Навігація
Головна
 
Головна arrow Психологія arrow Дитяча і підліткова психотерапія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Організація і структурування психотерапевтичного процесу з дітьми та підлітками

Етапи психотерапевтичного процесу

Подання будь-якої спільної схеми опису психотерапевтичного процесу є вкрай непростим завданням. У кожного психотерапевта, залежно від напрямку, в руслі якого він працює, а також від способу його роботи, його особистих переваг, існує свій спосіб структурування психотерапевтичного процесу.

Структурування процесу психотерапії може відбуватися за різними підставами. Так, в якості універсального принципу можна використовувати формальний, або тимчасової: початковий етап - основний (середній) етап - завершення психотерапії. Саме цей принцип і буде покладено в основу цієї глави. Ф. Е. Василюк, розглядаючи різні аспекти і різновиди категорії психотерапевтичного часу, зауважує, що якщо ми виділяємо початок, середину і закінчення психотерапії, то підставою структурування для нас є процесуальне психотерапевтичне час. "Процесуальне психотерапевтичне час описує психотерапію як розгортається процес, що складається з ряду фаз, кожна з яких відрізняється своїми особливостями терапевтичних відносин, актуальних завдань, специфічними подіями і почуттями ..." [1]. Особливо різноманітні конфігурація і наповнення цих етапів у психотерапії з дітьми, оскільки, як ми вже не раз говорили, в структуру психотерапевтичної ситуації з дітьми, крім дитини і психотерапевта, включений третій елемент - батьки. Розглянемо докладніше ці етапи.[1]

Початковий етап психотерапії - виявлення і формулювання проблеми

Як би не був організований початковий етап психотерапії, завдання терапевта на цій фазі - діагностична, а саме виявити, кваліфікувати і сформулювати проблему. Як зауважує Ф. Е. Василюк, термін "формулювання проблеми", а не "постановка діагнозу", є кращим, більш адекватним для початку психотерапії, оскільки в понятті "формулювання проблеми" містяться не тільки симптоми, але і контекст проблеми, соціальна та міжособистісна ситуація розвитку клієнта (дитини).

Психотерапія, як правило, починається з звернення батьків до психотерапевта. Приводами для звернення найчастіше стають:

  • • поведінкові проблеми (в школі, сім'ї, спілкуванні з іншими дітьми);
  • • емоційні та особистісні проблеми (страхи, зниження настрою або часта його зміна, дратівливість і ін.);
  • • проблеми спілкування (агресивність, замкнутість, сором'язливість, підвищена уразливість, відкидання однолітками і т.д.);
  • • проблеми, пов'язані зі шкільної неуспешностью, низьким рівнем соціальних досягнень;
  • • проблеми у сфері дитячо-батьківських відносин;
  • • екстремальні, кризові життєві ситуації;
  • • неврологічні прояви (тики, нав'язливі рухи, енурез, порушення сну та ін.).

Початковий етап (етап формулювання, діагностування проблеми) може реалізовуватися в різних варіантах.

Вибір формату початкового етапу (з ким з членів сім'ї зустрічається терапевт на першому етапі, в якій послідовності і т.д.) залежить і від терапевтичного підходу, якого дотримується психотерапевт, і від його професійних установок, і від особистісного стилю психотерапевта. Розглянемо початковий етап психотерапії на прикладі моделі, яку пропонує К. Бремс. Це, по суті, модель інтегративної діагностики.

На початковому етапі психотерапії з дитиною (К. Бремс називає це вступним співбесідою) психотерапевт встановлює контакт з дитиною і сім'єю, збирає необхідну інформацію, виявляє проблему, розробляє план терапевтичної роботи і формулює рекомендації для сім'ї. Таким чином, початковий етап психотерапії - найважливіший "діагностичний інструмент", що дозволяє зібрати інформацію, на основі якої терапевт приходить до висновку про необхідність терапії для дитини і розробляє терапевтичний план.

Вступне співбесіду, за моделлю К. Бремс, незалежно від того, скільки зустрічей йому буде відведено, обов'язково включає наступні підетапи:

  • • перша зустріч з родиною (співбесіда з усією родиною у повному складі);
  • • ввідний співбесіду з батьками;
  • • співбесіду з іншими членами сім'ї (якщо необхідно);
  • • ввідний співбесіду з дитиною (пацієнтом);
  • • завершальний етап, присвячений зворотного зв'язку (передбачається, що на цьому етапі також присутня вся сім'я).

Вступне співбесіду в розглянутому варіанті дає терапевта унікальну можливість вступити у взаємодію з усіма значущими для дитини людьми, побачити дитину в процесі реального спілкування зі своїм оточенням, дозволяє отримати інформацію про взаємини в родині і про ставлення до проблеми.

Це, з нашої точки зору, якась "ідеальна" модель. Її часом важко здійснити в наших умовах, оскільки до консультанта або психотерапевта, як правило, приходять або мати з дитиною (якщо тільки мова не йде про сімейною системою психотерапії), або мати, батько і дитина, але це буває нечасто.

Завданнями вступного співбесіди є:

  • • збір інформації про дитину і його оточенні;
  • • встановлення відносин, які є основою робочого союзу терапевта з дитиною і батьками;
  • • початок подолання опору батьків і дитини, зняття у дитини і батьків тривоги, пов'язаної з психотерапією;
  • • створення мотивації дитини і сім'ї до психотерапії;
  • • інтегрування і концептуалізація уявлення про проблеми сім'ї і їх динаміці, надання родині рекомендацій.

Після завершення вступного співбесіди терапевт повинен мати інформацію про пропонованої проблемі, про сімейні стосунки, подружніх стосунках батьків, ситуації дитини в школі чи дитячому садку, його відносинах з однолітками, про історію розвитку дитини та її інтересах. Інформація про проблему (найчастіше це не єдина проблема) повинна містити відомості про те, коли проблема виникла, де і як вона проявляється, як вона впливає на дитину і сім'ю. Розглянемо окремі етапи введеного співбесіди.

Перша зустріч з родиною (сім'я у повному складі)

На цьому етапі важливо, щоб кожен член сім'ї, що прийшов на співбесіду, виклав свій погляд на проблему. Кожна точка зору має бути прийнята до уваги. У ході обговорення різних точок зору на проблему терапевт має можливість спостерігати сімейне взаємодія.

Тут починається встановлення контакту терапевта з дитиною і батьками. Для встановлення контакту терапевт дає зрозуміти вербально або невербально батькам, дитині та іншим членам сім'ї, що зрозумів і сенс їх послань, і їх емоційний стан. Ефективними стратегіями формування контакту є налагодження та кроссмодальная настройка. Налаштування - це відображення, вербальне і невербальне змісту повідомлення клієнта, кроссмодальная настройка - це відображення повідомлення клієнта в іншої модальності.

Зустріч з усією родиною є важливим етапом у роботі з опором сім'ї. На цьому етапі слід разом з батьками почати досліджувати їх тривоги і страхи, дати відчути батькам, що вони зробили важливий крок на шляху допомоги дитині.

На зустрічі з усією родиною можна в першому наближенні оцінити основні складові функціонування сім'ї - сімейну структуру, патерни взаємодії та родинні контакти.

Оцінити загальний характер функціонування сім'ї - і внутрішні кордони, і патерни взаємодії - можна по тому, хто з ким поруч сіл, де сів дитина, хто починає розмову, хто мовчить, хто перериває інших, хто слухає, як члени сім'ї взаємодіють між собою і т .буд. Саме тому важливо, щоб на першу зустріч прийшла вся родина. Виявлення комунікативних патернів і патернів взаємодії дозволить психотерапевта скласти деяке уявлення про те, як розвиваються кризи і конфлікти в сім'ї, яка роль пропонованої проблеми в сімейній системі.

Для розуміння процесів, що відбуваються в сім'ї, важлива інформація про контакти сім'ї з навколишнім світом. Терапевт повинен з'ясувати це у членів сім'ї і зрозуміти, чи є сім'я включеної у зовнішній світ (активно взаємодіє з соціумом, а отже, має хорошу соціальну підтримку), відчуженої (практично не контактує з соціумом, але активно спостерігає за ним) або ізольованою (практично не має контактів з соціумом). Часто саме в ізольованих сім'ях допускається жорстоке поводження з дітьми, інцест, сексуальне спокушання дітей.

На цьому етапі також обговорюються питання конфіденційності та етики.

Завданням зустрічі з усією родиною є не тільки отримання інформації про сім'ю і пропонованої проблемі, а й включення сім'ї в терапію, формування у членів сім'ї уявлення про те, що психотерапія є відповідальністю всієї родини.

Отже, основними завданнями зустрічі з усією родиною (першої зустрічі) є:

  • • знайомство з родиною, отримання інформації про пропонованої проблеми;
  • • встановлення контакту з сім'єю, початок формування терапевтичних відносин членів сім'ї з психотерапевтом;
  • • отримання уявлення про характер функціонування сім'ї і сімейних відносинах;
  • • початок роботи з подолання опору сім'ї психотерапії. Па підставі інформації, отриманої на зустрічі зі всією сім'єю, можуть бути висунуті гіпотези щодо сімейних чинників, сприяють виникненню проблем у дитини.

Співбесіда з батьками

Після зустрічі зі всією сім'єю, відповідно до моделі К. Бремс, доцільно зустрітися з першою "складової" (підструктурою) сім'ї - батьками дитини.

На співбесіді з батьками терапевта необхідно зібрати відомості про пропонованої проблемі. Найчастіше це кілька проблем (наскільки постійні проблеми, про які говорять батьки, як давно вони з'явилися, чи змінюється ступінь вираженості проблем, наскільки і в яку сторону).

На зустрічі з батьками важливо дізнатися історію розвитку дитини в широкому сенсі - не тільки дані про його психічному розвитку і хворобах, а й про його стосунки з однолітками, його інтересах, ставленні до школи, травматичні події його життя і т.д., т. е. потрібно зібрати його психологічний анамнез. Збираються також відомості про оточення дитини, про стилі сімейного виховання, дисциплінарних стратегіях батьків, послідовності і узгодженості батьків у застосуванні цих стратегій, власних сім'ях батьків, про їх подружніх стосунках.

На цій зустрічі психотерапевта важливо дати зрозуміти батькам, що він розуміє їх і співпереживає їх болю і почуття провини. Співбесіда з батьками не тільки допомагає зрозуміти витоки проблем дитини, представити емоційну ситуацію в сім'ї, але і дозволяє оцінити готовність батьків підтримувати терапію з дитиною і ймовірність встановлення робочого союзу (терапевтичного альянсу) з ними. Під робочим союзом в даному випадку ми розуміємо свідоме об'єднання зусиль батьків і психотерапевта в терапевтичній роботі з дитиною. Для того щоб встановити довірчі відносини з батьками, терапевт повинен використовувати такі прийоми, як відображення, прояснення та узагальнення.

Одним із центральних завдань цього етапу є робота з опором батьків, хоча, звичайно, ця робота починається вже на етапі зустрічі з усією родиною.

У гл. 1 ми вже розглядали причини опору батьків, звернемося до них ще раз.

  • 1. Батьки можуть чинити опір психотерапії, оскільки не хочуть допускати вторгнення сторонньої людини (психотерапевта) в свій простір.
  • 2. Вони можуть нс усвідомлювати тяжкості симптоматики дитини.
  • 3. У разі якщо замовником терапії була школа, тобто якщо батьки прийшли на терапію але рекомендації вчителя або адміністрації школи, вони можуть відчувати себе приниженими цим фактом.
  • 4. Оточення сім'ї (родичі) перешкоджає тому, щоб сім'я зверталася за допомогою.
  • 5. Батьки відчувають почуття провини, оскільки "не впоралися" зі своєю батьківською роллю, але намагаються це почуття витіснити.
  • 6. Причинами опору є культурні стереотипи, упередження і особистісні особливості батьків.
  • 7. Оскільки батьки сприймають дитину як продовження себе (частково усвідомлено, частково несвідомо), визнання того факту, що у дитини є проблеми, завдає удару по їх нарциссическим почуттям.
  • 8. Батьківське самолюбство може бути уражене і тим, що терапевт, можливо, зуміє, а вони самі не змогли допомогти дитині.

У зв'язку з тривогою і почуттям провини, які свідомо і несвідомо відчувають батьки, важливо, щоб вони відчули підтримку і схвалення психотерапевта, відчули себе хорошими батьками, оскільки зробили такий важливий крок - звернулися за допомогою до нього.

Співбесіда тільки з батьками сприяє підтримці адекватних кордонів між батьками і дитиною. Під час бесіди з батьками важливо пам'ятати, що психотерапевт (консультант) одержує не об'єктивну, а суб'єктивну картину - поведінка дитини в сприйнятті батьків. Проблема, заявлена батьками, може не відповідати реальній проблемі дитини. Наприклад, за шкільною неуспішністю можуть стояти непрості відносини з однокласниками або вчителем, складні стосунки в родині, не відбулася сепарація дитини від матері, а не проблеми, пов'язані з розумовим розвитком, які пред'являють батьки [2].[2]

Після розповіді батьків про проблеми слід поставити їм додаткові питання, причому значення матимуть різні аспекти анамнезу, в залежності від характеру скарг. Необхідно з'ясувати, чи зверталися батьки з дитиною до інших фахівців раніше, які рекомендації були їм дані, чи виконувались ці рекомендації і які були результати. Потрібно мати на увазі, як зазначає А. Л. Венгер, що іноді батьки свідомо приховують або спотворюють інформацію. Наприклад, вони можуть не повідомити про те, що дитині раніше вже був поставлений той чи інший діагноз.

Позицією психолога (консультанта / психотерапевта) під час першої зустрічі з батьками є зацікавлене, доброзичливе і співчутливе їх вислуховування, але нс ідентифікація з ними і нс критика їхніх висловлювань [3]. Нерідко навіть можливість батькам виговоритися має психотерапевтичний ефект.[3]

На зустрічі з батьками слід обговорити різні аспекти контракту, а також тему конфіденційності - як дитини, так і батьків. Насамперед, слід повідомити про ситуації, в яких конфіденційність повинна бути розкрита (коли клієнт представляє загрозу для себе (загроза суїциду) або інших, або якщо хтось представляє загрозу для клієнта).

Настільки ж важливо повідомити батькам про необхідність порушення конфіденційності у випадках їх жорстокого поводження з дітьми.

На думку К. О'Коннора, також потрібно повідомити батькам про те, якою мірою психотерапевт буде повідомляти дитині інформацію, отриману від батьків. Це питання є надзвичайно складним, особливо якщо в сім'ї існують таємниці (наприклад, таємниця народження дитини) і батьки наполягають на її збереженні. У цьому випадку психотерапевта важливо не просто знайти якийсь компроміс, але і зайняти певну позицію. Якщо він приймає рішення працювати з дитиною в цих умовах, то важливо домовлятися з батьками про те, як буде вирішуватися питання про інформацію, яку можна дитині відкрити.

З батьками також слід обговорити питання про межі конфіденційності, яку може зберігати дитина, про право дитини не повідомляти батькам про те, що відбувається на сесіях. Корисно укласти з батьками контракт щодо того, яку інформацію терапевт їм буде повідомляти. Не розкриваючи змісту окремих сесій, можна повідомляти батькам про хід психотерапії та методах, які використовує психотерапевт.

Зустріч тільки з батьками важлива ще й тому, що деякі теми, наприклад питання подружніх або сексуальних відносин, краще обговорювати в відсутність дітей. Якщо ж в ході розмови з батьками була отримана важлива для дитини інформація, її можна повідомити дитині (в прийнятному для нього вигляді) на загальній сімейній зустрічі.

Деякі батьки, навіть якщо терапевт запрошує їх на зустріч одних, без дитини, наполягають на тому, щоб прийти з "проблемним" дитиною. Така поведінка, згідно О'коннору, можна пояснити тим, що батьки "не хочуть вважати себе пацієнтами ні зараз, ні коли-небудь в майбутньому", тобто бажають відсторонитися від участі в психотерапії з дитиною. У цьому випадку важливо пояснити батькам, що їхня допомога буде потрібна на всьому протязі психотерапії.

Отже, завданнями вступного співбесіди з батьками є:

  • • встановлення контакту, формування довірчих відносин з батьками, розпочато формування робітничого союзу психотерапевта з батьками;
  • • отримання відомостей про дитину, про особливості його розвитку, історії його життя;
  • • отримання інформації про дитячо-батьківських відносинах (типі сімейного виховання, дисциплінарних впливах, застосовуваних до дитини, узгодженості батьківських позицій, очікувань по відношенню до "дитині і т.д.);
  • • отримання інформації про подружні стосунки батьків, сімейних відносинах, конфліктах, моделях виховання в їх власних батьківських сім'ях;
  • • робота з опором батьків;
  • • обговорення теми конфіденційності - кордонів конфіденційності батьків і кордонів конфіденційності дитини;
  • • оцінка здатності і готовності батьків підтримувати психотерапію з дитиною;
  • • вироблення попередніх уявлень про вплив батьківських установок і подружніх відносин батьків на виникнення і підтримку проблем дитини [4].[4]

Зустріч з дитиною (первинна бесіда з дитиною)

Безумовно, найважливішою ланкою па початковому етапі психотерапії є співбесіда з дитиною. Основні завдання первинної співбесіди з дитиною - це встановлення контакту з ним, отримання інформації про психічне і особистісному розвитку дитини, про сприйняття їм своєї життєвої ситуації, обговорення питань конфіденційності. Па першій співбесіді з дитиною закладається основа подальшого терапевтичного взаємодії, терапевтичного союзу дитини і психотерапевта.

На цьому етапі психотерапевт повинен пояснити дитині свою роль, прояснити, чому дитина опинилася у нього в кабінеті. Часто діти взагалі не мають уявлення ні про те, хто такий психотерапевт, ні чим психотерапевт може бути їм корисний. Можна спробувати дізнатися у дитини, чому, на його думку, батьки привели його до психолога. Якщо дитина проявляє опір, можна розповісти йому про деякі занепокоєннях батьків [5].[5]

Зустріч з дитиною включає бесіду з ним і, якщо це необхідно, виконання ним різного роду завдань. Після того, як терапевт відчує, що у дитини з'явилося деяке уявлення про те, хто такий психотерапевт (психолог) і чому батьки привели його до психотерапевта, можна поговорити про почуття дитини, про ситуації, в яких він радіє, злиться або відчуває себе щасливим.

Звичайно, слід звернути увагу на зовнішній вигляд дитини, на особливості його мови, на те, як він орієнтується в навколишній дійсності, на його настрій і інтереси. У ході бесіди важливо отримати інформацію про навколишнє дитини соціальному середовищі і про його ставлення до неї (ситуація в сім'ї, школі, відносини з однолітками). Крім відомостей, одержуваних у ході бесіди з дитиною, терапевт спостерігає за його поведінкою в кабінеті.

На етапі вступного співбесіди завжди краще використовувати ігрові проектні методики. По-перше, вони цікаві дитині, по-друге, дають важливу інформацію про його емоційним та інтелектуальним сферах, а по-третє, виявляють рівень функціонування дитини в наполяганні '! момент.

Працюючи з дитиною, терапевт повинен мати репертуар гнучких стратегій. Звичайно, тести та питання повинні відповідати рівню розвитку дитини. Наприклад, це можуть бути методики "Три бажання" ("Якби у тебе була чарівна паличка, які три бажання ти б загадав?"), "Безлюдний острів" ("Кого б ти взяв із собою па безлюдний острів?"), " Метаморфози "(" У який тварина, рослина і т.д. ти хотів би на кілька хвилин перетворитися? "). Ці методики виявляють і психологічні кордони "Я" дитини, і його захисні механізми. Відповідь дитини на питання: "Якого віку ти хотів би бути?" відображає його сприйняття своєї життєвої ситуації, бажання повернутися в минуле або вирватися із сьогодення. Можна розпитати дитину про її снах, фантазіях, улюблених жартах.

Дуже корисно використовувати на ввідному співбесіді рисункові методики: "Малюнок людини", "Малюнок сім'ї", "Будинок - дерево - людина", "Неіснуюча тварина", "Сім'я тварин", малюнки на вільну тему, такі як "Намалюй, що хочеш" або "Красивий малюнок". Вони виявляють особливості емоційної та особистісної сфери, особливості сприйняття дитиною сімейних відносин і сімейної атмосфери.

Важливо пам'ятати про те, що використання проективних тестів припускає відповідну кваліфікацію та досвід психолога, тобто пам'ятати про необхідність дотримуватися кордону професійної компетентності.

Безумовно важливим і інформативним методом є спостереження за вільною грою дитини. По тому, як грає дитина - придумує він сюжет, уявних персонажів, які іграшки використовує, які ситуації проживає, чи розмовляє за персонажів і т.д. - Можна отримати уявлення і про емоційну сферу, і про розвиток когнітивних функцій, і про сімейному оточенні дитини, і про його страхи і тривоги. Характер завдань та іграшок повинен відповідати рівню розвитку дитини.

У ході бесіди з дитиною і виконання ним завдань слід фіксувати реакцію дитини на психолога (на його інтонації, підтримку і т.д.), спроби відмови від відповідей або виконання завдання, звернення до психолога по допомогу або схваленням.

По завершенні введеного співбесіди з дитиною, незважаючи на наявну інформацію, для вироблення терапевтичного плану психотерапевта, можливо, будуть потрібні додаткові дані про дитину. Для цього на наступних зустрічах можна провести додаткову психологічну діагностику з використанням тестів, опитувальників. Так, якщо виникає припущення про те, що проблеми дитини лежать у сфері розумового розвитку (якщо скарга стосується шкільної неуспішності або якщо до цього припущення підштовхують малюнки і гра дитини), то можуть бути використані шкала інтелекту Векслера, методики "Класифікація" і "Прогресивні матриці Равена ".

У разі якщо необхідна більш повна інформація про особистісній сфері дитини, можна звернутися до "великих" проективним методикам - модифікаціям методики ТАТ (САТ-А - дитячий анперцентівний тест із зображеннями тварин і САТ-Н - дитячий апперцептівний тест із зображеннями людей). Звичайно, не слід давати "великі" проектні методики відразу па першій же зустрічі з дитиною. Насамперед, необхідність в них може і нс виникнути. Крім того, за допомогою цих методик відбувається занурення в глибокі шари особистості. Глибоке розкриття дитини на початковому етапі психотерапії провокує прояв витісненого матеріалу, що може заважати встановленню робочого альянсу. Використовувати дитячий апперцептівний тест (CAT) можуть тільки спеціально підготовлені психологи-консультанти та психотерапевти.

Перша зустріч з підлітком зазвичай проводиться у формі бесіди (інтерв'ю), метою якої є отримання інформації про поточне життя підлітка, його відносинах в школі і з друзями, про відносини і ситуації в сім'ї, його інтересах і т.п. Така бесіда дає можливість отримати певну інформацію і поступово залучити підлітка в розмову на теми, яких він уникає. (Докладніше про проведення діагностичного етапу з підлітком можна дізнатися в книзі "Практикум з клінічної психології та психотерапії підлітків" [6] При роботі з підлітками для виявлення їх емоційного стану та особистісних особливостей використовуються різні шкали і опитувальники - наприклад, шкала "Я-концепція" Пірса - Харріса, особистісні опитувальники, шкали тривожності, особистісні проектні методики.

Оскільки опис діагностичних процедур не входить в наші завдання, ми рекомендуємо звернутися до робіт К. Бремс, К. О'Коннора, А. Л. Венгера та ін. [7]

На думку деяких психотерапевтів, вже на першій співбесіді з дитиною потрібно встановлювати необхідні мінімальні обмеження. Забороняються будь-які форми фізичної агресії дитини стосовно психотерапевта і до себе, також забороняється спеціально псувати обладнання кабінету. На думку інших авторів (Г. Лендрет, К. Мустакас, К. О'Коннор, В. Окленд ер та ін.), Обмеження потрібно вводити тільки тоді, коли в них виникає необхідність (про обмеження див. Параграф 2.2). На підтримку другої точки зору слід зауважити, що на вступному співбесіді діти рідко поводяться агресивно або афективно. На мірних порах вони частіше демонструють тривогу - адже вони знаходяться в новій, незнайомій обстановці, з незнайомою людиною.

Одне з питань, який необхідно обговорити на ввідному співбесіді з дитиною, стосується конфіденційності та її кордонів. Терапевт повинен пояснити дитині, що не буде розповідати батькам про те, що він говорив на сесії. Але якщо терапевт вважатиме за необхідне в інтересах дитини повідомити якусь інформацію батькам, то він обов'язково попередить про це дитини. Необхідно "просто і прямо", за висловом О'Коннора, повідомити дитині про тих ситуаціях, коли конфіденційність повинна бути порушена. Важливо, щоб дитина свідомо приймав рішення про те, що говорити, а чого не говорити па сесії. Він повинен представляти наслідки своєї відвертості.

Оскільки клієнтами з точки зору закону вважаються батьки, і, отже, вони володіють правом на інформацію, пов'язану з процесом психотерапії, право дитини на конфіденційність апріорі обмежена. При цьому слід зауважити, що питання конфіденційності дуже складні і такі ситуації вимагають від психотерапевта делікатності, гнучкості та вміння знаходити компроміси.

З нашої точки зору, етап першої зустрічі тільки з однією дитиною, без батьків, дуже важливий. Важливо побачити дитину "у відсутності того силового поля, яке створюють дорослі" [8]. Часто саме батьки блокують спонтанність дитини. Пов'язано це може бути, насамперед, зі Надочікувань (гіперекспектаціямі) батьків. Їм дуже хочеться, щоб їх дитина була найрозумнішою, спритним і т.д., і вони проектують на нього свої очікування. Ці очікування, часом неадекватні, змушують деяких батьків (особливо матерів) надзвичайно активно втручатися у взаємодію терапевта і дитини. Іноді це доходить до крайнощів, але навіть якщо мати старанно стримує себе і свої емоції, концентрація почуттів в ній так висока, що просто фізично відчувається, як потік її тривоги направляється на дитину.[8]

Діти, в свою чергу, відчувають ці трансльовані їм очікування і тривогу. Крім того, якщо мати знаходиться в кабінеті психолога, дитині дуже хочеться сподобатися їй, "зробити все правильно". Тому, перш ніж зробити щось, він спочатку невпевнено дивиться на матір і лише потім, отримавши її негласне схвалення, виконує якесь завдання. Все це підвищує тривожність дитини і спотворює результати методик, якщо "діагностична" сесія проходить в присутності батьків. (Безумовно, реакція дитини на батьків і поведінку батьків є дуже інформативними, по побачити це можна і на спільній зустрічі з усією родиною.) У присутності батьків, за словами Г. Лендрета, дитина не буде відчувати себе в достатній безпеці для того, щоб дослідити важливі для себе області. Створення цього відчуття безпеки важливо вже на першій зустрічі.

Взагалі, вирішення питання про присутність батьків на етапі діагностики (на консультації) залежить від віку дитини, від характеру проблем та інших умов. З погляду Г. В. Бурменской, оптимальним є поєднання трьох можливих варіантів - бесіда психолога з дитиною один на один, проби на спільну діяльність дитини з батьками і виконання дитиною певних методик у присутності батьків, які можуть лише спостерігати за подіями, нс втручаючись.

Якщо ж мова йде про дитину раннього або молодшого дошкільного віку, то першу зустріч з ним слід проводити у присутності матері, так як малюкові може бути страшно залишитися без неї.

На етапі первинної бесіди з дитиною важливо звертати увагу на те, як він розлучається зі своїми батьками (або тільки з матір'ю), йде він від них легко або плаче і чіпляється за батьків, а також за кого з них він тримається більше. Слід звернути увагу і на реакцію батьків на розставання з дитиною.

Не менш інформативна і зустріч дитини з батьками після закінчення сесії. Деякі діти не хочуть йти з кабінету, тому що їм подобається, що доросла людина приділяє увагу тільки йому - такий досвід досить рідко зустрічається в житті сучасних дітей. Якимось дітям не терпиться продемонструвати батькам, що вони намалювали або побудували. Нерідко навіть молодші школярі хочуть показати батькам не тільки свої малюнки, а й опитувальники, які вони заповнили, або хочуть, щоб батьки послухали розповідь, який вони склали. Швидше за все, в цьому бажанні показати батькам якісь продукти своєї діяльності є і "гордість за досягнення", бажання схвалення з боку батьків, але є і бажання (можливо, несвідоме) привернути до себе їхню увагу, показати, який він, що його хвилює, прочинити свій внутрішній світ. У когось з дітей, навпаки, явно підвищується тривога перед зустріччю з батьками, що може свідчити про неблагополуччя в їхніх стосунках.

Важливо підкреслити, що діагностичний етап з дитиною може проходити по-різному залежно від терапевтичного підходу або школи, до яких належить психотерапевт. Відрізнятися будуть і значимість цього етапу в процесі терапії, і те, на чому він фокусується. Так, О'Коннор зазначає, що в психоаналітичному напрямку для планування терапії психотерапевта необхідно мати досить повне уявлення про рівень організації та функціонування особистості дитини, рівні розвитку та взаємодії особистісних структур. Важливо мати інформацію про потенційні джерела внутрішніх конфліктів, які є причиною симптомів дитини. Ці відомості можна отримати за допомогою інтерв'ю, проективних методик або гри дитини. Настільки ж важливо час від часу застосовувати психодіагностичні методи в процесі психотерапії, щоб краще розуміти, які зміни відбуваються з дитиною.

У гуманістичних напрямках, зокрема, в недирективної ігрової терапії, яка не спирається на структуровану теорію особистості, терапевта необхідно менше інформації про особистісні структурах і внутрішніх конфліктах дитини. Тим не менш, ігровому гуманістичному терапевта, так само як і психоаналітика, потрібно мати уявлення про справжній рівень розвитку дитини - ця інформація важлива для організації оптимальної ігрової психотерапевтичної середовища. Більшою мірою ігровому недирективному терапевта необхідні відомості про міжособистісних відносинах дитини зараз. На думку Г. Лендрета і Д. Суїні, проблеми діагностики та планування є важливими, але не головними для ігрової терапії, центрованої на дитині. Більше того, з їхньої точки зору, в цьому підході знання проблем дитини може навіть перешкодити, так як ігровий недирективний терапевт зосереджений "на внутрішній сутності особистості дитини, на те, ким дитина може стати, а не на те, ким він звик бути в минулому ". Недирективний ігровий терапевт фокусується на дітях, а не на проблемах, необхідну інформацію він отримує з гри дитини.

Що стосується діагностики в поведінкової терапії, то в її фокусі знаходяться проблемне поведінку дитини і ті фактори, які впливають на появу цих форм поведінки.

Етап первинного співбесіди з дитиною, отримання необхідної інформації про нього може зажадати декількох зустрічей (двох-чотирьох).

Вступне співбесіду, присвячене зворотного зв'язку і рекомендаціям

У відповідності з моделлю К. Бремс, після співбесіди з подструктурами сім'ї всі її члени знову у повному складі зустрічаються з терапевтом, щоб отримати від нього зворотний зв'язок та рекомендації щодо психотерапії.

Для того щоб дати зворотний зв'язок, психотерапевта потрібно інтегрувати інформацію, отриману від всіх членів сім'ї, дані діагностики та спостережень. Йому необхідно проаналізувати фактори, які можуть викликати проблему і підтримувати її. Ці дані психотерапевт аналізує і структурує, спираючись на теоретичний підхід, який він розділяє, і створює концептуалізацію випадку, деякий первинне цілісне уявлення про нього.

Концептуалізація, за словами К. Бремс, являє собою структурування всієї інформації, зібраної про дитину (клієнті) з тим, щоб побачити певний сенс в тому, що відбувається з ним і сім'єю. На основі концептуалізації формуються терапевтичний план, цілі психотерапії та стратегія роботи, які в подальшому, природно, будуть уточнюватися.

На етапі зворотного зв'язку психотерапевт повинен викласти родині результати своїх співбесід, своє бачення проблеми та її динаміки, а також свої пропозиції, що стосуються психотерапії. При цьому важливо дати реалістичну інформацію щодо шансів на успіх психотерапії, її можливостей. Інформація повинна бути повною, потрібно обговорювати і ті проблеми, які можуть бути сприйняті сім'єю болісно. При цьому проблема повинна бути сформульована мовою, зрозумілою клієнтам.

Як зазначає X. Ремшмидт, визначення показань і планування психотерапії - це перші кроки до створення терапевтичного угоди. Чим більше сім'я буде брати участь у прийнятті рішення про проходження психотерапії та розробці її плану, чим більше ініціатив буде виходити від членів сім'ї, тим більш продуктивною буде подальша робота.

Рекомендації з приводу психотерапії повинні спиратися на концептуалізацію, цілі психотерапії та уявлення про рівень співпраці в сім'ї. Даючи зворотний зв'язок батькам, психотерапевт повинен враховувати і їхній опір, і їх тривогу, і їх конкретну життєву ситуацію. У рекомендаціях психотерапевт повинен спиратися на сильні сторони сім'ї та се членів, на ресурс сім'ї. При цьому батьки можуть погоджуватися або не погоджуватися з поданням психотерапевта про проблему дитини і рекомендаціями про терапевтичній роботі.

У питанні про необхідність і доцільність психотерапії має значення загальний прогноз (передбачуваний розвиток симптоматики без лікування, ймовірність спонтанного поліпшення), а також терапевтичний прогноз (очікувана ефективність терапевтичного втручання).

Думки сім'ї та психотерапевта щодо необхідності психотерапії можуть не збігатися. Сім'я вільна у прийнятті рішення про проходження терапії, і якщо вона відмовляється від психотерапії, то терапевт приймає рішення родини.

З точки зору К. Бремс, на співбесіді, присвяченому зворотного зв'язку і рекомендаціям щодо терапії, повинні бути присутні всі члени сім'ї. Існує й інша думка, згідно з яким бесіду з батьками, присвячену зворотного зв'язку і рекомендаціям, необхідно проводити без дитини. Так, К. О'Коннор пише про необхідність батьківської сесії (без дитини), по при цьому підкреслює, що окрему сесію, присвячену зворотного зв'язку, необхідно провести також і з дитиною. Зворотній зв'язок дитині необхідна, насамперед, з етичної точки зору, так як в цьому випадку він погоджується па терапію, маючи уявлення про те, що це таке. Крім того, тим самим дитина приймає свою частину відповідальності за психотерапію. Але це не означає, підкреслює О'Коннор, що дитина може вирішити, проходити йому психотерапію чи ні, прийняття рішення - це відповідальність батьків.

Якщо сім'я приймає рішення про проходження дитиною психотерапії, то у співпраці з терапевтом повинні бути вироблені спільні цілі психотерапії, необхідно ще раз обговорити проблеми конфіденційності, а також умови контракту - частоту і тривалість зустрічей, умови пропуску сесій та ін.

Вироблений терапевтичний план в процесі лікування конкретизується, допускається можливість доповнень і змін. У процесі психотерапії можуть з'являтися нові цілі або необхідність їх зміни. Тому можна також визначити якийсь первісний період (приблизну кількість сесій), після якого контракт буде оновлено. З погляду X. Ремшмидт, завдання терапевта полягає в тому, щоб у кожному окремому випадку розробляти індивідуальну терапевтичну концепцію, яка дозволить найбільш ефективно досягти індивідуальних терапевтичних цілей.

При концептуалізації та плануванні психотерапії, що виходить за рамки традиційних шкіл (інтегративної або еклектичної), доцільно використовувати схему стратегічної моделі Д. Оудсхоорна. Відповідно до цієї моделлю будь-яку проблему можна представити у вигляді шести рівнів, кожен з яких співвідноситься з певними теоретичними підходами. На підставі цих підходів висуваються приватні гіпотези, підбирається психотерапевтичне втручання, формулюються цілі та психотерапевтичні стратегії.

На думку Оудсхоорна, даний метод дозволяє подивитися на проблеми і розлади дитини з різних точок зору. Це мультимодальний підхід, співвідноситься з багатоосьова класифікаціями психічних розладів, при його застосуванні різні психотерапевтичні теорії не вступають в суперечність один з одним, а відображають реальність на різних рівнях глобальної системи.

При плануванні психотерапії варто розподілити скарги і дані психологічного дослідження за рівнями.

Рівень 1. Проблеми з зовнішнім соціальним оточенням. Гіпотези цього рівня пояснюють виникнення психологічних проблем дитини несприятливими факторами зовнішнього середовища.

Рівень 2. Проблеми в сім'ї. Поведінка дитини ("ідентифікованого пацієнта") розглядається як результат порушення функціонування сім'ї як системи.

Рівень 3. Когнітивні та поведінкові проблеми. Формування гіпотези орієнтується на когнітивно-поведінковий підхід.

Рівень 4. Емоційні конфлікти. Сюди включаються афекти (тривога, страхи, депресія), невротичні механізми захисту. Формування гіпотези спирається на психодинамически орієнтовані форми терапії.

Рівень 5. Порушення розвитку і особистісні розлади. На цьому рівні формуються тривалі і глибинні відхилення.

Рівень 6. Біологічні порушення (обтяжена спадковість, фізичні хвороби, ураження ЦНС і т.п.).

При виробленні цілей і плану психотерапії можна також спиратися на схему, запропоновану О'Коннором, в якій виділяється послідовність етапів.

  • 1. На першому етапі потрібно описати рівень функціонування дитини, який можна оцінити, у всіх областях його життя в даний час.
  • 2. На другому етан слід спробувати висунути гіпотези про джерела проблем дитини. Такими джерелами можуть бути:
    • • особливості самої дитини, якісь несприятливі події в його біографії. О'Коннор називає це "особистим внеском" дитини у виникнення проблеми;
    • • сім'я - первинна система, в яку включений дитина. Вона може як породжувати патологію, так і надавати підтримку, допомагати дитині в боротьбі з негативними наслідками травм або патогенних подій;
    • • однолітки можуть мати значний негативний вплив на дитину, особливо якщо у нього є якісь риси або властивості, які можуть викликати глузування у інших дітей.
  • 3. На третьому етапі висуваються гіпотези про фактори, які підтримують небажані стан і поведінку дитини, її труднощі і проблеми.

Ці кроки можуть допомогти терапевта створити цілісне бачення проблеми і сформулювати цілі терапії. Важливо, що і після початку терапії психотерапевт продовжує з певною частотою зустрічатися з батьками не тільки для того, щоб отримувати від них інформацію про дитину, але й для того, щоб підтримувати батьків емоційно, а також підтримувати їх рішучість продовжувати психотерапію дитини.

На думку К. Бремс, можливі й інші схеми вступного співбесіди. Наприклад, можна зустрітися тільки з сім'єю у повному складі, можна тільки окремо з батьками або окремо з дитиною. Кожен із варіантів має свої переваги і свої недоліки. Перевагою "повного" варіанту є те, що психотерапевт отримує інформацію і про сім'ю в цілому (про сімейному взаємодії, про кожну її підсистемі), і про дитину. Крім цього, така схема допомагає послабити опір сім'ї, оскільки не дає приводів членам сім'ї тривожитися про те, що відбувається "у них за спиною" і сприяє збереженню конфіденційності. З іншого боку, мінусом є той факт, що батьки і дитина (особливо підліток) можуть бути не готові обговорювати якісь факти при інших членах сім'ї, не готові до саморозкриття.

На думку А. Л. Венгера, наприклад, при консультуванні знайомству з дитиною повинна передувати бесіда з дорослим (первинна бесіда), який звернувся до психолога, і дитина не повинна бути на ній присутніми. Ф. Дольто зазвичай брала батьків і дитини разом; поки вона розмовляла з батьками, дитина, якщо хотів, міг залишатися в кімнаті і слухати розмову батьків з психотерапевтом, якщо не хотів, міг вийти з кабінету.

Виділення початкового етапу як діагностичного, відмінного від власне терапії, є досить умовним. Власне, вже ввідний співбесіду має терапевтичний ефект і для дитини, і для сім'ї. У той же час уточнення проблеми, діагностика продовжується і після початку терапії.

Таким чином, етап введеного обстеження можна розглядати як початок психотерапевтичного процесу.

  • [1] Василюк Ф. Е. Модель хронотопу психотерапії. С. 44.
  • [2] Див .: Венгер А. Л. На що скаржитеся? Див. Також: Статево-психологічний підхід у консультуванні дітей і підлітків; О'Коннар К. Теорія і практика ігрової терапії.
  • [3] Див .: Венгер А. Л. На що скаржитеся?
  • [4] Після зустрічі з батьками К. Бремс пропонує провести співбесіди з братами і сестрами дитини, щоб отримати новий погляд на проблеми дитини. З нашої точки зору, цей .етап трудновиполнім і до того ж надмірний.
  • [5] Див .: О'Коннор К. Теорія і практика ігрової терапії.
  • [6] Див .: Кулаков С. А. Практикум з клінічної психології та психотерапії підлітків. СПб .: Мова, 2 004.
  • [7] Статево-психологічний підхід у консультуванні дітей і підлітків.
  • [8] Чейзін Р. Діти в сімейної психотерапії. М .: Видавництво інституту психотерапії, 2004. С. 37.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук