розсмоктується родова пухлина і виділяється меконій з товстої кишки.

Причини смерті новонароджених. Смерть немовляти може наступити внутрішньоутробно, під час і після пологів.

Якщо дитина померла до пологів, то виною тому можуть бути різні хвороби і стану матері (інфекційні та серцево-судинні захворювання, отруєння, порушення обміну речовин, токсикози вагітності і т.д.), захворювання плаценти, пороки її розвитку (наприклад, передчасне відшарування ), захворювання самого плода.

Смерть під час пологів можлива внаслідок анатомічних і фізіологічних особливостей (вузький таз матері), слабкості родової діяльності, розриву матки; неправильного положення плода (поперечне, косе), обвита пуповини навколо його шиї, випадання пуповини і т.п.

Смерть дитини після пологів може бути викликана або насильницькими, або ненасильницькими причинами.

До насильницьким відносять нещасний випадок (наприклад, стрімкі "вуличні" пологи, коли дитина "випадає" з родових шляхів) і вбивство. Розрізняють вбивство активне (удавленіе, закриття отворів рота і носа, утоплення, механічна травма та ін.) І пасивне (залишення новонародженого без допомоги, коли смерть може настати від кровотечі з неперев'язаному пуповини, від переохолодження - НЕ загорнутий немовля може померти навіть при температурі 10 ° С). Діагностувати смерть новонародженого від охолодження досить складно, бо при розтині не виявляється чітких морфологічних змін. У постановці діагнозу допомагає біохімічне дослідження на глікоген.

Ненасильницька смерть можлива внаслідок нежиттєздатності немовляти (недорозвинення плоду, пороки розвитку, потворність), родової травми, інфекційних та інших захворювань.

Питання, що вирішуються судово-медичною експертизою:

  • 1. Чи є немовля новонародженим?
  • 2. Чи був він доношеною і зрілим? Якщо він народився недоношеним, то яка була тривалість його позаутробного життя?
  • 3. Чи був немовля життєздатним? Якщо ні, то чим обумовлена його нежиттєздатність?
  • 4. Живим або мертвим народилося немовля?
  • 5. Якщо дитина народилася живою, то скільки часу він жив після народження?
  • 6. Чи є на трупі які-небудь ушкодження? Якщо так, то чи є вони прижиттєвими або посмертними, яким знаряддям могли бути заподіяні?
  • 7. Чи є ознаки догляду за дитиною (перев'язка пуповини, годування і т.д.)?
  • 8. Яка причина смерті дитини? Чи існує прямий причинний зв'язок між виявленими пошкодженнями і настанням його смерті?
  • 9. Як давно настала смерть?
  • 10. Яка групова належність крові немовляти?
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук