Міокардіальні цітопротектори

З відомих в даний час міокардіальних цітопротекторов найбільш вивчений препарат триметазидин з доведеними антиангінальним і антиишемическим властивостями. Механізм дії триметазидину пов'язаний з придушенням β-окислення жирних кислот і посиленням окислення пірувату в умовах ішемії, що допомагає зберегти в кардіоміоцитах необхідний рівень аденозинтрифосфату (АТФ), знизити внутрішньоклітинний ацидоз і надмірне накопичення іонів кальцію. Триметазидин модифікованого вивільнення (Триметазидин МВ) може бути призначений на будь-якому етапі лікування стабільної стенокардії для посилення антиангінальної ефективності БАБ, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів.

Левокарнітін (Елькар®) - засіб для корекції метаболічних процесів. L-карнітину - природна речовина, споріднене вітамінам групи В. Левокарнітін бере участь у процесах обміну речовин в якості переносника жирних кислот через внутрішню мембрану мітохондрій, де ці кислоти піддаються процесу окислення з утворенням великої кількості енергії (у формі АТФ). Препарат нормалізує білковий і жировий обмін, відновлює лужний резерв крові, пригнічує утворення кетокислот і анаеробний гліколіз, зменшує лактатацидоз, а також збільшує рухову активність і підвищує переносимість фізичних навантажень, сприяє економному витрачанню глікогену і збільшення його запасів у печінці. Чинить анаболічну дію. Показання: гострі гіпоксичні стани, у тому числі ІХС.

Мельдоній (Мілдронат®) - синтетичний аналог гамма-бутиробетаїну, інгібує гамма-бутіробетаінгідрокеіназу, знижує біосинтез карнітину і транспорт довголанцюгових жирних кислот через внутрішню мітохондріальну мембрану, перешкоджає накопиченню в клітинах активованих форм неокислених жирних кислот. В умовах ішемії відновлює рівновагу процесів доставки кисню і його споживання в клітинах, попереджає порушення транспорту АТФ; одночасно з цим активізує гліколіз, якій протікає без додаткового споживання кисню. У результаті зниження концентрації карнітину посилено синтезується гамма-бутиробетаїн, що володіє вазодилатуючими властивостями. Препарат підвищує працездатність, клітинний і гуморальний імунітет, зменшує симптоми психічного і фізичного перенапруження, має виражену кардіопротекторну дію. Характерні також стимулюючий вплив на ЦНС, усунення функціональних порушень соматичної і вегетативної нервової системи. Показання: комплексне лікування ІХС, знижена працездатність; фізичне перенапруження (у тому числі у спортсменів); при розумових і фізичних перевантаженнях (у тому числі у спортсменів).

Коронаророзширювальний кошти міотропної дії. Дипіридамол (Курантил ®) є похідним піримідину. Основне його дія полягає в зниженні опору судин кровотоку, збільшенні об'ємної швидкості коронарного кровотоку і підвищенні доставки кисню. Зазначені зміни в основному відносяться до дрібних резистивним судинах міокарда. Механізм сприятливого впливу дипіридамолу на кровопостачання серця пов'язують з пригніченням зворотного захоплення аденозину (міокардом, еритроцитами) і інгібуванням ферменту аденозіндезамідази. У результаті в міокарді накопичуються підвищені концентрації аденозину, який має виражену коронаророзширювальною ефектом і виділяється при гіпоксії міокарда. На системну гемодинаміку дипіридамол впливає мало.

Дипіридамол робить гальмуючий вплив на агрегацію тромбоцитів, що позитивно позначається на мікроциркуляції в міокарді. Застосовують препарат при стенокардії без явищ атеросклерозу коронарних судин. При оклюзії коронарної гілки атероматозной бляшкою дипіридамол не тільки не покращує доставку кисню до ішемізованої зоні, але може навіть погіршити її кровопостачання. Це пояснюється тим, що в ишемизированном міокарді дрібні коронарні судини розширені максимально (компенсаторна реакція на гіпоксію). Якщо ввести дипіридамол, відбудеться розширення артеріол і колатералей в незміненій частини міокарда і це ще більше зменшить надходження крові і кисню до ішемізованого ділянці (виникає так званий синдром обкрадання). Враховуючи цю особливість дії дипіридамолу, його іноді використовують для виявлення прихованої коронарної недостатності.

В цілому дипіридамол володіє невисокою антиангинальной активністю. Приймають його всередину. З побічних ефектів відзначаються диспепсичні явища, головний біль, гіпотензія.

Засоби рефлекторної дії, що усувають коронароспазм. Таким препаратом є валідол. Він являє собою 25-30% -ний розчин ментолу в метиловому ефірі ізовалеріанової кислоти. Ефективність валідолу як антиангінального кошти низька. Препарат призначають для купірування стенокардії при появі перших нападів, а також при легких її формах. Кілька крапель валідолу на шматочку цукру, таблетку або капсулу з препаратом поміщають під язик (до повного розсмоктування). Подразнюючи слизову оболонку порожнини рота, він рефлекторно покращує коронарний кровообіг. Якщо через 2-3 хв біль не проходить, можна вважати, що валідол не діють і його треба замінити нітрогліцерином.

Антиагреганти. Автори сучасних КР вважають, що антиагреганти, в першу чергу ацетилсаліцилова кислота (АСК або аспірин), повинні бути призначені всім хворим зі стабільно протікає ІХС, які не мають протипоказань до їх призначення (клас рекомендацій I, рівень доказів А), при непереносимості АСК необхідно замінити її на клонідогрел.

  • 1. Ацетилсаліцилову кислоту призначають у дозі 75- 150 мг на добу всім пацієнтам зі стенокардією, за винятком тих, у кого в анамнезі є вказівки на шлунково-кишкова кровотеча, гостру виразку, загострення хронічної виразки, геморагічний синдром або алергію до препарату.
  • 2. При непереносимості або протипоказаннях до призначення ацетилсаліцилової кислоти застосовують клонідогрел в дозі 75 мг.
  • 3. Хворим, які перенесли транслюмінальну балонну коронарну ангіопластику (ТБКА) зі стентуванням, протягом року призначають клопідогрель 75 мг на добу + ацетилсаліцилову кислоту.

У разі резистентності можлива заміна антиагрегантів на препарат з іншим механізмом дії, наприклад непрямий антикоагулянт.

Ліпідознижуючий лікування. Всім пацієнтам з ІХС показаний прийом статинів незалежно від вихідного рівня холестерину.

Зазвичай статини добре переносяться, проте можливий розвиток побічних ефектів: рабдоміоліз і підвищення активності печінкових ферментів - амінотрансфераз. Необхідно визначати рівні креатинфосфокінази і аланиновой амінотрансферази перший раз через 1 - 1,5 місяця, далі 1 раз в 6 місяців. Протипоказаннями до призначення статинів служать активні гепатити, вагітність і індивідуальна непереносимість препаратів. Лікування статинами потрібно проводити постійно, тому що вже через місяць після припинення прийому препарату рівень ліпідів крові повертається до вихідного. Підвищувати дозу будь-якого з статинів слід, дотримуючись інтервал в 1 місяць, так як за цей період досягається найбільший ефект препарату.

Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ при стенокардії - менше 100 мг / дл (менше 2,6 ммоль / л).

У випадку непереносимості статинів призначають альтернативні препарати: фібрати, пролонговані препарати нікотинової кислоти або секвестранти жовчних кислот.

Пацієнтам зі стенокардією, низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, близьким до нормального рівня холестерину ЛПНЩ і високим рівнем тригліцеридів показано призначення фібратів як препаратів першої лінії.

Фібрати. Гіполіпідемічний ефект похідних фиброевой кислоти (фібратів) проявляється головним чином у зниженні вмісту тригліцеридів і підвищенні концентрації антиатерогенного холестерину ЛПВЩ; зменшення рівня загального холестерину менш виражено. Фенофібрат і ципрофибрат знижують концентрацію холестерину ЛПНЩ в більшою мірою, ніж гемфіброзил. Протипоказаннями до призначення фібратів служать жовчнокам'яна хвороба, гепатит, вагітність.

Нікотинова кислота - активний гиполипидемический препарат, проте часто розвиваються побічні ефекти (почервоніння, свербіж і висип на шкірі, болі в животі, нудота) обмежують її широке використання. Нікотинову кислоту призначають по 2-4 г 2-3 рази на добу, а форму з уповільненим вивільненням - по 0,5 г 3 рази на добу.

Секвестранти жовчних кислот (аніонообменние смоли) в даний час в Росії не зареєстровані.

Омега-3-поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК). Омакор - рецептурний препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препарату являє собою концентрат, в 1 г якого міститься 90% незамінних (есенціальних) омега-3 ПНЖК у вигляді етилових ефірів. Ейкозапентаєнова (ЕПК) і докозагексаєнова кислоти (ДГК) є основними (84%) компонентами препарату Омакор. Омега-3 ПНЖК знижують вміст ТГ плазми крові за рахунок часткового придушення секреції ЛОНП печінковими клітинами і посилення катаболізму хіломікронів (ХМ) у плазмі крові. Впливає на гемостаз, втручаючись у процес синтезу тромбоксану А2. Найбільш часті побічні ефекти з боку ШКТ: диспепсія, нудота в 1 - 10% випадків. При ХПП корекції дози омега-3 ПНЖК не потрібно. З обережністю препарат призначають при важких травмах, хірургічних операціях (у зв'язку з зростаючим ризиком кровотечі), у хворих на ЦД 2-го типу.

Рослинні засоби для фітопрофілактікі стенокардії

Арніка гірська (Amica montana), сем. астрові (Asteraceae). Показання: серцева недостатність, стенокардія, зовнішнє і внутрішні кровотечі, трофічні виразки, початкова стадія гіпертонічної хвороби.

Глід криваво-червоний (Crataegus sanguinea), сем. розоцветние (Rosaceae). Показання: стенокардія, атеросклероз судин мозку, порушення ритму серця, безсоння, клімакс, початкова стадія гіпертонії.

Валеріана лікарська (Valeriana officinalis), сем. валеріанові (Valerianaceae). Показання: підвищена нервова збудливість, безсоння, нервове перенапруження, мігрень, спазм коронарних судин, запор.

Буркун лікарський (Melilotus officinalis), сем. бобові (Leguminosae). Показання: порушення венозного відтоку, звуження коронарних судин, гіпертонічна хвороба, бронхіти, клімакс, гнійні ропи.

М'ята перцева (Mentha piperita), сем. ясноткові (Lamiaceae). Показання: невроз, безсоння, стенокардія, запалення жовчного міхура, запалення верхніх дихальних шляхів, гастрит з підвищеною кислотністю, неприємний запах з рота, зубний біль.

Оперативні методи лікування

При важкому перебігу стенокардії використовуються оперативні методи лікування.

Коронарна ангіопластика (або перкутанная транслюмінальна коронарна ангіопластика, рис. 4.19) вперше була проведена Андреасом Грюнцігом. Після попередньо виконаної діагностичної ангіографії під рентгентелевізіонним контролем в просвіт артерії вводиться провідник, який просувають до ураженої ділянки. Потім по провіднику вводять балонний катетер. Встановивши балон в зоні перешкоди, в ньому підвищують тиск, роздмухують балон і домагаються дилатації судини. Результати втручання контролюються ангиографически після здування балона.

Коронарна ангіопластика

Рис. 4.19. Коронарна ангіопластика

Внутрішньосудинні (ендоваскулярні) стенти являють собою внутріпросветние утримуючі пристрої, що мають вигляд тонкої сітки з металевих ниток, досить міцних для того, щоб витримати протидію артеріальної стінки і зберегти хорошу прохідність реканалізованного ділянки (рис. 4.20).

Стентування

Рис. 4.20. Стентірованіє

Коронарне шунтування (КШ) - операція, що дозволяє відновити кровотік в артеріях серця шляхом обходу місця звуження коронарної судини за допомогою шунтів (рис. 4.21). Шунтами частіше є або підшкірна вена на гомілки, або радіальна артерія на передпліччі. Існує також і методика подшіваясь лівої (а іноді і правої) внутригрудной артерії до ураженої вінцевої артерії нижче рівня стенозу (маммарно-коронарне шунтування). Найчастіше ці методи комбінуються, оскільки при ураженні лише однією з коронарних артерій методами вибору є ендоваскулярні втручання

Схема накладення венозного і артеріального шунтів

Рис. 4.21. Схема накладення венозного і артеріального шунтів:

Ао - аорта, ПКА - права, ЛКА - ліва коронарні артерії; область ураження артерій вказана кружками

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >