Навігація
Головна
 
Головна arrow Психологія arrow Дитяча і підліткова психотерапія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Технічні особливості та практична реалізація методу дитячого психоаналізу

Раніше було прийнято вважати, що дитячий психоаналіз, як і у випадках з дорослими пацієнтами, може допомогти при роботі з "невротичними" симптомами - чимось таким, що пов'язано з труднощами проходження едипової стадії розвитку. Однак згодом виявилося, що психоаналіз добре зарекомендував себе і при роботі з самими важкими психічними розладами у дітей: аутизмом та дитячої шизофренію. Саме роботи дитячих психоаналітиків показали, що дитяча шизофренія існує як феномен і може виникати навіть у ранньому дитинстві.

Слід зазначити, що цілеспрямовані дослідження в напрямку докази ефективності дитячого психоаналізу проводяться в переважній більшості випадків тільки в руслі підходу А. Фрейд та учнів її школи. Ряд серйозних емпіричних досліджень, проведених під загальним керівництвом П. Фонагі, дозволяє зробити наступний висновок щодо умов ефективності методу дитячого психоаналізу, який проводиться в руслі Его-психології. Найбільше від аналітичної техніки зможуть отримати діти з вираженою соціальною та емоційної психопатологією, що мають серйозні труднощі у відносинах з іншими дітьми, проблеми з регуляцією афекту, з низьким порогом до переживання фрустрації, з порушеним чином себе, з крихким контактом з реальністю і з магічним мисленням [1]. Це діти, які живуть в замкнутому світі своїх химерних фантазій, підозр, з підвищеним рівнем соціальної тривожності. Статистичний аналіз дозволив виявити і ряд інших особистісних особливостей дітей, з якими психоаналітична терапія буде приводити до поліпшення їх стану:[1]

  • - Інтелект вище середнього;
  • - Стабільне і підтримуюче оточення;
  • - Відсутність виражених порушенні функцій Его;
  • - Достатня свідома мотивація до складної психоаналітичної роботі заради позбавлення від почуттів провини, тривоги, сорому;
  • - Здатність до встановлення відносин.

З цими висновками могли б посперечатися представники школи М. Кляйн, однак системних досліджень в цій галузі вони не проводять.

Для того щоб дитячий психоаналіз був можливий, необхідний надійний сеттинг. Він є важливим і невід'ємним компонентом дитячого психоаналізу і включає в себе чітко регламентовані правила, пристрій кімнати, де проводиться психотерапія, усний договір щодо проведеної роботи (частота зустрічей, оплата, можливість пропусків занять, переривання роботи, її тривалість і т.д.). Етичний кодекс передбачає дотримання конфіденційності не лише при роботі з дорослим пацієнтом, але і з дитиною.

Психічні особливості дитини, її відміну від дорослого, безумовно, висувають специфічні вимоги до організації психотерапевтичного процесу, сеттінгу, самому пристрою ігрової кімнати не тільки і не стільки в буквальному плані (розташування предметів, іграшок), скільки в символічному: що потрібно для того, щоб психічно "утримувати" дитини під час сесії, як створити йому безпечне, надійне психотерапевтичне простір, в якому він міг би розвиватися. Як Б. Джозеф, "ми не можемо очікувати, що дитина розповість нам про все за допомогою слів, він буде говорити своїми діями, і ігрова кімната повинна бути до цього пристосована" [2].[2]

Розмір кімнати потрібно співвідносити з типом тривоги і провідних фантазій, пережитих дитиною: в занадто великий і порожній кімнаті дитина буде відчувати себе втраченим, а в дуже маленькою - спійманим в капкан своїми переслідувачами. Це нс означає, що робота буде неможлива в принципі - важливо вміти побачити це в асоціаціях дитини і при необхідності давати потрібні інтерпретації, проясняють його емоційні стани і перенесення на терапевта (адже це його кімната, і це він запрошує дитину туди приходити).

Не варто розуміти сенс аналітичної роботи з дитиною як спрямований на досягнення якнайшвидшого поліпшення стану - сильне і неотрефлексірованних терапевтом бажання допомогти може виявитися шкідливим для самої дитини. У такій ситуації терапевт почне форсувати події, стане виділяти позитивні і радують його самооцінку моменти, в той час як дитина насправді з певною ймовірністю почне несвідомо "підігравати" терапевта, ніби від нього очікується, що він якнайшвидше позбудеться своїх лякаючих фантазій і думок.

Форма реалізації дитячої психоаналітичної психотерапії, особливо з дітьми дошкільного та молодшого шкільного віку - ігровий. Терапевт не дає будь-яких інструкцій, настанов; активність виходить від самої дитини. Гра в дитячому психоаналізі розуміється як аналог вільних асоціацій (в кляйніанском підході). Передбачається, що всі ігрові дії, які робить дитина протягом аналітичного години, викликані тієї чи іншої несвідомої фантазією, яку аналітик повинен вловити і проінтерпретувати в потрібний момент. Розуміючи символічний характер гри дитини, терапевт позначає за допомогою слів те, що він зрозумів щодо внутрішньої фантазії дитини, представленої в даному ігровому сюжеті. Дитина не обов'язково буде грати -він може малювати, розповідати те, що приходить йому в голову, просто мовчати [3].[3]

У психоаналітичної психотерапії немає спеціальних інструкцій про те, як саме дитині слід використовувати ту чи іншу іграшку. Він може використовувати ляльку як молоток, а молоток як ляльку. Зім'ята папірець може перетворитися на жахливого монстра. Разом з тим в іграшках, спеціально підібраних для терапії, можуть укладатися і певні, відповідні стадії психосексуального розвитку і розвитку об'єктних відносин.

Розвитку дитини двох-трьох років, а іноді і старше дуже можуть допомогти, наприклад, ігри з з'єднанням і розрізанням. Для цього потрібні ножиці, папір, клубок мотузки, клей і скотч. Розвитку суперництва, здорової конкуренції допоможуть іграшки супермена, розбійника. Формуванню уявлень про структуру сім'ї, статевих і вікових відмінностей допоможуть ляльки, що зображують різних членів сім'ї - маму, тата, бабусю, дідуся, брата чи сестру, а також вагітна лялька Барбі, дорослий Кен, іграшкові ліжка (доросла та дитяча), пупси зі статевими відмінностями. Це може бути будиночок, в якому можна відкривати і закривати вікна і двері і поміщати в нього ляльки дорослих або дітей. Ухваленню правил допоможуть іграшкова поліцейська машина, лялька поліцейського.

Оскільки є серйозні підстави розглядати дію в кожній дитині деструктивних імпульсів і пов'язаної з ними агресивності, маляті потрібні ігрові засоби для символізації подібних потягів. Ідентифікація дитини зі "злий" іграшкою, лялькою, з якою він грає, допустима, але вона, по-перше, не є єдино можливим способом відносин з нею, а по-друге, необхідно розуміти, що це не просто дзеркальне бездумне копіювання якостей персонажа (а дитина при цьому - чистий білий аркуш). Скоріше, це захисна ідентифікація проти сильних почуттів страху, безпорадності і відчаю, або, що також важливо і можливо на певному етапі розвитку, необхідна вікова ідентифікація з важливими якостями дорослих (сила, вміння долати перешкоди, активність); для хлопчиків - з батьком, чоловіком [4].[4]

Одна мати дуже хвилювалася через те, що її синок боявся заснути, не міг почати говорити, здавався дуже переляканим. Малюкові було три роки. Психолог припустив, що йому сниться щось страшне, на що хлопчик ствердно покивав головою. "Може бути, іграшки допоможуть тобі показати, що сниться?" - Запитав психолог. Тоді хлопчик вибрав іграшки Баби-яги і розбійника, на обличчях яких були зображені злість і жорстокість, і помістив їх лежачи одна на іншу. Потім він став терти їх одну об іншу. Здивована мати одразу сказала, що вони з чоловіком займаються любов'ю поруч з дитиною, оскільки їх ліжка стоять поруч. Але вона ніколи не могла подумати, що дитина щось чує і розуміє [5].[5]

Разом з тим, можлива й розмовна форма психоаналітичної терапії з дітьми, але вона все одно в будь-якому випадку має на увазі наявність поруч допоміжного матеріалу - іграшок, настільних ігор, паперу, олівців, пластиліну тощо Робота з підлітками зазвичай має розмовний характер. Найкраще, звичайно, в цьому віці підходить психоаналітична психодрама, проте в Росії ця форма роботи застосовується поки ще досить рідко.

У техніці сучасного дитячого психоаналізу все більше уваги приділяється невербальним комунікацій, розуміється як похідні несвідомого. У дитини ще мало коштів для вербального вираження своїх думок і фантазій, але невербальні способи він використовує дуже активно. Наприклад, до тілесних можна віднести наступні комунікації:

  • • тілесна "замороженість" (дитина здається сильно затиснутим, скутим, як ніби знаходяться в шкаралупі);
  • • диспластичность, раскоординированности рухів тіла, тілесна "нестійкість" (немов грунт "йде з-під ніг", дитині важко утримувати рівновагу);
  • • притискання до підлоги (часто всім тілом, лежачи), вжіманіе в стілець, табуретку;
  • • обіймаючий жест або положення рук і кистей, як ніби тримають щось;
  • • почісування, щипання, пальці смикають одяг. Мімічні прояви бувають наступними:
  • • численні оральні дії (смоктання пальця, облизування або посмоктування губ і язика, рушання губ пальцями і т.п.);
  • • погляди на двері (відсутні, які очікують, з цікавістю);
  • • "відсутній погляд" або погляд "всередину себе" і т.д. [6] Залученню уваги до невербальних комунікацій і розуміння їх змісту в чому сприяв розвиток методу спостереження за немовлятами, запропонованому більш 60 років тому відомої британської дослідницею-психоаналітиком Е. Бик в Тавістокскої клініці дитячого розвитку. Вона розвинула оригінальний, заснований на психоаналітичної традиції підхід, в якому на чільне місце поставлено увага до найдрібніших деталей взаємодії матері і немовляти, у великій мірі невербального, і тому емоційного відгуку, який сам спостерігач відстежує в собі під час спостереження.

Для реалізації методу дитячого психоаналізу важливо розуміти, якими інструментами він оперує. Основними інструментами, що допомагають терапевта в роботі, є аналіз контрпереноса, інтерпретація (в першу чергу, перенесення) і контейнірованіе.

Під контрпереносом розуміються такі почуття, переживання і фантазії самого аналітика, які виникають у нього у відповідь на взаємодію з дитиною. Аналіз контрпереноса припускає можливість розмірковувати над подібними своїми станами, намагаючись попять їх походження і зміст в контексті терапевтичних відносин з дитиною. Для цього в аналітика з необхідністю повинно бути якомога менше сліпих плям у власній особистості, щоб відгук на дитину не був поплутаний з власними проекціями і не призводив до так званих відіграш, коли терапевт раптом починає виховувати дитину на сесії, втрачаючи свою терапевтичну позицію.

Відзначається, що роль аналізу контрпереноса в дитячому аналізі ще значніше, ніж у дорослому. Це пов'язано як з несвідомими конфліктами, що виникають у зв'язку з батьками дитини, так і з самою природою повідомлень, трансльованих дитиною. У першому випадку аналітику доводиться мати справу з несвідомими ідентифікаціями з дитиною проти батьків або ж з батьками проти дитини. У другому випадку інтенсивний перенесення, зростання залежності дитини, примітивна природа несвідомих фантазій у дитини викликають несвідому тривогу у самого аналітика.

Дитина може викликати дуже сильні почуття в аналітика - від бажання допомогти, захистити аж до сильного гніву й роздратування. Необхідність розуміння природи цих почуттів у терапевта дозволить йому краще розуміти, що відбувається в просторі "тут-і-тепер" аналітичної сесії. Суттєву допомогу в цьому надають аналітику три різні джерела: супервізія, особистий аналіз і навчання методу спостереження за немовлятами за Е. Бик.

Інтерпретація є основним інструментом психоаналітичного лікування. Однак суть інтерпретації, її основні цілі можуть бути різними - як залежно від стадії лікування і локального завдання терапевтичного процесу, так і в залежності від психоаналітичної школи і, відповідно, моделі розуміння природи психічної патології дитини.

Можна інтерпретувати внутрішній конфлікт в контексті особистої історії дитини. Наприклад, якщо в грі мишеня погано поводиться, а його мама-миша в цей час займається мишеням-малятком, можна, вибравши відповідний момент і вирішивши для себе, що інтерпретація дійсно потрібна, сказати: "Схоже, мишеня злиться на маму, що вона не з ним ". У якійсь ситуації можна пов'язати сюжет гри з реальними подіями і продовжити попередню інтерпретацію словами: "... як і ти, може бути, злишся на свою маму за те, що вона так багато часу проводить з твоїм братиком".

Суть інтерпретації - позначення, вербалізація, пояснення почуттів і фантазій дитини. Але можлива й інша інтерпретація - інтерпретація переносу: "Ти злишся на мене, бо бачив, що сюди на заняття до мене можуть приходити інші діти". Коли виявляються і інтерпретуються почуття дитини, які він відчуває "тут-і-тепер" відносно психотерапевта, це становить саму сутність психоаналітичної роботи з дитиною.

У сучасній техніці дитячого психоаналізу в школі А. Фрейд широко застосовується метод менталізаціі. Вона має певні родинні зв'язки з поняттям про когнітивних схемах, але на перше місце ставить проблему адаптації Его до принципу реальності. Техніка грунтується на моделі психічних процесів, що досліджує природу думок, почуттів і психічних станів, в яких можуть знаходитися сам пацієнт і навколишні його ролі. В інтерпретації, що дається дитині, фокус робиться на вербалізації його почуттів і отличении його станів і реакцій від спонукань іншої людини (наприклад, "те, що сталося з тобою в тій ситуації, викликане твоєї злістю"). Вербалізація підсилює Его, оскільки тепер можна відрізнити бажання і фантазії від реальності. Це розвиває здатність дитини контролювати свої почуття замість ситуації, коли його почуття переповнювали і контролювали його самого.

Техніка кляйніанского дитячого аналізу передбачає виявлення несвідомих фантазій в мовної і ігрової продукції дитини під час сесії, і особливо в перенесенні. Перенесення виникає з внутрішнього світу дитини, тобто по суті це його екстерналізація у відносинах з терапевтом. Однак інтерпретація дасться в термінах почуттів і переживань. Крім того, це переважно робота в термінах "тут-і-тепер". "Зараз я звертаю велику увагу на те, як мене сприймає дитина, а не тільки на те, що він відчуває; на те, яким об'єктом я є для нього, який його внутрішній об'єкт на мене проектується, що визначає в свою чергу те, ким стає тоді він ".

Хлопчик Н., трьох з половиною років, на кожній зустрічі з психотерапевтом ревно ховав свої малюнки в різних частинах кабінету, бажаючи отримати запевнення терапевта, що вони не дістануться іншим дітям (його маленькому братику один рік). На одну із зустрічей він прийшов в тривозі, взяв ножиці, запали їх в кулаці, підніс до ока так, що гострі кінці були спрямовані па терапевта і став здійснювати ріжучі руху. Терапевт інтерпретував: "У тебе тепер став наче такий ріжучий погляд ... Можливо, ти злишся". Хлопчик тут же поклав ножиці на стіл, схопив дві м'які подушки, між якими сидів на дивані, і став ними зі злістю бити одна об одну. Терапевт сказав, тримаючи в думках матеріал минулих сесій і те, про що розповідали батьки хлопчика: "Напевно, ти дуже сердишся, коли бачиш, як мама годує грудьми твого братика" (припускаючи символічне рівність двох м'яких іграшок і материнських грудей). Хлопчик тут же відповів: "Ми його вже перестали годувати грудьми".

Він заспокоївся і деякий час сидів мовчки. Потім він встав, підійшов до терапевта і сказав: "Я принесу сюди пилку і розпилів тут все на дрібні шматочки: твої стіни, твої фіранки, твій шафа, твої іграшки". Терапевт запитав: "І мене теж? Ти дуже сердишся на мене, коли думаєш, що сюди могутній приходити інші діти і я граю з ними в ці іграшки?" (звернемо увагу, що, як це було зазначено раніше, це є важливою фантазією і тривогою хлопчика - інші діти, від яких треба заховати всі свої вироби). "Ні, - відповів хлопчик, - ось тебе я різати не буду, а всіх інших - буду".

Тоді терапевт дав інтерпретацію переносу, що переходила в так звану генетичну інтерпретацію: "Ти хочеш, щоб я належачи! Тільки тобі, а всіх інших суперників хочеш розрізати пилкою. Точно так само, як хотів би, щоб твоя мама була тільки з тобою".

Опрацювання подібних фантазій хлопчика, можливість їх символізації і вербалізації веде до поступової відмови хлопчика від його "всемогутніх" фантазій і лежать в їх основі почуттів безпорадності і самотності. Разом з тим можливо і інше розуміння того, що відбувається, коли дії дитини виявляються його реакцією на нерозуміння або передчасність інтерпретацій терапевта. Тоді його злість і биття подушок можуть бути пов'язані і зі злістю на терапевта, якому, можливо, не варто було так швидко говорити, але мало сенс почекати і поспостерігати, що буде відбуватися далі.

Найважливішим завданням дитячого психоаналітика є контейнірованіе інтенсивних і часто нестерпних переживань, які є у дитини, що прийшов на психотерапію. Саме по собі контейнірованіе може дещо відрізнятися залежно від школи психоаналізу. Це аж ніяк не здатність аналітика бути "відром" для збору всередину себе всього "поганого", це скоріше здатність до трансформації нестерпною злості чи жаху в стерпні і символізована із наступним поверненням їх дитині в такій новій, звільненій від жаху формі, що тепер це можна знову прийняти всередину себе без остраху, що це щось зруйнує його зсередини.

Тут зв'язуються уявлення про роль матері для немовляти з роллю психотерапевта для свого пацієнта (ідеї Біона і Винникотта). У цьому плані дуже важливо зрозуміти, в чому полягає контейнірующая функція матері для свого немовляти, невиконання якої може призвести до серйозних психічних труднощам у дитини і яку тепер повинен відновити психоаналітик в своїй роботі з дитиною.

Припустимо, немовля відчуває якісь сильні внутрішні відчуття, і він дає про них знати своїм криком, плачем, викривленим в гримасі болю або відрази личком, позою тіла, рухами рук і ніг. І мати немовляти в такі моменти не тільки намагається зрозуміти, що саме викликало плач, і усунути причину дискомфорту (часом інтуїтивно розуміючи її, а іноді і методом сліпого перебору можливих варіантів), але вона також допомагає дитині винести психічне переживання болю: вона підходить до дитини і каже: "Мій малюк, бідолаха, у тебе, напевно, болить животик, зараз я тебе погладжу змилосердитись, зігрію, покачати, дам крапельки, у кішки болю, у собачки болю, а у Вані НЕ болю" і т.п.

Звичайно, деколи досить важко виявляти спокій в подібні моменти: не завжди зрозуміло, в чому причина крику і як заспокоїти дитину. Кричущий немовля завдає багато неспокою і душевного страждання, особливо якщо безпосередньо емоційно приєднуватися до його переживань. Інакше кажучи, мати може сама дуже сильно злякатися, коли кричить її малюк. У такій ситуації дуже важливо, щоб мати могла витримати цей крик, що не бігла від нього геть, продовжувала зі співчуттям ставитися до немовляти і намагалася зрозуміти, що йому потрібно, ніж вона могла б йому допомогти.

Тримаючи плаче дитини в обіймах, вона контактує безпосередньо з болем, з його страхом, як би вбираючи їх у себе. Вона переробляє нестерпний "безіменний жах" немовляти (термін і теоретичні ідеї У. Біона, концепція "альфа-функції") в слова "бідненький, як болить твій животик" або "як налякав тебе шум на вулиці, мій маленький".

Сама того не підозрюючи, вона нестерпне перетворює в щось цілком зрозуміле і терпиме. І вона повідомляє про це малюкові ласкавим погладжуванням і ніжними словами заспокоєння. Таке психічний "переварювання" схоже на обов'язок мами-птиці перед своїм пташеням: він ще не вміє клювати сам, тому мама спочатку сама проковтує їжу, частково переварюючи її в зобу, і тільки йотом віддає її пташеняті, вкладаючи в його дзьобик. У людини подібна психічна робота матері закладає основи того, що трохи пізніше ми назвемо "внутрішнім світом". Виконуючи подібну функцію на сесії, психотерапевт створює в ситуації "тут-і-тепер" те, чого його пацієнт був позбавлений в дитячому віці - надійне контейнірованіе.

В одному з терапевтичних спостережень за методом Е. Бик за дитиною з ризиком розвитку аутизму мати стала одягати свого півторарічного сина для прогулянки. Він дуже напружився тілесно, на нього було просто неможливо натягнути верхній одяг, він став голосно кричати. Психотерапевт відчула жах, що наповнює хлопчика, його тіло здавалося повністю Задерев'янілі. У цей момент спостерігачка стала голосно, на якійсь особливій високій ноті, як ніби плаксиво побиватися: "Як це страшно - йти на вулицю, якими небезпечними можуть бути речі і події навколо!" Хлопчик, величезним подивом його матері, заспокоївся, розслабився, і вони спокійно пішли гуляти.

У цій ситуації терапевт емпатичних точно відтворила, як дзеркало, стогони хлопчика, але у неї вони були позбавлені жаху і, крім того, словесно позначали ті почуття, які міг відчувати хлопчик у той момент. Терапевт виконала "альфа-функцію" матері: вона сприйняла від дитини його жах, але повернула йому його переживання позбавленими страху, в "перевареної", що символізується, що виноситься формі, яку він міг без страху прийняти і заспокоїтися [7].[7]

Серед безлічі досягнень сучасного дитячого психоаналізу варто зупинитися на двох з них, які вчинили прорив в техніці психоаналітичної роботи. Це психотерапевтична робота з немовлятами та дітьми раннього віку і метод психоаналітичної психодрами, що допомагає підліткам з важкими психічними розладами.

  • [1] Fonagy P., Target M. Predictors Of Outcome In Child Psychoanalysis: A Retrospective Study Of 763 Cases At The Anna Freud Centre / Journal of the American Psvchoanalytic Association. 1996. Vol. 44. P. 27-77.
  • [2] Joseph В. Thinking about a Playroom / Journal Child Psychotherapy. 1998. Vol. 24. P. 359-366.
  • [3] Див .: Деніел П. Дитячий аналіз і поняття несвідомої фантазії // Клінічні лекції з Кляйн і Біон / під ред. Р. Андерсон. М .: Когіто-Центр, 2012.
  • [4] Калина О. Г. Дитяча іграшка і внутрішній світ дитини, або промову на захист поганих ляльок // Сучасне дошкільну освіту. 2012. № 4. С. 54-61.
  • [5] Калина О. Г., Папкова Т. В. Важко бути дитиною. М .: Форум, 2011.
  • [6] Калина О. Г., Проничева Е. Е. Невербальні способи вираження внутрішньої психічної реальності у дошкільнят в контексті сепарації // Консультативна психологія і психотерапія. 2013. № 1. С. 42-62.
  • [7] Gretton A. An account of a year's work with a mother and her 18-month-old son at risk of autism // Infant Observation: International Journal of Infant Observation and lis Applications. 2006. № 1 (9). P. 21-34.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук