Основні види аритмій

Шлуночкові аритмії. Основні види шлуночкових аритмій;

  • • шлуночкова екстрасистолія;
  • • нестійка шлуночкова тахікардія;
  • • стійка мономорфная або поліморфна шлуночкова тахікардія;
  • • фібриляції шлуночків;
  • • поліморфна шлуночкова тахікардія типу "пірует".

Особливою формою пароксизмальної ЗТ є поліморфна (двонаправлена) веретеноподібна ЗТ ("пірует", torsade de pointes), яка характеризується нестабільною, постійно мінливій формою комплексу QRS і розвивається на тлі подовженого інтервалу Q - Т (рис. 4.28.).

Поліморфна шлуночкова тахікардія типу

Рис. 4.28. Поліморфна шлуночкова тахікардія типу "пірует"

До числа причин, що викликають подовження інтервалу Q - Т, відносяться: електролітні порушення, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія, виражена брадикардія будь-якого походження; ішемія міокарда (хворі ІХС, гострим ІМ, нестабільною стенокардією і т.д.); інтоксикація серцевими глікозидами; застосування протиаритмічних ЛЗ класів I і III (хінідину, новокаїнаміду, дизопіраміду, аміодарону, соталолу та ін.); пролапс мітрального клапана і т.д.

Прогноз при двобічної (веретеноподібної) ЗТ типу "пірует" завжди серйозний: часто виникає трансформація поліморфної ШТ у фібриляцію шлуночків або стійку Мономорфность ЗТ. Ризик раптової серцевої смерті також досить високий.

Адекватне лікування шлуночкових аритмій. Препаратами вибору є β-адреноблокатори, при їх неефективності можна використовувати аміодарон, соталол.

Надшлуночкові аритмії або суправентрикулярні аритмії (СВА).

При синусової тахікардії вирішальне значення має лікування основного захворювання: усунення неврозу, тиреотоксикозу, серцевої недостатності, ревмокардіта, вад серця, перикардиту, ГІМ, хронічних легеневих захворювань, анемії і т.п.

Заборонені чай, кава, нікотин, алкоголь, гостра їжа, переїдання, прийом сімнатоміметіков. При неврогенной тахікардії показані седативні засоби і транквілізатори. Важлива санація хронічних вогнищ інфекції (карієс). При СН проводиться оптимальна дигитализация, лікування основного патологічного процесу.

Препаратами вибору є β-адреноблокатори. Завдяки блокаді β, -адренорецепторов пригнічується автоматизм і сповільнюється швидкість проведення, а також подовжується ефективний рефрактерний період. Внутрішня симпатомиметическая активність конкурує певною мірою з β-адреноблокуючими властивостями, знижуючи негативний інотропний ефект.

При появі екстрасистол важливо уникати перевтоми і нервово психічного перенапруження. Безсимптомна передсердна екстрасистолія не потребує лікування. Воно необхідне тільки при наявності виражених симптомів, істотно знижують якість життя. При цьому препаратами вибору є β-адреноблокатори або блокатори мембранних каналів кардіоміоцитів (БМКК), при їх неефективності можуть використовуватися аміодарон, соталол.

Мерехтіння і тріпотіння передсердь (фібриляція передсердь - ФП) у більшості пацієнтів починається з пароксизмів різної тривалості і темпу скорочень передсердь. На ранніх етапах бажано купірувати пароксизми ФП, використовуючи для цього аміодарон, прокаіна- мід, верапаміл. Частота максимального купирующего ефекту кожного препарату не перевищує 60-70%, тому повторні спроби купірування пароксизму здійснюють іншими препаратами. Деякі пацієнти з часом починають вловлювати по відчуттях пароксизм ФП і в перші ж хвилини приймають внутрішньо один з препаратів, самостійно купируя пароксизм.

Після відновлення синусового ритму доцільно продовження прийому протиаритмічного препарату для попередження можливого рецидиву ФП. Як правило, використовується препарат, купірувати пароксизм, найбільш часто: аміодарон, пропафенон, атенолол, дизопірамід, хінідин. Доза препаратів, тривалість протирецидивного курсу лікування підбираються індивідуально, але у літніх пацієнтів повинні бути мінімальними. Можливо хірургічне лікування - деструкція (абляція) пучка Гіса та імплантація кардіостимулятора у пацієнтів з частими рецидивами ФП, що супроводжуються прогресуванням коронарної та серцевої недостатності.

У разі переходу ФП в постійну форму тактика загальноприйнята - терапія серцевими глікозидами з метою підтримки оптимального темпу скорочення шлуночків. Але слід враховувати, що в осіб похилого віку вище ризик їх кумуляції і розвитку глікозидної інтоксикації. Цьому сприяють властиві літній людині гіпокаліємія, порушення водного балансу, зниження клубочкової фільтрації в нирках.

Частоту скорочення шлуночків вдається контролювати за допомогою β-адреноблокаторів та верапамілу. Для відновлення синусового ритму можна використовувати синхронізовану електричну кардіоверсію. Альтернативою є застосування аміодарону для відновлення синусового ритму і аміодарону або соталолу для його утримання. Підхід до профілактики тромбоемболічних ускладнень при тріпотіння передсердь такий же, як при МЦА.

Лікування СВА передбачає купірування пароксизму і застосування профілактичного антиаритмического впливу для запобігання рецидивам.

Основу сучасного лікування СВА складають антиаритмічні препарати різних класів і різні варіанти абляції. В якості препаратів першого ряду, як правило, використовуються препарати з низьким аритмогенного потенціалом і низькою системною токсичністю - β-адреноблокатори та БМКК. Основна спрямованість дії ряду засобів з противоаритмической активністю та їх застосування (при тахиаритмиях і екстрасистоліях) показана на рис. 4.29.

Основна спрямованість дії ряду засобів з противоаритмической активністю та їх застосування (при тахиаритмиях і екстрасистоліях)

Рис. 4.29. Основна спрямованість дії ряду засобів з противоаритмической активністю та їх застосування (при тахиаритмиях і екстрасистоліях):

СА - синоатріальний вузол (синусно-передсердний вузол); АВ - атріовентрикулярний вузол (передсердно-шлуночковий вузол); ПГ - пучок Гіса (передсердно-шлуночковий пучок) і його гілки; ВП - волокна Пуркіньс

Засоби для зниження аритмій зі зниженням автоматизму

Синусова брадикардія. Дане порушення не робить істотного порушення гемодинаміки і дуже рідко вимагає терапевтичного втручання. Важливо виявляти й усувати основні етіотропні фактори, що лежать в основі цієї патології.

Найбільш ефективним препаратом є холіноблокатор атропіну сульфат (р-н д / ін. 0,05, 0,1% (амп.), 1 мл). Препарат вводять внутрішньовенно болюсно під контролем ЕКГ: перша доза 0,5-1 мг, при необхідності введення повторюють через 3-5 хв; максимальна доза 3 мг.

Показання: симптоматична синусова брадикардія, симптоматична брадикардія або вислизають шлуночкові аритмії при ΛΒ-блокадах. При АВ-блокадах з широкими комплексами QRS атропін мало ефективний і не рекомендується. Протипоказання: глаукома, виражені порушення сечовипускання при ДГПЗ, міастенія. Побічні ефекти: сплутаність свідомості, ейфорія, галюцинації, лихоманка, запаморочення, безсоння, розширення зіниць, порушення акомодації. Можливі сухість у роті, затримка сечовипускання, запор, тахікардія, посилення ішемії міокарда через надмірну тахікардії, шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. При введенні разових доз менше 0,5 мг можлива парадоксальна реакція, пов'язана з активацією парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (брадикардія, уповільнення АВ-провідності). Ефект препарату послаблюють фенотіазини, леводопа, антигістамінні засоби з антихолінергічними властивостями; дію підсилюють тіазиди.

Синусова аритмія. Це порушення ритму, як правило, не потребує лікування. У випадках синусової аритмії, що є результатом серцевого захворювання або лікарського впливу, проводиться лікування основного захворювання.

Синдром слабкості синусового вузла. Серед порушень серцевого ритму, що мають велике значення для лікаря загальної практики, виділяється синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання). Багаторічні спроби лікування СССУ лікарськими препаратами не давали бажаного результату, розвивалася прогресуюча серцева недостатність. Тому сьогодні єдиним ефективним методом лікування, який поліпшує стан і сприяє збереженню життя хворого, є постійна електростимуляція серця, причому доцільно здійснювати її можливо раніше. Ніяких вікових обмежень для імплантації електростимулятора немає.

Засоби для лікування порушень провідності (блокад різних рівнів)

Лікування блокад будь-якого рівня спрямоване насамперед на усунення причини блокади: боротьбу з інфарктом міокарда, міокардитом, інтоксикацією і т.д.

Для відновлення проведення імпульсів принципово можна застосовувати М-холінолітики і адрено-симпатоміметики. Однак призначення цих коштів обмежено їх численними несприятливими впливами як на серцево-судинну систему, так і екстракардіальними. Атропін вводять (внутрішньовенно або підшкірно по 0,5-1 мл 0,1% розчину) при атріовентрикулярній блокаді I ступеня - коли збережений зубець Р (передсердний) і періодично випадають комплекси QRS. У цій ситуації атропін викликає почастішання передсердного ритму і може сприяти зменшенню ступеня блокади. Недоліками атропіну є: короткочасність ефекту, підвищення внутрішньоочного тиску, порушення з боку ШКТ, затримка сечовипускання.

Засоби, що підвищують тонус симпатичної нервової системи, сприяють збільшенню збудливості міокарда та автоматизму шлуночків. Проте всі вони підвищують потребу міокарда в кисні, можуть провокувати тахіаритмії, підвищують артеріальний тиск. Зрідка застосовують изадрин (під язик), орципреналіну сульфат (внутрішньовенно, внутрішньом'язово або підшкірно). У ряді випадків при тяжких порушеннях передсердно-шлуночкової провідності використовують глюкокортикоїдних гормони. Їх дія пов'язують з мембраностабілізуючівластивості.

При неефективності протиаритмічних препаратів і при наявності протипоказань до їх призначення застосовують тимчасову або постійну електрокардіостимуляції.

Рослини для фітонрофілактікі аритмій

Меліса лікарська (Melissa officinalis), сем. ясноткові (Lamiaceae). Показання: прискорене серцебиття, спазм гладкої мускулатури, блювота, задишка, хворобливі менструації, невроз, запалення порожнини рота.

Рута запашна (Ruta graveolens), сем. рутові (Rutaeeae). Показання: порушення ритму серця, шлунково-кишкові кольки, запалення слизової оболонки шлунка, порожнини рота і глотки; бронхіт, шкірні висипи, невроз, клімактеричний період; здуття живота, хронічні захворювання суглобів, невралгія, ішіас, пролежні, забиті місця, крововиливи.

Сухоцвіт болотна (Gnaphalium uliginosum), сем. астрові (Asteraceae). Показання: серцебиття, виразкова і гіпертонічна хвороби, нервове збудження, безсоння, болі в животі.

Квасоля звичайна (Phaseolus vulgaris), сем. бобові (Fabaceae). Показання: порушення ритму серця, гастрит зі зниженою кислотністю, атеросклероз, діабет.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >