Навігація
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Головна arrow Філософія arrow Клінічна фармакологія

Розділ II. ПРИВАТНІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ

СИМПТОМИ І ФАРМАКОТЕРАПІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • методи обстеження хворих при захворюваннях серцево-судинної системи (ССС);
  • • класифікацію та принципи лікування найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи;
  • • принципи вибору лікарських засобів при конкретній клінічній ситуації;

вміти

  • • вибирати конкретні препарати з урахуванням особливостей перебігу захворювання, віку, статі та супутніх захворювань у хворих, на підставі фармакокінетичних і фармакодинамічних особливостей препаратів;
  • • визначати основні види аритмій, їх клінічну значимість;
  • • вибирати напрямки фармакотерапії порушень ритму;

володіти навичками

• профілактики гіпертензії, аритмій.

Обстеження хворих при захворюваннях серцево-судинної системи

При расспросе хворого особливо виділяють скарги на болі в області серця, серцебиття, відчуття перебоїв у роботі серця, пульсації в різних частинах тіла, задишку, наявність набряків, ніктурію. У зв'язку з поширеністю і особливою актуальністю ішемічної хвороби серця надзвичайно важливим є встановлення характеру болю в області серця, часу та умов їх виникнення і припинення, тривалості, ефективності лікарських засобів. Необхідно визначити наступні параметри болю: характер, тривалість, інтенсивність, иррадиацию. Важливо відзначити швидкість виникнення (гостро поступово), причину виникнення, від чого проходить, чим супроводжується. Так, біль при класичному варіанті інфаркту міокарда гостра, пекуча, роздирає, виникає гостро, її виникнення може бути пов'язано з фізичним або психічним перенапруженням, тривалість її завжди більше 20 хв (іноді до доби), вона не проходить у спокої або після прийому ліків, розширюють коронарні судини, може віддавати в ліве плече, лопатку, щелепу. Аналогічна деталізація проводиться при оцінці скарг на серцебиття і перебої в роботі серця.

При огляді можна виявити типові ознаки захворювань серця і судин: характерні зміни обличчя при мітральному пороці серця, його вираження в момент нападу стенокардії. Вимушене сидяче положення хворого характерно при серцевій недостатності, ціаноз, блідість і мармуровий малюнок шкіри спостерігаються при судинної недостатності. Відзначають пульсацію різних судин, серцевий горб, особливості верхівкового поштовху, наявність набряків та ін.

Пальпація дає можливість оцінити особливості пульсу, верхівкового поштовху, встановити патологічне тремтіння грудної клітини, температуру шкіри кінцівок. У нормі верхівковий поштовх розташований на рівні V міжребер'я на 1-2 см досередини від лівої средінноключічной лінії. При гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка, що формує верхівковий поштовх, його локалізація і основні якості змінюються. До таких якостей відносять ширину, висоту, силу і резистентність. Серцевий поштовх в нормі не пальпується. При гіпертрофії правого шлуночка він пальпується зліва від грудини. Тремтіння грудної клітки при пальпації - "котяче муркотіння" - характерно для вад серця. Це діастолічний тремтіння над верхівкою при мітральному стенозі і систолічний тремтіння над аортою при аортальному стенозі. Пульсація аорти, епігастральній пульсація, пульсація печінки в нормі визначатися не повинні.

За допомогою перкусії встановлюють межі серця, наявність гидроторакса, асциту.

Аускультація дозволяє оцінювати тони серця і серцеві шуми, виявляти судинні шуми, що має велике значення в діагностиці вроджених і набутих вад серця, міокардиту. Вона інформативна при шунтах, аневризмі аорти, перикардиті, аритміях серця; з її допомогою вимірюють АТ по Короткову.

У пацієнта при артеріальній гіпертензії (АГ) крім клінічного аналізу крові необхідно провести наступні лабораторні дослідження. * Лінідограмма крові (дослідження рівня холестерину загального, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів). Крім стандартного ліпідного спектра для пацієнтів із серцево-судинною патологією важливими діагностичними маркерами є рівні аполіпонротеіна А (аноа) і аполіпопротеїну В100 (апоВ). АпоА і апоВ входять до складу ліпопротеїнів. АпоВ - ключовий білок ЛПНЩ, що відповідає за їх здатність переносити холестерин з печінки в тканини. Крім того, білок апоВ необхідний для утворення тригліцеридів. Аполіпопрогеін А1 - основний компонент ЛПВЩ. АпоА забезпечує видалення холестерину з клітин, тобто його зворотний перенос в печінку. Таким чином, співвідношення апоВ / апоА відображає баланс проатерогенних і антиатерогенних ліпопротеїнів. Концентрація апоВ корелює з концентрацією інших атерогенних білків (ліпопротеїнів дуже низької щільності і ліпопротеїнів проміжної щільності). При високому рівні апоВ і апоВ / апоА зростає ризик інфаркту міокарда. Згідно з проведеними широкомасштабним дослідженням висока концентрація апоВ (> 150 мг / дл у жінок і> 155 мг / дл у чоловіків) і низька концентрація апоА (<120 мг / дл у жінок і <110 мг / дл

у чоловіків) достовірно пророкують підвищений ризик ІХС, а зниження співвідношення апоВ / апоА свідчить про зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень. Підвищений рівень тригліцеридів свідчить про наявність атерогенних ліпопротеїнів і метаболічного синдрому.

  • • Вимірювання в периферичної крові концентрації С-реактивного білка (СРБ). СРБ - маркер судинного запалення. Згідно сучасним уявленням атеросклероз - це уповільнене запалення в інтимі судини. Одним з маркерів активності атеросклерозу є СРБ. В останні роки показано, що при базовому рівні СРБ менше 1 мг / л ризик атеросклерозу низький, при концентрації СРБ від 1 до 3 мг / л - середній, при рівні СРБ більше 3 мг / л ризик атеросклерозу і кардіологічних ускладнень високий. Базовий рівень СРБ - концентрація СРБ, яка виявляється або у практично здорових осіб, або у пацієнтів з хронічним захворюванням поза загостренням, при відсутності гострого запального процесу. Він вимірюється не раніше, ніж через два тижні після зникнення симптомів будь-якого гострого захворювання, травми, загострення хронічного захворювання. Стабільність концентрації СРБ може бути підтверджена повторним вимірюванням з інтервалом у два тижні. Дуже важливим є те, що рівень СРБ не залежить від рівня холестерину і, отже, підвищення базової концентрації СРБ пов'язане з підвищеним ризиком кардіологічних ускладнень навіть у відсутність гіперліпідемії. Є позитивна кореляція між рівнем СРБ і курінням, надмірною вагою, інсулінорезистентністю. Базовий рівень СРБ, виміряний високочутливим методом, рівний 3 мг / л, - предиктор судинних ускладнень у здорових осіб і хворих на ІХС. При базовому рівні СРБ 10 мг / л слід шукати інфекційне чи запальне захворювання.
  • • Визначення концентрації глюкози в крові. Дуже часто пацієнти з серцево-судинною патологією страждають на цукровий діабет. Добре відомо, що поєднання АГ і цукрового діабету взаємно підсилює прогресування патології та утяжеляет її перебіг. Адекватна терапія, спрямована на зниження концентрації глюкози в крові, може позитивно впливати на перебіг АГ.
  • • Визначення концентрації фібриногену, креатиніну, калію, натрію, кальцію в периферичної крові.

У пацієнта з АГ необхідно провести комплексне лабораторне обстеження нирок, навіть при відсутності явних клінічних ознак патології. На ранніх етапах порушення видільної функції нирок клінічні прояви можуть бути відсутні, але це може бути фактором, що негативно позначається на перебігу АГ. Відомо, що залучення нирок до патологічного процесу при АГ значно погіршує перебіг основного захворювання і може служити причиною серйозних ускладнень АГ. Крім рутинного аналізу сечі, пацієнтам з АГ необхідно виконувати тест на мікроальбумінурію (МАУ) - визначення рівня альбуміну в сечі. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією виявлена позитивна кореляційний зв'язок рівня МАУ з величиною артеріального тиску. Часто МАУ (концентрація альбуміну в сечі від 20 до 300 мг на добу) діагностується при відсутності будь-яких клінічних та інших лабораторних ознак ниркової патології. Клінічне значення має навіть персистуюча МАУ (виявляється хоча б у двох із трьох досліджень, проведених з інтервалом в 2-3 місяці). Патогенетична терапія, що приводить до нормалізації виділення білка з сечею, як правило, характеризує нормалізацію артеріального тиску. Приєднання цукрового діабету сприяє швидкому розвитку і прогресуванню МАУ навіть при незначній тривалості анамнезу підвищеного артеріального тиску. У пацієнтів з АГ і ЦД 2-го типу розвиток МАУ пов'язане з раннім ремоделюванням судин, на що вказує потовщення комплексу "інтиму-медіа" загальних сонних артерій. Таким чином, МАУ є незалежним маркером серцево-судинного ризику у пацієнтів з АГ і цукровим діабетом 2-го типу. На ранніх етапах МАУ оборотна. МАУ більше 200 мг на добу характерна для істотного ушкодження гломерулярної мембрани нирок.

У діагностиці інфаркту міокарда широко використовують визначення вмісту деяких ферментів в крові (креатинфосфокінази, лактат дегідрогенази та ін.).

При артеріальній гіпертензії, серцевої недостатності проводять дослідження гормонів, нейрогормонів, їхніх попередників. Оцінюють біологічно активні речовини (катехоламіни, стероїдні гормони, альдостерон, антидіуретичний гормон, серотонін, ренін, ангіотензин та ін.). При атеросклерозі для діагностики та раціонального лікування досліджують деякі фактори згортання і антісвертивающей систем.

Бактеріологічне і імунологічне дослідження, визначення білків і білково-вуглеводних комплексів проводять при септичному ендокардиті, міокардитах.

У ряді випадків, зокрема у хворих з гострою та хронічною недостатністю кровообігу, при кардіогенному шоці визначають показники кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу.

Використання додаткових методів дослідження підтверджує або уточнює первинне уявлення про хворого і робить його більш ємним.

За допомогою електрокардіографії визначають позицію серця, ознаки гіпертрофії його відділів, порушення обмінних процесів в міокарді, в тому числі за рахунок ішемії. Відзначають наявність вогнищ некрозу, уточнюють характер різних порушень ритму, виявляють блокаду серця, оцінюють зміни функцій автоматизму, збудливості і провідності серця. За змінами ЕКГ під впливом навантажувальних і фармакологічних проб судять про наявність стенокардії та ефективності лікарських препаратів. При необхідності дані ЕКГ уточнюють за допомогою Векторкардіографія.

Рентгенологічні методи дослідження при захворюваннях серцево-судинної системи використовують в різному обсязі майже в кожному випадку. Особливу цінність вони мають в діагностиці вроджених вад великих судин, вроджених і набутих вад серця, а також при оцінці підвищення тиску в малому колі кровообігу. Коронарографія судин серця представлена на рис. 4.1.

Коронарографія

Рис. 4.1. Коронарографія:

а - в нормі; б - звуження коронарної артерії при коронарографії

Важливу інформацію про стан стінок серця і його клапанів, а також стінок аорти дає ехокардіографія. З її допомогою розпізнають різні пороки серця, кардіоміопатії, аневризми серця і аорти, рубцеві зміни стінок міокарда, перикардит.

Фонокардіографію застосовують для уточнення змін тонів і характеру шумів серця при клапанних вадах.

Вивчення параметрів центральної гемодинаміки проводиться численними інвазивними і неінвазивними методами. Серед неінвазивних методів найбільш інформативні ехокардіографія, методи, засновані на розведенні в крові індикатора (наприклад, барвника, радіоізотопа). Про механічної діяльності серця судять за даними баллістокардіографіі; фазову структуру серцевого циклу вивчають за допомогою полікардіографії.

Зондування магістральних судин і камер серця катетерами зі спеціальними технічними пристосуваннями дозволяє отримувати найбільш достовірні відомості про тиск у порожнинах серця і великих судинах, газовому складі крові, здійснювати деякі рентгеіоконтрастние і додаткові електрофізіологічні дослідження. При необхідності (в основному при важких захворюваннях серця, нерозпізнаних за допомогою інших методів) застосовують біопсію міокарда з Гистоморфологические дослідженням біоптату.

Радіонуклідної діагностики використовують при інфаркті міокарда, для вивчення центральної та периферичної гемодинаміки, дослідження регіонарного, зокрема церебрального і коронарного, кровообігу, а також мікроциркуляції міокарда.

Для оцінки стану судин і місцевого кровотоку застосовують плетизмографію, реографію, флебографию, сфигмографию, теплобачення, рентгеноконтрастних ангіографію, у тому числі коронарографію. У деяких випадках не втратила свого значення капіляроскопія.

Вимірювання венозного тиску актуально при захворюваннях венозної системи, ураженнях печінки, перикарда, що здавлюють процесах в середостінні.

Для уточнення гемодинамічних розладів, їх динаміки під впливом лікування застосовують різні навантажувальні тести. Використовують проби з фізичним навантаженням, ортостатичні, фармакологічні проби та ін. При захворюваннях серця і недостатності кровообігу в патологічний процес закономірно втягуються інші системи (дихання, виділення).

 
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук