Навігація
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Головна arrow Філософія arrow Клінічна фармакологія

Фармакотерапія бронхіальної астми

Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується оборотною (спонтанної або під впливом броіходілататоров) обструкцією і феноменом гіперреактивності бронхів.

Етіологія

Генетична схильність до атопії (аномальна продукція IgE, що виникає у відповідь на контакт з алергенами) є одним з провідних факторів, що привертають до розвитку БА. По етіології виділяє атопічну та інфекційно-залежну БА. Атонічну (-алергічну) астму викликають алергени неінфекційного походження: пилок вітрозапилюваних рослин, домашній пил, сполуки кремнію, алергени тварин (лупа, шерсть кішок, собак, коней), мікроскопічні кліщі дерматофагоіди, перо і пух; деякі харчові продукти (м'ясо, молоко, яйця, цитрусові, морська риба, полуниця, горіхи, мед, кава); будь-які ліки, але частіше антибіотики та вітаміни групи В; хімічні сполуки, що входять до складу будівельних матеріалів, фарб, косметики, пральних порошків; солі кадмію, кобальту, нікелю, платини; поллютанти (діоксиди сірки, азоту, кислоти, оксид вуглецю, озон, тютюновий дим та ін.).

Інфекційно-залежна БА провокується алергенами бактерій (частіше - різними типами стрепто-, стафіло-, пневмококів, кишкової палички), вірусів, мікоплазм, дріжджів і т.п. Окремо виділяють аспіринову БА.

З 1995 р під егідою ВООЗ ведеться робота по створенню та вдосконаленню керівництва з діагностики та лікування бронхіальної астми (GINA - глобальна ініціатива при астмі).

Патогенез

В основі захворювання лежить запалення дихальних шляхів. З уявлень про запальної природі захворювання слід найважливіший практичний висновок - основою лікування бронхіальної астми є протизапальна терапія. Запальний процес протікає за участю еозинофілів, лімфоцитів, макрофагів, базофілів, тучних клітин і нейтрофілів; він супроводжується дисфункцією війчастогоепітелію, деструкцією епітеліальних клітин, їх десквамацією аж до базальної мембрани, дезорганізацією основної речовини, гіперплазією келихоподібних клітин. Запальний процес обумовлює такі форми обструкції дихальних шляхів: гостра (виникає внаслідок звуження бронхів (бронхоконстрикции), набряку слизової оболонки) і хронічна (пов'язують з продукцією в'язкого бронхіального секрету і порушенням будови бронхів).

Клініка

Основним клінічним проявом БА є приступ експіраторной задишки. Напади бронхіальної астми нерідко починаються з провісників (чхання, нападоподібний кашель), потім виникає задуха з утрудненим укороченим видихом (експіраторнаязадишка), що супроводжується чутними з відстані хрипами. Грудна клітина знаходиться в стані максимального вдиху, в диханні беруть участь м'язи плечового поясу, спини, черевної стінки. При перкусії над легенями визначають коробковий звук, при аускультації - безліч сухих, свистячих хрипів, подовження фази видиху. Напад закінчується відділенням в'язкої мокроти (після введення бронходилататора). Загострення БА (напад) ділиться за ступенем тяжкості на легке загострення, середньотяжкий загострення, важке загострення. Визначення тяжкості загострень БА наведено в табл. 6.7.

Таблиця 6.7

Визначення тяжкості загострень БА

Показник

Легке загострений ие

Среднетяжелое загострення

Важке загострення

Задишка

При ходьбі. Може лежати

При розмові.

Плач тихіше і коротше, труднощі при годуванні. Воліє сидіти

В спокої. Припиняє приймати їжу. Сидить, нахиляючись вперед

Мова

Пропозиції

Окремі фрази

Окремі слова

Рівень неспання

Може бути збуджений

Зазвичай збуджений

Зазвичай збуджений

ЧДД

Підвищено

Підвищено

Висока (> 30 / хв)

Участь допоміжних м'язів в акті дихання, втягнення надключичних ямок

Зазвичай немає

Звичайно є

Звичайно є

Свистячі хрипи

Помірні

Гучні

Зазвичай гучні

ЧСС в хвилину

<100

100-120

> 120

ПСВ

> 80%

60-80%

<60%

РаО2

Зазвичай немає необхідності вимірювати

> 60 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.

РаСО2

<45 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.

SaO2

> 95%

91-95%

<90%

Наявність декількох параметрів (не обов'язково всіх) характеризує загострення.

Бронхолитические препарати, використовувані для зняття нападу (загострення) БА. Сальбутамол - агоніст р2-адренорецепторів, володіє вираженою бронхолітичну активністю; тривалість дії 4-6 год; використовують у вигляді таблетованих, інгаляційних (порошок, спрей) і рідких лікарських форм. р2-Адреностимулятори необхідно з обережністю застосовувати у літніх хворих при супутньої патології ССС (особливо при ІХС та гіпертонічної хвороби), так як ці препарати, особливо в поєднанні з тіазидними діуретиками, можуть викликати транзиторну гіпокаліємію і аритмії.

Амінофілін (Еуфілін) інгібує фосфодіестеразу, збільшує накопичення в тканинах цАМФ, блокує аденозинові (пуринові) рецептори. Має здатність пригнічувати транспорт іонів кальцію через канали клітинних мембран, зменшує скоротливу активність гладкої мускулатури. Розслабляє бронхи, купірує бронхоспазм.

Епінефрин (адреналін) - стимулятор а- і β-адрспорецепторов. Використовують для невідкладної терапії алергічних реакцій негайного типу.

Дексаметазон, преднізолон, гідрокортизон - при важкому загостренні БА можуть бути призначені ГК короткими курсами.

Лікування тяжких загострень БА або інших бронхообструктивним станів доцільно проводити в стаціонарі, де можливо організувати кислородотерапию та інші необхідні лікувальні заходи.

Засоби доставки бронхорасширяющих препаратів відрізняються по ефективності та доступності. Частіше застосовують дозуючий аерозольний інгалятор (Дли) і ДАЇ, що активується вдихом. Засоби доставки бронхорасширяющих препаратів перераховані в табл. 6.8.

Таблиця 6.8

Засоби доставки бронхорасширяющих препаратів

Засіб

Рекомендована вікова група

Коментарі

Дозуючий аерозольний інгалятор (ДАЇ)

> 5 років

Складно координувати момент вдиху і натискання на клапан балончика (особливо дітям). Близько 80% дози осідає в ротоглотці, необхідно полоскання порожнини рота після кожної інгаляції з метою зниження системної абсорбції

ЛАІ, що активується вдихом

> 5 років

Застосування даного засобу доставки показано пацієнтам, не здатним координувати момент вдиху і натискання на клапан звичайних ДАЇ. Не може бути використаний ні з одним з існуючих спейсеров, крім "оптимізатора" для даного типу інгаляторів

Порошковий інгалятор (ПІ)

> 5 років

При правильній техніці використання ефективність інгаляції може бути вище, ніж при застосуванні ДАЇ. Необхідно полоскати порожнину рота після кожного застосування

Спейсер

> 4 років

<4 років при застосуванні лицьової маски

Використання спейсера знижує осідання препарату в ротоглотці, дозволяє застосовувати ДАЇ з більшою ефективністю, у разі наявності маски (у комплекті з спейсерів) може бути використаний у дітей молодше 4 років

Небулайзер

<2 років (пацієнти будь-якого віку, які не можуть використовувати спейсер або спейсер / лицьову маску)

Оптимальний засіб доставки ЛЗ для використання в спеціалізованих відділеннях та відділеннях інтенсивної терапії, а також при наданні невідкладної допомоги, оскільки вимагає найменших зусиль від пацієнта і лікаря

Тяжкість перебігу БА оцінюють з урахуванням трьох показників: клінічної картини, показників прохідності бронхів і обсягу одержуваної хворим фармакотерапії.

Класифікація тяжкості БА представлена в рекомендаціях по лікуванню і профілактиці бронхіальної астми (Global Initiative for Asthma, GINA) і відображена в табл. 6.9. Такий підхід до оцінки тяжкості хвороби використовується тільки для вирішення питання про стартової терапії.

Таблиця 6.9

Класифікація БА за ступенем тяжкості (GINA)

Характеристики

Ступінь тяжкості

інтермітуюча

персистуюча

легка

середнього ступеня

важка

Денні симптоми

Більше 1 разу на тиждень

Більше 1 разу на тиждень, але менше 1 разу на день

Щодня

Щодня

Нічні симптоми

Більше 2 разів на місяць

Більше 2 разів на місяць

Більше 1 разу на тиждень

Часті симптоми

Загострення

Короткочасні

Порушують активність і сон

Порушують активність і сон

Часті загострення

ОФВ, або ПСВ (від належного),%

> 80

> 80

60-80

<60

Варіабельність ПСВ або ОФВ1,

%

<20

<30

> 30

> 30

При розбіжності цих показників ставлять ступінь тяжкості по більш тяжкому показником.

Експертами GINA запропоновано виділяти не тільки ступінь тяжкості, але і рівень контролю захворювання. Рівні контролю БА представлені в табл. 6.10.

Таблиця 6.10

Рівні контролю БА (GINA)

Характеристики

Контрольована БА (все перераховане)

Частково контрольована БА (наявність будь-якого прояву протягом тижня)

Неконтрольована БА

Денні симптоми

Ні (більше 2 епізодів на тиждень)

Більше 2 епізодів на тиждень

Наявність 3 або більше ознак частково контрольованої БА протягом будь тижні

Обмеження

активності

Немає

Є - будь вираженості

-

Нічні симптоми / пробудження

Те ж

Те ж

Потреба в препаратах невідкладної допомоги

Ні (більше 2 епізодів на тиждень)

Більше 2 епізодів на тиждень

Показники функції легень (ПСВ або ОФВ1) '

Норма

Менше 80% від належного (або від найкращого показника для даного пацієнта)

Загострення

Немає

1 раз або більше на рік *

Будь-яка тиждень з загостренням **

* Кожне загострення вимагає негайного перегляду підтримуючої терапії та оцінки її адекватності.

** За визначенням, розвиток будь-якого загострення говорить про те, що БА не контролюється.

Ступені лікування бронхіальної астми представлені в табл. 6.11.

Таблиця 6.11

Ступені лікування бронхіальної астми

Ступінь 1

Ступінь 2

Ступінь 3

Ступінь 4

Ступінь 5

Навчання

Контроль навколишнього середовища

За потреби КДБА

За потреби КДБА

Контролюючі препарати

Вибрати одне

Вибрати одне

Додати одне або більше

Додати одне з двох

Низькі дози ІГКС

Низькі дози ІГКС + ДДБА

Середні або високі дози ІГКС + ДДБА

Оральні ГКС

(найменші

дози)

Модифікатори лейкотрієнів

Середні / високі дози ІГКС

Модифікатори лейкотрієнів

Лікування

антіIgE

Низькі дози ІГКС + модифікатори лейкотрієнів

Теофілін

уповільненої

вивільняючи

ня

Низькі дози ІГКС + теофілін сповільненого вивільнення

Основою терапії для підтримки тривалого контролю за перебігом БА є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГК).

Інгаляційні глюкокортикоїди - ефективні засоби лікування БА (зокрема, надають виражену протизапальну і імунодепресивну дію, зменшують набряк слизової оболонки бронхів і секреторну активність бронхіальних залоз). Інгаляційні глюкокортикоїди призначають для лікування БА, якщо потреба в р2-адреностимулятори короткої дії виникає частіше 1 рази на день. ІГК необхідно застосовувати регулярно для досягнення найкращого ефекту, симптоми БА зазвичай стають менш вираженими до 3-7-го дня лікування. ІГК викликають значно менше побічних ефектів, ніж системні ГК, і в рекомендованих дозах, на відміну від системних, як правило, не викликають затримки росту у дітей. Однак при тривалому лікуванні ІГК рекомендований антропометрический контроль.

Беклометазон дипропіонат (БДП), будесонід (БУД), флутиказон пропіонат (ФП), флунізолід (ФЛУ), тріамцінолоп ацетонід (ТА), мометазон фуроат (МФ) мають приблизно однаковою ефективністю, але флутиказон в 2 рази активніше інших. Липофильность (визначає селективність і час дії) найбільша у будесоніду і флутиказону. При тривалому застосуванні ІГК у високих дозах можливий розвиток глаукоми і катаракти. Високі дози беклометазону, будесоніду і флутиказону можуть впливати на обмін речовин в кістковій тканині (але підвищення ризику розвитку остеопорозу не виявлено).

Враховуючи можливість побічних ефектів, ІГК потрібно застосовувати в мінімальних ефективних дозах. Отже, якщо симптоми БА контрольовані протягом декількох тижнів, дозу препарату поступово знижують, попередивши пацієнта, що при загостренні або зниженні пікової швидкості видиху (ПСВ) потрібно повернутися до колишньої дозі.

Загострення БА лікують короткими курсами системних ПК, причому починають з високих доз, наприклад 30-60 мг преднізолону щодня протягом декількох днів, поступово знижуючи дозу, якщо досягається контроль проявів БА.

При постійних симптомах БА, коли інші протиастматичні засоби малоефективні, може виникнути необхідність у тривалому застосуванні системних ГК; в цьому випадку їх призначають на фоні ІГК, що дозволяє використовувати мінімальну дозу прийнятих всередину ГК.

Системні глюкокортикостероїди (СГК). Таблетовані ГК краще приймати одноразово в ранкові години (для зменшення впливу на циркадні секрецію кортизолу) у найменшій дозі, що дозволяє досягти контролю симптомів БА. Побічні дії СГК: остеопороз, пригнічення надниркових залоз, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, катаракта, глаукома, ожиріння, м'язова слабкість.

Стабілізатори мембран тучних клітин. Кромогліціевая кислота, недокромил, кетотифен більш ефективні у дітей (старше 4 років), ніж у дорослих. При регулярних інгаляціях знижують частоту загострень БА, а також дозволяють зменшити дози бронходилататорів і системних ГК. В цілому профілактичне застосування препаратів цієї групи менш ефективно, ніж ІГК.

Стабілізатори мембран тучних клітин застосовують також для попередження симптомів БА, викликаних фізичним навантаженням; інгаляцію проводять за 30 хв до передбачуваного навантаження.

Оцінку ефективності терапії препаратами доцільно проводити після 4-6 тижнів лікування. На початку лікування препарати зазвичай застосовують 3-4 рази на день, при досягненні оптимального терапевтичного ефекту можливий перехід на підтримуючу дозу, підбраний індивідуально.

Стабілізатори мембран тучних клітин неефективні при купировании загострення БА.

Кромогліціевая кислота (интал) використовується при БА (включаючи БА, провоцируемую фізичним навантаженням) у дітей та дорослих (профілактика і лікування), харчової алергії.

Протипоказання: гіперчутливість. Побічні ефекти: симптоми подразнення верхніх дихальних шляхів: кашель, явища бронхоспазму. У подібних випадках прийом препарату припиняють. Слід попередити пацієнта про необхідність регулярного прийому препарату на відміну від прийому лікарських засобів, що використовуються для зменшення бронхоспазму епізодично. При вагітності та годуванні груддю призначають з обережністю.

Нсдокроміл (Тайлед® Мінт) призначають при захворюваннях дихальних шляхів з оборотною бронхіальною обструкцією: БА різного генезу, в тому числі БА фізичних зусиль, хронічний обструктивний бронхіт, бронхоспастические реакції, викликані холодним повітрям, алергенами, атмосферними забрудненнями. Протипоказання: гіперчутливість, дитячий вік до 12 років. Застереження: з обережністю призначають в I триместрі вагітності. Побічні ефекти - см. Кромогліціевая кислота; головний біль, нудота, блювання, біль у животі.

Інгаляційно дорослим (включаючи осіб похилого віку) і дітям старше 12 років призначають два вдихи (4 мг) 4 рази на добу, при необхідності до 6-8 разів на добу. Додатково профілактично можна приймати безпосередньо перед фізичним навантаженням. По досягненні адекватного контролю над симптомами БА можливий перехід на підтримуючу терапію по два вдихи 2 рази на добу.

Блокатори лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст, зафірлукаст) блокують дію лейкотрієнів, зокрема попереджаючи надмірне утворення секрету в бронхах, набряк слизової оболонки, послабляючи гіперреактивність бронхів і бронхоспазм. Показання: БА легкого та середнього ступеня тяжкості, яка погано контролюється І ЦК та агоністами Р2-адренорецепторів, профілактика нападів ядухи при БА фізичного зусилля. Протипоказання: гіперчутливість, виражена печінкова і (або) ниркова недостатність, дитячий вік (до 6 років). Застереження: з обережністю використовувати у літніх пацієнтів, вагітних, хворих з системним алергічним еозинофільним васкулітом, при годуванні груддю. Побічні ефекти: головний біль, безсоння, артралгія, міалгія; біль у животі, диспепсичні явища, сухість у роті, алергічні реакції.

Монтелукаст (Сіпгуляр) призначають дорослим - 10 мг 1 раз на день (перед сном); дітям 6-14 років - 5 мг перед сном.

Зафірлукаст (Аколат) застосовують по 20 мг 2 разів на день. Дітям до 12 років застосовувати не рекомендується.

Для лікування хронічного бронхіту (у тому числі обструктивного) і в якості додаткової підтримуючої терапії БА легкого та середнього ступеня тяжкості рекомендують протизапальний засіб фенспірид.

Елімінація алергенів, побутових, епідермальних та інших - основа лікування БА. Вона є необхідним компонентом у досягненні контролю БА та зменшення частоти загострень. Згідно сучасним уявленням елімінаційних заходи повинні бути індивідуальними для кожного хворого і містити рекомендації щодо зменшення впливу кліщів домашнього пилу, алергенів тварин, тарганів, грибків та інших неспецифічних факторів. У ряді досліджень показано, що недотримання елімінаційна режиму, навіть на тлі адекватної базисної терапії, сприяло посиленню симптомів БА і не дозволяло досягти повного контролю над захворюванням.

У плані профілактики БА велике значення мають здоровий спосіб життя, профілактика респіраторних інфекцій, санація ЛОР-органів, раціональна організація побуту з виключенням активного і пасивного тютюнопаління, контактів з пилом, тваринами, птахами, усуненням цвілі, вогкості, тарганів у житловому приміщенні. Необхідна обережність у застосуванні лікарських препаратів, особливо антибіотиків пеніцилінової групи, аспірину та інших НПЗЗ у дітей з атопією.

 
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук