Навігація
Головна
 
Головна arrow Психологія arrow Дитяча і підліткова психотерапія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Сучасні уявлення про методи оцінки ефективності психотерапії

Більшість сучасних досліджень оцінки ефективності психотерапії грунтуються на доказовому підході, прийнятому в сучасній медицині при оцінці ефективності різних втручань. Основними положеннями цього підходу є:

  • 1) використання подвійних сліпих рандомізованих контрольованих випробувань (РСІ);
  • 2) використання дихотомічних шкал для оцінки клінічних результатів;
  • 3) застосування методології мета-аналізу для розгляду сукупних результатів ряду досліджень [1].[1]

При подвійних сліпих рандомізованих контрольованих випробуваннях формуються дві групи випробуваних: експериментальна, в якій застосовується досліджуваний метод лікування, і контрольна, де даний метод не застосовується. Наявність контрольної групи відображено у використанні слова "контрольовані" в назві методу проведення випробувань. Під рандомизацией в даному контексті розуміється процедура випадкового розподілу учасників дослідження по цих групах: ніхто з учасників не знає, в якій групі він знаходиться - в експериментальній або у контрольній. "Подвійними сліпими" випробування названі тому, що дві сторони, що у них (лікарі та пацієнти), нічого не знають про те, яке саме лікування проводиться - досліджуване (експериментальне) або контрольне.

Починаючи з 1980-х рр. основний методологією досліджень ефективності психотерапії був саме мета-аналіз, що представляє собою статистичне об'єднання даних декількох досліджень. Мета-аналізи об'єднують результати незалежних рандомізованих контрольованих досліджень, відповідають певним вимогам до побудови дослідження (загальні характеристики досліджуваного методу терапії, критерії відбору пацієнтів, використовувані діагностичні інструменти) [2].[2]

Таким чином, першим етапом при оцінці ефективності психотерапії є складання огляду досліджень, присвячених даній тематиці. Причому на цьому етапі повинен бути проведений відбір досліджень за ознакою їх наукової строгості. Для цього авторами виділяються різні критерії наукової строгості досліджень. Приміром, Б. Д. Карвасарский виділяв безліч параметрів, які важливо враховувати при оцінюванні досліджень ефективності психотерапевтичних втручань:

  • 1. Метод, за допомогою якого здійснюється психотерапевтичне втручання.
  • 2. Кваліфікація психотерапевтів.
  • 3. Характеристики вибірки (обсяг, однорідність, випадковість).
  • 4. Наявність незалежного спостерігача, що забезпечує об'єктивність оцінювання (наприклад, при подвійному сліпому методі).
  • 5. Облік особливостей особистості психотерапевта.
  • 6. Облік особливостей особистості пацієнта, що розташовують і не мають до тієї чи іншої психотерапії.
  • 7. Облік катамнеза, необхідний в цілях об'єктивності оцінки результатів дослідження.

Існує ще безліч факторів, що впливають на ефективність психотерапевтичних втручань, в тому числі не пов'язаних з психотерапевтичними методами. Зокрема, при створенні гомогенних порівнюваних груп важливо враховувати місцевість, з якої прибув на лікування хворої (ступінь інтеграції в ній психотерапії, популярності психотерапевтів і т.д.).

В іноземній літературі, присвяченій ефективності психотерапії, наводяться схожі критерії відбору досліджень з точки зору їх наукової строгості. Наприклад, Д. Чемблесс з колегами виділяє наступні критерії, за якими можна визначити рівень наукової строгості дослідження ефективності психотерапії [3]:[3]

  • 1. Критерій "добре організованого дослідження ефективності психотерапії" припускає наявність в цьому дослідженні щонайменше двох експериментальних доказів ефективності досліджуваного втручання, прописаних схем надання психотерапевтичної допомоги, чітко складених груп випробовуваних, а також виконання деяких додаткових критеріїв. Дослідження, відповідні даним вимогам, вважаються найбільш строгими у науковому сенсі.
  • 2. "Щодо добре організовані дослідження" також повинні показувати ефективність досліджуваного втручання, але вимоги до чіткості схем надання допомоги, формування дослідницьких груп та інші вимоги тут дотримуються менш суворо, ніж в "добре організованих дослідженнях".

Інші автори, П. Натан і Дж. Горман, визначають наступні типи досліджень ефективності психотерапії за рівнем їх наукової строгості.

Дослідження першого типу (найбільш суворі) - рандомізовані, з проспективними клінічними випробуваннями на випадково підібраних групах. У таких дослідженнях використовується сліпий метод оцінки, даються чіткі і ясні критерії включення і виключення результатів, застосовуються сучасні методи діагностики, формуються адекватного розміру вибірки, достатні для статистичного аналізу, використовуються чітко описані статистичні методи.

Дослідження другого типу - це звичайні клінічні випробування, в яких експериментальна і контрольна групи порівнюються для перевірки ефективності психотерапевтичного втручання. Ці дослідження методологічно менш суворі в порівнянні з першим типом, але це мало впливає на достовірність отриманих в них результатів. Також автори виділяють дослідження ще трьох типів, в яких ще більше методологічних недоліків, ніж у другому типі, а рівень наукової строгості, відповідно, нижче [4].[4]

Після того, як сформований блок досліджень, які відповідають критеріям наукової строгості, необхідно дати загальну для цього блоку статистичну оцінку ефективності використаних в них психотерапевтичних втручань. Б. Д. Карвасарский зазначає, що методи дослідження ефективності психотерапії повинні давати можливість отримувати чисельні показники розглянутих критеріїв, можливість реєструвати зміни, що відбуваються в процесі лікування по кожному з них, і здійснювати статистичний аналіз отриманих з їх допомогою результатів.

Багато роботи, присвячені дослідженню ефективності психотерапії, містять результати кількісних емпіричних досліджень і навіть дають деякі способи і критерії оцінки ефективності психотерапевтичних втручань. Багато авторів наводять схему підрахунку величини, що характеризує ефективність психотерапевтичного втручання. Ця величина, звана коефіцієнтом Коена, використовується при порівнянні близьких за своїми методологічним характеристикам досліджень. У такому випадку результати декількох досліджень усереднюються (при цьому розмір вибірки ролі не грає), а коефіцієнт підраховується за формулою

де Mj, М2 - середні значення за показниками експериментальної та контрольної групи, а - стандартне відхилення будь-якої групи (вважається, якщо дисперсії обох груп однорідні). Даний коефіцієнт відображає усереднену ступінь відмінності показників пацієнтів з експериментальної групи від пацієнтів контрольної групи.

Якщо коефіцієнт Коена дорівнює 0,5, це означає, що показники ефективності в експериментальній групі на 0,5 стандартного відхилення вище показників контрольної групи. Інакше кажучи, в середньому показники в експериментальній групі краще, ніж у 69% випробовуваних в контрольній групі. Отже, така величина показує, що наявність психотерапевтичного втручання призводить до кращого ефекту у випробовуваних, ніж його відсутність. Прийнято вважати, що низький ефект відповідає значенню коефіцієнта Коена не більше 0,3, середній - від 0,3 до 0,5, сильний - від 0,6 до 0,8 і вище.

Однією з перших робіт, в яких ефективність психотерапії оцінювалася з погляду сили ефекту по Коену, було дослідження М. Ліпсі і Д. Уілеона "'. У цьому огляді було узагальнено 300 досліджень різних видів психологічної допомоги. Спочатку при нестрогому відборі досліджень для мета- аналізу ефект від надання допомоги виявився дуже високим - коефіцієнт Коена дорівнював 0,8. Проте потім значна частина досліджень була виключена з огляду на підставі невідповідності цих досліджень критеріям наукової строгості. І тоді показник сили ефекту виявився рівним 0,42, що відповідає прийнятному рівню ефективності втручань. Іншими словами, дослідження Линей і Уїлсона показало, що наявність психотерапії в середньому дає кращий результат, ніж у 66% випадків її відсутності. Це приблизно відповідає середній ефективності згідно значень коефіцієнта Коена.

Отже, сучасна процедура оцінки ефективності психотерапії, заснована на принципах, запозичених з доказової медицини, включає два головних етапи.

  • 1. Складання блоку досліджень ефективності психотерапії. Відбір проводиться за певними критеріями наукової строгості (наприклад, але розглянутим вище критеріям Чемблесс і колег [5][6]).[6]
  • 2. Підрахунок статистичної оцінки загальної ефективності втручань, які досліджувалися в складеному блоці досліджень. Підрахунок може здійснюватися, наприклад, за допомогою коефіцієнта Коена.

В цілому, дебати між прихильниками і супротивниками такого підходу справили позитивний вплив на методологію досліджень у сфері ефективності психотерапії. У першу чергу тому, що дослідження стали краще організовуватися і ретельніше проводитися. Це дозволяє отримати більш конкретні і достовірні дані щодо ефективності психотерапевтичних втручань, ніж при аналізі стихійно організованих, а значить, не цілком строгих в науковому сенсі досліджень [7]. Таким чином, дослідження, засновані на суворої методології мета-аналізу, дозволили дати чітку науково обґрунтовану відповідь на питання про ефективність психотерапії. За висловом видного дослідника ефективності психотерапії А. Каздіна, задавати питання "Чи ефективна психотерапія?" рівнозначно тому, щоб задавати питання "Чи ефективна медицина або хірургія?" [8].[7][8]

Однак в останні роки стали з'являтися роботи, в яких ставиться під сумнів застосовність доказового підходу для оцінки ефективності психотерапевтичних втручань. У них позначаються принципові обмеження для застосування такого підходу. Наприклад, Р. Д. Тукаєв [9] виділяє наступні обмеження. Перш за все, повністю випадковий відбір пацієнтів в групи вкрай скрутний в силу того, що в психотерапевтичному процесі є безліч параметрів, і врахувати їх все при гомогенізації вибірки часом неможливо. Також, як правило, неможливо використовувати подвійний сліпий метод, оскільки навряд чи можливо залишати психотерапевтів в невіданні про те, який метод вони використовують в роботі з пацієнтами. Крім того, важко застосувати дихотомический підхід до оцінки закінчення психотерапії, за невеликим винятком (адиктивна або суїцидальну поведінку).

Коли ж мова йде про дослідження ефективності дитячої та сімейної психотерапії, то з'являються додаткові параметри, роль яких необхідно розглянути при оцінці ефективності психотерапевтичних втручань.

  • [1] Див .: Тукаєв Р. Д., Кузнєцов В. Є. та ін. Оцінка ефективності психотерапії при розладах невротичного регістра: проблеми, обмеження, можливості.
  • [2] Холмогорова А. В., Гаранян Н. Г., Нікітіна І. В. та ін. Наукові дослідження процесу психотерапії та її ефективності: сучасний стан проблеми. С. 92-100.
  • [3] Chambless DL, Baker MJ, Ваісот D. Н. et а /. Update on empirically validated therapies, II // The Clinical Psychologist. "1998. Vol. 51. P. 3-16.
  • [4] Див .: Nathan P., GormanJ. M. A guide to treatments that work. New York: Oxford University Press, 1998..
  • [5] Chambless D. L "Baker М. / .. Ваісот D. Н, et al Update on empirically validated therapies. II. P. 3-16.
  • [6] Див .: Nathan P., Gorman JM A guide to treatments that work.
  • [7] Див .: Калліас M. Оцінка ефективності втручань при роботі з дітьми та підлітками // Дитячі та підліткові психотерапія / під ред. Д. Лейна, Е. Міллера.
  • [8] Див .: кагати А. Е. Child Psychotherapy: Developing and identifying effective treatments. Elmsford, NY: Pergamon, 1988. '
  • [9] Див .: Тукаєв P. Д., Кузнєцов В. Є. та ін. Оцінка ефективності психотерапії при розладах невротичного регістра: проблеми, обмеження, можливості.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук