Примусове лікування хворих з тяжкими психогенними (депресивними, депрессівнопараноіднимі, Диссоціативна-конверсійними) розладами

Найбільше юридичне значення мають важкі психогенні розлади (реактивні психози) з підгострим перебігом, що розвиваються звичайно в посткримінального періоді і що представляють собою тимчасові хворобливі розлади психічної діяльності, що позбавляють на певний час особу здатності розуміти фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій або керувати ними. Дані особи на час хвороби можуть бути спрямовані судом на примусове лікування згідно з ч. 1 ст. 81 і п. "Б" ч. 1 ст. 97 КК. У відносно рідкісних випадках, при деяких варіантах затяжних реактивних психозів, хворі підлягають направленню на примусове лікування зі звільненням від покарання згідно з ч. 1 ст. 81 КК.

Можна виділити наступні клінічні синдромальні варіанти підгострих реактивних психозів, що зустрічаються в клініці, що здійснює примусове лікування: психогенні депресії; психогенні Параноїд і галюцинози; синдром бредоподобное фантазій; синдром Ганзера (псевдодеменции); синдром пуерілізма; синдром регресу психіки (здичавіння); психогенний ступор. Необхідно відзначити, що синдром регресу психіки (здичавіння) в останні десятиліття зустрічається вкрай рідко, а ступорозні стани зазвичай спостерігаються у вигляді субступора в поєднанні з депресивної та іншої психопатологічної симптоматикою. Синдроми псевдодеменции, пуерілізма, що зустрічаються в структурі реактивних істеричних психозів, за останні десятиліття також проробили істотний патоморфоз і в цілісному вигляді практично не спостерігаються - частіше відзначаються фрагментарні включення у вигляді міморечі, елементів дитячості в поведінці, моториці, висловлюваннях. Патоморфоз меншою мірою торкнувся синдрому бредоподобное фантазування, який хоч і рідко, але продовжує зустрічатися в судово-психіатричній практиці. Тривалість перебігу підгострих реактивних психозів зазвичай не перевищує кількох місяців.

Пацієнти із затяжними реактивними психозами, незважаючи на їх відносну нечисленність, становлять інтерес для судової психіатрії як в плані експертної оцінки, так щодо лікування і реабілітації. Затяжними реактивними психозами можна позначити ті, які тривають три місяці і більше. Ці психози доцільніше класифікувати за типами течії, бо при них часто відзначається трансформація синдромів. Описані наступні варіанти затяжних реактивних психозів:

  • • однотипний (непрогредіентний) варіант характеризується відносно повільним розвитком з формуванням однотипної психопатологічної картини, в якій частіше переважають істеричні псевдодементно-пуерільное прояви і бредоподобние фантазії. Це сприятливий в прогностичному плані варіант перебігу, і після проведених лікувальних заходів пацієнти зазвичай можуть постати перед слідством і судом;
  • • трансформується тип перебігу характеризується поступової прогредиентной трансформацією синдромів з їх ускладненням, часто з приєднанням ступорозной сімпотоматікі. Можуть відзначатися помірно виражені вегетативно-обмінні порушення і постреактивной астенія після зворотного розвитку психозу. В окремих випадках, при тривалому перебігу психозу і глибоких постреактивной змінах особистості, можливо звільнення подібних пацієнтів від кримінальної відповідальності за ч. 1 ст. 81 КК;
  • • вялопрогредіентний тип перебігу затяжних реактивних психозів найбільш несприятливий у прогностичному плані; він розвивається, як правило, на патологічної "грунті" (органічне ураження головного мозку, важкі соматичні захворювання) з наростанням ступорозних розладів і прогресуючим фізичним виснаженням. В даний час даний тип течії в практиці судової психіатрії практично не зустрічається.

Лікувально-реабілітаційні заходи, що проводяться відносно хворих з реактивними станами в період примусового лікування, складаються з біологічної терапії провідних психічних розладів, виявлення соматоневрологической патології та її патогенетичного лікування, а також психотерапевтичних та психокорекційних впливів. Характер та інтенсивність проведеної терапії, а також тривалість примусового лікування залежать від структури провідного психопатологічного синдрому, глибини наявних розладів і їх курабельності.

Примусове лікування хворих з реактивними психозами має певну специфіку. По-перше, правовий статус цих пацієнтів відрізняється від правового статусу осіб, визнаних неосудними: в більшості випадків вони підлягають кримінальній відповідальності після купірування реактивного психозу (за винятком випадків, коли психоз приймає затяжний або рецидивуючий характер і прирівнюється до хронічного психічного розладу, а також коли діагностичні питання при повторній експертизі вирішуються в сторону ендогенного захворювання). У зв'язку з цим коло реабілітаційних завдань щодо подібних хворих досить обмежений. На перший план виступає, по-перше, необхідність якнайшвидшого купірування психозу і відновлення здатності особи постати перед слідством і судом і надалі, у разі засудження, нести покарання. По-друге, в комплексі лікувально-відновлювальних заходів щодо цієї категорії хворих найбільше значення мають біологічна терапія, характер і інтенсивність якої визначається структурою і виразністю психічних розладів, а також специфічні психотерапевтичні впливи. Особливості психотерапевтичних і психокорекційних заходів диктуються правовим статусом даного контингенту осіб, який, у свою чергу, визначає етико-деонтологічну специфіку взаємин лікаря з подібними пацієнтами. Для психіатра, працюючого з даними хворими, основними завданнями є рішення діагностичних питань і якнайшвидше купірування психозу, проте це не завжди відповідає цілям пацієнта, особливо у випадках, коли присутні елементи інсталяційного поведінки, свідомого утримування хворобливої симптоматики після об'єктивного поліпшення психічного стану. Це призводить до суттєвого спотворення взаємин "лікар - пацієнт" і обмежує набір застосовних психотерапевтичних технік.

Важливо визначити психогенні чинники, що мали найбільшу патогенетичне значення у розвитку хворобливого стану у кожного конкретного хворого, і скорегувати його ставлення до ситуації, що створилася і життєвим перспективам. Залежно від світоглядних установок найбільш психотравмуючими можуть бути переживання, пов'язані з каяттям, почуттям провини або побоюваннями за свою подальшу долю, боязню покарання, суб'єктивним відчуттям життєвого краху. До психотравмирующим факторів можна віднести також невизначеність у результаті кримінальної справи, депривацию, пов'язану з умовами слідчої ізоляції, і різке порушення життєвого стереотипу.

Лікувально-реабілітаційна робота з даним контингентом у процесі примусового лікування повинна бути переважно індивідуальної як з причин його відносної нечисленності, так і через недоцільність концентрації в одному відділенні по режимним міркувань. Разом з тим в роботі з цими пацієнтами можливе використання елементів різних психотерапевтичних технік, наприклад нейролінгвістичного програмування (НЛП), гештальт, тілесно орієнтованої терапії, які впливають на різні патогенетичні ланки психогенних розладів. Так, НЛП впливає переважно на сенсорні, чуттєві модальності, які можуть мати для пацієнта психотравмуючий характер, і має ряд модифікацій. Гештальт терапія впливає передусім на емоційний компонент психогенних переживань і також має різні технічні прийоми. Тілесно орієнтована терапія спрямована на лікування хворобливого стану з боку його соматичного компонента і може бути показана при станах з вираженим м'язовим напругою, а також за наявності соматоформних розладів. Можливо також включення цих пацієнтів в психотерапевтичні групи, орієнтовані на корекцію поведінкових порушень і емоційну підтримку. Незважаючи на відсутність необхідності в проведенні соціальних заходів, дуже корисними можуть бути контакти з родичами пацієнтів як для уточнення анамнестичних відомостей, так і для додання контактам хворого з родичами психотерапевтичної спрямованості.

Виходячи з етапності примусового лікування, на першому (адаптаційно-діагностичному) етапі основним завданням є уточнення структури психопатологічних розладів і підбір біологічної терапії, а також докладний соматоневрологічних обстеження пацієнта і виявлення факторів, здатних затягнути перебіг захворювання і період реконвалісценції (наявність ознак органічного ураження головного мозку , важкі соматичні розлади). При виявленні подібних факторів необхідні їх облік та призначення комплексного лікування спільно з невропатологом і терапевтом.

Біологічна терапія підбирається з урахуванням структури та вираженості синдрому. При психогенних депресивних розладах, у структурі яких зазвичай найбільш виражений тривожний компонент, найчастіше призначаються трициклічніантидепресанти з переважно седативною дією, а також транквілізатори з вираженим анксиолитическим ефектом, снодійні. При наявності галлюцинаторно-параноїдних розладів використовуються аліфатичні і Піперазинові похідні фенотіазину, похідні бутирофенону і нейролептики інших фармакологічних груп. При істеричних психозах зазвичай застосовуються різні поєднання антидепресантів і нейролептиків. Психотерапевтичні заходи на цьому етапі обмежуються індивідуальної психокорекції а також психологічним консультуванням з метою уточнення психічного стану.

Етап інтенсивних лікувально-реабілітаційних заходів характеризується інтенсивної біологічною терапією провідних психопатологічних розладів у поєднанні з лікуванням патологічної "грунту" (за її наявності): залишкових проявів органічного ураження головного мозку, а також соматичних розладів. На цьому етапі необхідно оптимальне поєднання лікарських препаратів в їх оптимальних дозуваннях, виходячи з тяжкості і структури провідного психопатологічного синдрому, з метою його якнайшвидшої редукції. У пацієнтів з реактивними депресіями на цьому етапі основне місце в терапії займають антидепресанти. При вираженому тривожному компоненті і необхідності седації найбільш часто використовується амітриптилін та інші трициклічні антидепресанти. Дози амітриптиліну зазвичай відповідають среднетерапевтические (150-200 мг / сут.). При відсутності необхідності в седативном ефекті застосовують препарати інших фармакологічних груп, такі як прозак, лудіоміл. Останній препарат, а також коаксил рекомендуються при явищах соматизації депресивних розладів і синдромі з переважанням астенічного і апатичного компонентів. При виражених психосоматичних симптомах можуть бути рекомендовані також атипові нейролептики, такі як еглоніл, тиапридал. Антидепресанти зазвичай поєднуються з транквілізаторами, переважно анксиолитического дії (діазепам, феназепам, алзолам), снодійними (радедорм, реладорм, имован та ін.). У ряді випадків призначають невеликі дози нейролептиків седативної (тизерцин, аміназин, азалептин) і антібредовим (стелазін та ін.) Спрямованості.

Багато пацієнтів з депресивними розладами отримують те чи інше соматичне лікування, особи з соматизовані розладами зазвичай у вигляді разових призначень (анальгетиків та ін.), А хворі з діагностованою соматичною патологією - планове лікування. Пацієнтам з параноїдними і депресивно-параноїдними розладами на цьому етапі призначають інтенсивну терапію нейролептиками, серед яких зазвичай переважають нейролептики з седативним і антібредовим дією (аміназин, тизерцин, етаперазін, стелазін, галоперидол), зазвичай поєднуються з антидепресантами (найбільш часто з амітриптиліном), транквілізаторами , снодійними. Використовуються також нейролептики інших фармакологічних груп, у тому числі з атиповим дією (сонапакс, хлорпротіксен, рисполепт та ін.). При виявленні ознак органічного ураження головного мозку призначаються ноотропи, при необхідності - антиконвульсанти, дегідратаційних терапія. При наявності виявленої соматичної патології хворі отримують відповідне планове лікування.

Біологічна терапія хворих з істеричними психозами на даному етапі залежить від вираженості і особливостей психопатологічної симптоматики. Найбільш часто використовується поєднання переважно трициклічнихантидепресантів з нейролептиками рахлічних фармакологічних груп як із загальним, так і селективним антипсихотичною дією. Залежно від особливостей психопатологічної картини призначають тизерцин, сонапакс, неулептил та ін. Застосовуються також транквілізатори, снодійні, ноотропи. При наявності соматоформних розладів можливе застосування атипових нейролептиків (еглоніл, тиапридал) і антидепресантів нового покоління (коаксил, лудіоміл), що, однак, не завжди дає помітний позитивний ефект. Пацієнти отримують соматичне лікування (часто симптоматичне) у вигляді разових призначень анальгетиків та інших препаратів при пред'явленні відповідних скарг. На даному етапі у всіх клінічних підгрупах можлива індивідуальна психотерапія, спрямована на корекцію поведінкових розладів, адаптацію пацієнтів до умов стаціонару і зниження суб'єктивної значущості основних психотравмуючих переживань. В окремих випадках можливе також включення в групові психотерапевтичні заняття. Відбувається перехід від обмежувального режиму до режиму диференційованого спостереження і поступове прилучення хворого до трудових процесів з їх послідовним ускладненням і культурним заходам.

Етап стабілізації психічного стану характеризується поступовим зниженням доз лікарських препаратів після отримання стійкого терапевтичного результату і переходом до активізує режиму. Проводиться більш активна психотерапевтична робота з пацієнтами, спрямована на закріплення досягнутого поліпшення, формування конструктивного ставлення до перенесеного станом і сформованої ситуації. Доцільно проведення психологічного тестування на предмет виявлення афективних розладів. Можлива як індивідуальна психотерапевтична робота, так і включення пацієнтів в терапевтичні групи. Відбувається також ускладнення трудових процесів з максимальним використанням професійних навичок: хворі беруть участь у художній самодіяльності, групових формах дозвілля. Необхідно відзначити відносну короткочасність цього етапу в осіб з реактивними станами в порівнянні з іншими категоріями хворих, які перебувають на примусовому лікуванні, так як після купірування психотичних розладів і при відсутності виражених постреактивной змін психіки, службовців показанням для продовження лікувальних заходів, у даних пацієнтів відновлюється статус психічно здорових. У зв'язку з цим подальше перебування в психіатричній лікарні недоцільно як по етико-деонтологічних міркувань, так і з метою недопущення формування у пацієнтів стійкої установки на затягування свого перебування в стаціонарі. Формування подібної установки може виникати у деяких осіб насамперед у зв'язку з характером і тяжкістю вчинених ними діянь і страхом перед можливим покаранням, а також поверненням в умови слідчої ізоляції.

Заключний етап характеризується повною відміною патогенетичної терапії на тлі практичної одужання пацієнта. Можливе збереження мінімальних доз препаратів для симптоматичної терапії окремих залишкових порушень (розладів сну та ін.). Проводиться психотерапевтична робота, спрямована на стабілізацію досягнутого ефекту, підготовку пацієнта до виписки і включенню його в слідчо-процесуальні дії. Пацієнт продовжує брати участь у трудових процесах, культурних заходах, може виконувати окремі доручення у відділенні.

При проведенні лікувально-реабілітаційних заходів щодо хворих з важкими психогенними розладами необхідний комплексний підхід до оцінки і корекції як їх психічного, так і соматичного стану. Клінічні дослідження хворих з реактивними психозами показали своєрідність їх психосоматичного статусу, який хоча і є досить різноманітним, але помітно відрізняється від такого у пацієнтів з іншими нозологічними формами психічних розладів. Практично всі подібні пацієнти пред'являють ті чи інші соматичні скарги, при цьому їх вираженість може бути різною. Провідним механізмом утворення соматоформної симптоматики (тобто соматичних скарг, які не мають реальної соматичної основи) у цих хворих є проекція тривожно-депресивних розладів в область "з- матопсіхікі". Виразність цього механізму різна і досягає максимального ступеня при психотичних формах депресій. При депресивно-параноїдних синдромах представленість зазначеного механізму менш виразна, що проявляється в меншої інтенсивності необґрунтованих соматичних скарг. У ряді випадків констатується і наявність конверсійних механізмів - проекції несвідомих тілесних фантазій в сферу "соматопсіхікі". Останній механізм відзначається при неглибоких депресивних розладах, близьких з субпсіхотіческому регістру, іноді поєднуючись з диссоциативной симптоматикою.

У хворих з реактивними станами виявляється досить типовий псіхосоматовегетатівний астенічний симптомокомплекс, патогномонічний для реактивних психозів і об'єднуючий патологічні прояви з боку різних рівнів психосоматичної організації: клінічні прояви психопатологічних розладів (стрижневим симптомом є гіпотімія, що супроводжується соматоформні скаргами общеастеніческого кола - відчуттям слабкості, підвищеною сонливістю, швидкою виснажуваністю, почуттям млявості, втоми, загальмованості); церебральні прояви астенії; зміни загальносоматичних показників (зокрема, дефіцит маси тіла); а також патологічні зрушення в різних відділах вегетативної нервової системи. Псіхосоматовегетатівний симптомокомплекс має самостійне судово-психіатричне значення і може використовуватися при діагностиці і диференціальній діагностиці реактивних психозів в судово-психіатричній практиці і, відповідно, призначенні та скасування заходів медичного характеру по відношенню до осіб, у яких розвинулося психічний розлад після вчинення правопорушення, але до рішення суду, а також у засуджених при вирішенні питання про їхню здатність відбувати покарання. Хоча найбільш суттєва підстава для припинення примусового лікування пацієнтам з психогенними розладами - зникнення психотичної симптоматики з відновленням здатності особи усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій, необхідний комплексний підхід до лікування реактивних психозів, розрахований не тільки на купірування власне психотичної симптоматики, але і санацію загального стану, лікування астенічних, соматовегетативнихрозладів. Усунення цих явищ у поєднанні з відповідним чином орієнтованої психотерапією підсилює стійкість особи по відношенню до психогенним впливів і знижує ймовірність рецидиву реактивного психозу. Тому санація загального психосоматичного стану хворого є додатковим критерієм для припинення примусового лікування пацієнтів з реактивними психозами відповідно до ч. 4 ст. 81 КК. Тривалість примусового лікування залежить від клінічної структури, тяжкості, типу перебігу реактивного психозу, ефективності проведеної терапії і зазвичай не перевищує кількох місяців. У деяких випадках, при затяжному або рецидивуючому перебігу психозу, пацієнти як захворілі важким психічним розладом, який прийняв хронічний характер після вчинення правопорушення, але до рішення суду (що обґрунтовується заключному судово-психіатричної експертизи) підлягають направленню на примусове лікування зі звільненням від покарання згідно з ч. 1 ст. 81 Кодексу.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >