Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО. ФАРМАКОТЕРАПІЯ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • особливості імунологічного обстеження хворого;
  • • клініко-фармакологічні підходи до вибору і застосування лікарських засобів при алергічних захворюваннях з урахуванням індивідуальних особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки;

вміти

• визначати можливості поетапної терапії алергічних захворювань;

володіти навичками

  • • роз'яснення споживачам способів прийому лікарського препарату для фармакотерапії алергічних захворювань або їх комбінації;
  • • профілактики побічних дій лікарських засобів для фармакотерапії алергічних захворювань;
  • • інформування про фармакодинамике, особливостях фармакокінетики, взаємодії та побічні ефекти нових, що надходять в аптечну мережу лікарських засобів, підбору раціональної заміни застарілим і відсутнім на момент звернення препаратам для фармакотерапії алергічних захворювань.

Імунологічне обстеження хворого

Імунологічне обстеження хворого проводять з метою діагностики хвороб імунної системи, виявлення порушень імунітету та їх корекції при різних захворюваннях, а також для визначення впливу на імунний статус хворого застосовуваних засобів лікування та деяких діагностичних досліджень (наприклад, рентгенологічного). Для цього використовують спеціальні імунологічні методи дослідження, що дозволяють оцінити стан кожного з трьох основних функціональних розділів імунної системи: Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів і макрофагально-моноцитарних клітин. На першому етапі імунологічного обстеження виявляють грубі дефекти, застосовуючи обмежене число методів дослідження периферичної крові (тести 1-го рівня): підрахунок відносного і абсолютного загального числа лімфоцитів і окремо Т- і В-клітин, визначення фагоцитарної активності нейтрофілів і концентрації в крові основних класів імуноглобулінів. Число Т- і В-лімфоцитів визначається за допомогою реакції розеткоутворення відповідно з еритроцитами барана і миші, фагоцитарна активність - по здатності нейтрофілів поглинати латексні частинки, рівень імуноглобулінів - за допомогою методів Манчіні.

В даний час виділяють п'ять основних класів імуноглобулінів людини: IgA, IgM, IgG, IgE, IgD. За ступенем специфічності різних класів імуноглобулінів до антигенів лідирують IgG, менш специфічні IgA і ще менше - IgM.

Імуноглобулін М становить 5-10% всіх сироваткових імуноглобулінів і відноситься до найбільш раннього класу антитіл, а за своєю структурою - до найбільш крупномолекулярний. Саме з синтезу IgM починається імунну відповідь на впровадження багатьох антигенів. Так, у новонароджених при інфікуванні та вакцинації антитіла класу IgM представляють основну масу продукованих антитіл. IgM активують комплемент по класичному шляху, захищають організм від вірусів і бактерій, проте не проходять через плаценту. Одне з найбільш важливих властивостей імуноглобулінів класу М - залучення ними фагоцитів в місця розташування антигену або в осередок інфекції з активацією фагоцитозу. При цьому IgM, опсонізіруя антиген (мікроб), підвищує продуктивність фагоцитозу і знижує антигенне навантаження.

Оскільки в синтезі IgM не беруть участь Т-лімфоцити, цей процес стійкий до дії імунодепресантів та іонізуючого випромінювання.

Слід зазначити, що грамнегативні мікроби (у тому числі всі збудники кишкових інфекцій) викликають вироблення тільки IgM без подальшого утворення клітин імунологічної пам'яті. Тому вакцинація препаратами, отриманими зграмнегативних мікробів, не дає тривалого імунітету.

Слабоспеціфічние імуноглобуліни М можуть зв'язувати відразу п'ять молекул антигену, що веде до утворення великих імунних комплексів і сприяє швидшому виведенню антигенів з циркулюючої крові, запобігає можливість їх фіксації в тканинах і ініціації патологічних процесів. Доведено, що агглютинируют і комнлементсвязивающая здатності IgM в сотні разів вище, ніж у IgG. Частина IgM відносять до секреторних, оскільки вони продукуються локально.

Концентрація IgM в сироватці крові у здорових осіб: 1,19 ± 0,04 г / л.

Імуноглобулін G становить до 70% всіх сироваткових імуноглобулінів і є основним антитілом вторинної імунної відповіді, оскільки наявність клітин пам'яті антитіл цього типу дозволяє забезпечити імунну відповідь па повторне введення антигену, тобто забезпечити високу напруженість імунітету впродовж тривалого часу. Основна біологічна функція IgG - захист організму від інфекції і продуктів життєдіяльності мікробів-збудників (у тому числі полісахаридних антигенів бактерій) за рахунок активації комплементу, опсонізації та активації фагоцитозу. Імуноглобулін G - тімусзавісімих, він виробляється за обов'язкової участі Т-лімфоцитів. Саме тому як іонізуюче випромінювання, так і імунодепресанти не тільки порушують синтез IgG, але і повністю можуть його придушити.

IgG володіє унікальними властивостями не тільки проникати в тканини, ізольовані порожнини тіла, через плаценту, але і регулювати продукцію специфічних антитіл за типом зворотного зв'язку. Нейтралізуюча здатність IgG по відношенню до різних токсинів в сотні разів вище, ніж у IgM.

Концентрація IgG в сироватці крові у здорових осіб: 12,15 ± 0,46 г / л.

Імуноглобулін А становить до 15% від усіх сироваткових імуноглобулінів і існує в двох формах - сироваткової і секреторної.

Сироватковий IgA здатний знешкоджувати мікроби і токсини, що циркулюють в крові. Його дія слабкіше, ніж дія секреторного IgA. Сироватковий IgA може активувати комплемент по альтернативному шляху. Інактивація сироваткового IgA може наступити під впливом IgA-протеаз, які продукуються деякими мікроорганізмами.

Секреторний IgA діє на слизових оболонках, де нейтралізує бактеріальні токсини і локалізує віруси, стимулює фагоцитоз, забезпечуючи місцеву резистентність до інфекції.

Концентрація IgA в сироватці крові у здорових осіб: 1,833 ± 0,114 г / л.

Циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) - високомолекулярні білкові сполуки, які утворюються в результаті специфічної взаємодії антигену з антитілом, тобто являють собою імунний комплекс "антиген - антитіло". Цей перманентно протікає в організмі фізіологічний процес спрямований на підтримання сталості внутрішнього середовища організму. У крові постійно циркулює певна кількість ЦВК. Освіта ІК - один з компонентів нормальної імунної відповіді, який закінчується нейтралізацією або елімінацією антигена. Однак при збільшенні антигенного навантаження кількість комплексів зростає. При деяких патологічних станах частина ЦВК фіксується в судинах, відкладається в тканинах з пошкодженням їх внаслідок розвитку запальної реакції. Це так звані Імунокомплексні ушкодження - ключова ланка патогенезу ряду аутоімунних захворювань і поліорганних порушень в медицині критичних станів. Тому зміст ЦВК можна інтерпретувати тільки з урахуванням інших лабораторних показників і клінічних проявів захворювання.

Ступінь патогенності ЦВК залежить від їх величини. ЦВК великих розмірів нерозчинні, швидко фагоцитируются і володіють обмеженою патогенністю, у той час як розчинні ЦВК середніх розмірів, що утворилися при надлишку антигену, здатні активувати комплемент і володіють найбільшим патологічним потенціалом.

При нетривалої антигенемії, навіть в умовах утворення ЦВК, поразка ними тканин і клінічні прояви будуть минущими. При хронічної інфекції, тривалому і наполегливому персистуванні антигену (ннфекта) створюються умови для тривалого формування ЦВК і пошкодження ними тканин органів-мішеней (інфекційний ендокардит, васкуліт, гепатит, нефрит).

Показники у здорових осіб: 57,70 ± 2,32 (в одиницях оптичної щільності).

Тести I рівня нерідко достатні для виявлення первинних імунодефіцитів з кількісною недостатністю антитіл (наприклад, сцепленная з підлогою гипогаммаглобулинемия, виборчий імунодефіцит LgA), клітинних імунодефіцитів, що мають клініко-імунологічні маркери (атаксіятелеангіектазія, синдром Віскотта - Олдріча), підтвердження тяжкою комбінованою імунологічної недостатності. Проте тести I рівня зазвичай недостатні для визначення конкретних дефектів в імунному статусі, яке можливе при більш поглибленому дослідженні імунних порушень (тести II рівня), що включає визначення антигенних маркерів, реакцію бластотрансформаціі, дослідження інтерлейкінів та ін.

Поверхневі антигенні маркери визначають за допомогою моноклональних антитіл методами проточної цитометрії, непрямий імунофлюоресцентної проби, цитотоксического тесту. По виявленню на мембранах Т-лімфоцитів CD4 або CDg-марксров визначають функціонально різні субпопуляції цих імунорегуляторних клітин - відповідно Т-хелпери і Т-супресори.

Т-хелпери привертають популяцію В-лімфоцитів до процесу вироблення антитіл. Т-хелпери складають приблизно 55-60% від числа циркулюючих Т-лімфоцитів. Недостатність хелперной функції Т-лімфоцитів призводить до "неотвечаемості" організму на антигенну стимуляцію, що сприяє розвитку важких інфекційних ускладнень і злоякісних новоутворень.

Показники у здорових осіб: абсолютна кількість Т-хелперів (CD4) - (0,65 ± 0,07) • 109 / л, відносна кількість Т-хелперів (CD4) - (33,4 ± ± 0,60)%. Зниження відносного числа CD4 може бути одним із проявів Т-клітинного імунодефіциту, у тому числі і при ВІЛ-інфекції.

При критичному стані зниження вмісту CD4 значно менше контрольних значень є несприятливим прогностичним ознакою.

Збільшення відносного числа CD4 при незмінному відносному кількості CD8 відзначається при загостренні алергічних захворювань, при аутоімунному варіанті відповіді, сопровождающемся переважним утворенням аутоантитіл.

Т-супресори (CD8) - це гальмують регуляторні клітини. Вони складають приблизно 20-30% циркулюючих лімфоцитів. Специфічні Т-супресори пригнічують імунну відповідь на певний антиген. Неспецифічні Т-супресори пригнічують імунну відповідь незалежно від антигену, регулюючи клітинну проліферацію. Від функціонального стану Т-супресорів і їх вмісту в периферичній крові залежать розвиток аутоімунних, імунодефіцитних, алергічних, бластоматозная процесів, вираженість реакцій трансплантаційного імунітету.

При дефіциті Т-супресорів ефекторні клітини імунної системи отримують необмежену можливість реагування проти власних клітин і тканин; якщо кількісні та функціональні показники Т-супресорів вище аналогічних показників Т-хелперів, створюються реальні умови для розвитку імунодефіцитного стану.

Показники у здорових осіб: абсолютна кількість Т-супресорів (CD8) - (0,43 ± 0,05) • 109 / л, відносна кількість Т-супресорів (CD8) - 21,57 ± 0,72%. Підвищення відносного числа CD8 може відбуватися при інфекції, в момент, коли йде збільшення специфічних цитотоксичних клітин. Аналогічні зміни відзначені при онкологічних захворюваннях, в поствакцинальном періоді, при алотрансплантації. Підвищення абсолютного числа CD8 може бути пов'язано з лімфоцитозом, збільшенням абсолютного числа Т-клітин, може відбуватися в ході імунної відповіді на інфекційний, вакцинальний, пухлинний, алогенних трансплантаційний антигени, при перериванні вагітності.

Стан імунітету істотно залежить від співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, у зв'язку з чим співвідношення CD4 / CD8, в нормі рівне 1,5- 3,0, називають імунорегуляторний індекс. Зниження числа Т-хелперів (ключових клітин в імунній системі) і пониження імунорегуляторного індексу нижче 1,5 характерно для імунодефіцитних станів, онкологічних захворювань, СНІДу. Так, патогномонічним лабораторним симптомом СНІДу є практично повна або прогресуюче до повної відсутності Т-хелперів зниження імунорегуляторного індексу до 0,5-0,4-0,3 і менше. При ряді аутоімунних хвороб може відбуватися зниження рівня супресорних клітин і відповідно збільшення імунорегуляторного індексу. Такий імунорегулюючих індекс характерний для аутоімунних і алергічних станів. Співвідношення субпопуляцій може залишатися в межах нормальних значень, але при цьому абсолютна кількість клітин знижене. Така ситуація характерна для інтоксикацій, ендокринопатій, стресових ситуацій. Співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій залишається нормальним, ТТО абсолютна кількість клітин підвищено. Це характерно для початку гострих вірусних інфекцій.

За антигенними маркерами CD16 і CD25 розпізнають відповідно натуральні клітини-кілери і клітини з рецепторами для інтерлейкіну-2. При ВІЛ-інфекції число клітин, що експресують CD25, різко знижується.

Реакція бласттрансформації застосовується для визначення проліферативної активності Т- і В-лімфоцитів під впливом мітогепов (в якості Т-митогенов використовують фітогемагглютііін і конканавалін А, в якості В-митогенов - ліпополісахариди ентеробактерій, визначений штам стафілокока та ін.). Проліферативний відповідь клітини буває знижений при злоякісних захворюваннях, практично при всіх імунодефіцитних станах, а також при ряді аутоімунних хвороб, у тому числі при системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, склеродермії. Одним з підходів у встановленні причин зниження проліферативної відповіді є дослідження системи інтерлейкінів (здійснюють контроль як за проліферацією, так і за дифференцировкой імунокомпетентних клітин), зокрема визначення інтерлейкіну-2, від якого залежать формування популяції цитотоксичних лімфоцитів і проліферація Т- і В-клітин . Інтерлейкін-1 бере участь в активації і проліферації Т-хелперів і В-лімфоцитів. Проліферація і синтез імуноглобулінів В-клітинами визначається Т-клітинними інтерлейкінами (відповідно интерлейкином-4 і интерлейкином-5).

Найбільш перспективна ідентифікація інтерлейкінів за допомогою імуноферментних методів. Визначення інтерлейкінів та інших цитокінів, зокрема а-інтерферону, фактора ингибиции макрофагів і ін. Високоінформативне при аутоімунних і злоякісних процесах. При імунодефіцитних станах визначення інтерлейкінів дозволяє ідентифікувати конкретний дефект імунної системи.

Залежно від характеру передбачуваної патології в план імунологічного обстеження включають певні цілеспрямовані імунологічні дослідження. Так, при алергічних хворобах доцільно визначення загального і специфічного IgE, при злоякісних захворюваннях - функціональної активності природних кілерів, при дефектах фагоцитарної системи - хемілюмінесцентного відповіді клітин, бактерицидності, хемотаксису і т.д.

Аналізують зв'язок між змінами імунологічних, біохімічних показників, формулюють висновок про наявність лабораторних ознак наступних клініко-імунологічних станів:

  • • неспецифічного синдрому порушення імунного захисту з формуванням неадекватного імунної відповіді в умовах ендогенної інтоксикації;
  • • імунодефіциту - стану недостатності того чи іншого ланки імунного захисту з розвитком аутоімунного, інфекційного, алергічного, Іммунопроліфератівний синдромів;
  • • іммунодефекта - "зриву" иммунорегуляции, який зачіпає всі або декілька ланок імунного реагування і проявляється порушенням спряженості в діяльності імунної та монооксигеназної систем;
  • • іммунопараліча - функціональної неспроможності моноцитів;
  • • синдрому системної запальної відповіді - системної запальної реакції на екстремальний вплив, обумовленої потужної активацією клітин імунного реагування, ендотеліоцитів і гуморальних факторів імунітету.

Проведення наступного етапу обстеження необхідно для оцінки ефективності терапії шляхом аналізу динаміки показників імунного статусу пацієнта - даних попереднього обстеження та отриманих даних в порівнянні один з одним і з показниками у клінічно здорових осіб. Терміни виконання і кратність досліджень індивідуальні. Все залежить від тяжкості стану хворого, характеру лікування.

Використання імунотропних засобів, глюкокортикостероїдів, антибіотиків при критичних станах вимагає ретельного лабораторного імунологічного контролю. Обов'язковим є імунологічне обстеження після виходу з критичного стану з метою вироблення тактики імунореабілітації.

Оперативно отримана об'єктивна інформація про характер порушень імунітету у пацієнтів в критичних станах дозволяє своєчасно обрати оптимальну тактику інтенсивної терапії, в тому числі цілеспрямованої імунокорекції, контролювати ефективність і адекватність проведеного лікування.

Алергія - набута, специфічно змінена (збочена) здатність організму до реакції антигенів (гантенов) з антитілами.

Відомо, що фараон Менш помер у 2540 до н.е. від укусу оси, що викликав сильний напад алергії. 200 років тому в Європі описували одиничні випадки "сінної лихоманки". У XXI ст. кількість звернень до швидкої допомоги, причиною яких є харчова алергія, тільки в Москві і Московській області - 30 тис. на рік. В даний час алергією страждає до 40% населення земної кулі, і кожні 10 років ця цифра подвоюється. XX ст. було століттям серцево-судинних захворювань, XXI, за прогнозами ВООЗ, стане століттям алергії.

До алергічних захворювань належать захворювання високої летальності: анафілактичний шок (смертність 10-20%), синдром Лаєл (40- 50%).

Погіршується екологічна ситуація і, як наслідок, підвищена проникність для алергенів бар'єрних тканин, нераціональне харчування, неадекватна лікарська терапія, безконтрольне використання антибіотиків, зрослі стресові навантаження, малорухливий спосіб життя, зміни в кліматі призводять до того, що схильність організму людини впливу алергенів, навіть тих , які існували завжди, значно підвищується.

Етіологія. Провідну роль в етіології алергії грають спадкова схильність (алергологічний анамнез) і придбані особливості функціонування імунної системи.

Часто зустрічається алергія пилова.

Алергія пилкова (поліноз) виникає під час цвітіння винного рослини. Найбільш часті алергени: пилок бур'янистих трав, злакових, деяких дерев і чагарників. Сенсибілізація до пилкових алергенів реєструється в 30-75% випадків. Однак етіологічна значимість різних рослин в механізмі розвитку захворювання неоднакова. Так, у центральних регіонах Росії частіше зустрічається алергія на пилок дерев і злаків, в помірно жарких районах Ставропольського і Краснодарського країв - па пилок амброзії, полину, злаків.

Виділяють також алергію алиментарную (харчову). Алергенні харчові продукти: риба, молоко, яйця, полуниця, цитрусові, горіхи, шоколад, гриби, помідори. Найбільш часті харчові алергени представлені в табл. 8.1. Можлива перехресна алергія з іншими харчовими продуктами, що містять схожі алергенні фракції. Основні перехресно-реагуючі харчові продукти представлені в табл. 8.2.

Таблиця 8.1

Найбільш часті харчові алергени (за В. А. Ревякіна (2007), з доповненнями)

Продукти тваринного походження

Продукти рослинного походження

Коров'яче молоко

Бобові: арахіс, соя, горох, боби, сочевиця

Козяче молоко

Горіхи дерев

Курине яйце

Зернові: пшениця, жито, ячмінь, кукурудза

Риба і морепродукти

Фрукти та овочі червоною і оранжевого забарвлення, ківі, авокадо, диня, виноград, полуниця, суниця, персик, хурма, гранат, цитрусові, буряк, морква

Таблиця 8.2

Основні перехресно-реагуючі харчові продукти

Продукт, що містить алергенні фракції

Харчові продукти, з антигенами яких можливі перехресні алергічні реакції

Коров'яче молоко

Козяче молоко

Яловичина

Кобилля молоко

Лосось

Інші види риби

Креветки

Інші види молюсків

Пшениця

Інші зернові (ячмінь, жито)

Арахіс

Інші бобові (квасоля, горох, сочевиця)

Волоський горіх

Інші види горіхів дерев (лісовий горіх, бразильський горіх, кешью)

Персик

Інші розовоцветние (яблуко, слива, вишня)

Алергія інфекційна може бути мікробна (бактеріальна, вірусна, грибкова, протозойная), Поствакцинальна, туберкулінова. Широко поширена алергія гельминтозной. До неінфекційних алергенів відносяться інсектні алергени - отрута бджіл, джмелів, шершнів та ін .; побутові алергени - кліщі роду дерматофагоідов, пил тваринного, рослинного, мікробного походження; промислові алергени - солі важких металів, епоксидні смоли, пральний порошок, фарби та ін. Вчені Інституту алергології та клінічної імунології (Москва), провівши дослідження, прийшли до висновку про те, що до 200 тис. жителів Москви і Московської області страждають алергічними захворюваннями, пов'язаними з використанням засобів побутової хімії. Алергія лікарська пов'язана з прийомом препаратів. Алергенні лікарські препарати - антибіотики (аміноглікозиди, пеніциліни, тетрациклін та ін.), Вакцини, вітаміни, місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні засоби, препарати на основі білків, сульфаніламіди та ін. Алергія професійна може бути пов'язана з різними алергенами. Алергія фізична (теплова, холодова) часто поєднується з алергією інших видів. Алергія контактна має, як правило, місцеві прояви.

Ендоалергени - білки органів і тканин, що не контактували з імуноцитів на етапі ембріогенезу, є ендогенними алергенами (мієлін оболонок нервових клітин, білки клітин інсулярного апарату, нирок та ін.).

Патогенез. Патогенетично по Кумбсу і Джеллу виділяють чотири типи імунного ушкодження. I тип гіперчутливості (IgE-залежні реакції). II тип гіперчутливості, що розділяється на два підтипи: підтип А (цитотоксичні реакції); підтип В (блокуючі, стимулюючі і агглютинирующие реакції). III тип гіперчутливості (Імунокомплексні реакції). IV тип гіперчутливості (клітинні реакції). I-III типи, які розвиваються негайно після повторного контакту з алергеном, IV тип розвивається через дві доби і більше (уповільнена реакція). Особливості алергії негайного та уповільненого типу представлені в табл. 8.3.

Таблиця 83

Особливості алергії негайного та уповільненого типу

Алергія негайного типу (АНТ)

Алергія (гіперчутливість) сповільненого типу (АЗТ або ГЗТ)

Гуморальні реакції

Клітинні реакції

По-тип імунної відповіді

Т-тип імунної відповіді

I. реагинов (IgE)

II. Цитотоксичні антитіла (IgG)

III. Імунні комплекси

IV. Ефектори ГЗТ

У патогенезі реагінових (IgE) гуморальних реакцій негайного типу виділяють три стадії розвитку:

  • імунологічну, під час якої відбуваються сенсибілізація, вироблення IgE-реагинов, фіксованих на клітинах "шокових" органів (клітини шкіри, гладком'язових тканини, гладкі клітини сполучної тканини, базофільні лейкоцити). Клітини - учасники алергічних реакцій представлені на рис. 8.1;
  • патохимическую, в якій відбувається вивільнення гістаміну, серотоніну, гепарину, ацетилхоліну, брадикініну, повільно реагує субстанції анафілаксії (МРСА, суміш лейкотрієнів ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4). Патохімічна фаза алергічної реакції негайного типу показана рис. 8.2;
  • патофизиологическую, яка включає комплекс порушень, викликаних медіаторами алергії. Вони визначають особливості клінічної картини: скорочення гладких м'язів бронхів, кишечника, сечового міхура, матки, порушення судинної проникності, що призводить до набряку м'яких оболонок мозку, легенів, крововиливів в плевру, ендокард, нирки, надниркові залози, слизову шлунка. Найбільш часто (у 66% випадків) реєструються алергози дихальних шляхів, у тому числі риніти (порушення судинної проникності слизової носа, алергічний нежить) - 15-20%; 9% - цілорічний алергічний риніт; бронхіальна астма (скорочення гладких м'язів бронхів) - 70-80%; їх поєднана форма - 66-95%. Близько 20% хворих страждають харчовою алергією (скорочення гладких м'язів кишечника, діарея), 4% - лікарською алергією і 1% - інсектної. Атопические дерматити, екзема та харчова алергія характерні для дитячого віку, а алергози дихальних шляхів - для дорослого.

Клітини - учасники алергічних реакцій

Рис. 8. 1. Клітини - учасники алергічних реакцій

Патохімічна фаза алергічної реакції негайного твань

Рис. 8.2. Патохімічна фаза алергічної реакції негайного твань

Патогенез алергічних реакцій негайного типу показаний на рис. 8.3. Стадії алергічних реакцій представлені в табл. 8.4.

Патогенез алергічних реакцій негайного типу

Рис. 8.3. Патогенез алергічних реакцій негайного типу:

а - імунопатологічні фаза; б - патохимическая фаза

Активатори тучних клітин підрозділяються на IgE-залежні (антигени) і IgE-незалежні.

При IgE-залежної активації антиген повинен з'єднатися з двома молекулами IgE на поверхні гладкої клітини. При IgE-незалежну активації огрядні клітини можуть активуватися і під дією фізичних факторів: холоду, механічного подразнення, сонячного світла, тепла і фізичного навантаження.

Таблиця 8.4

Стадії алергічних реакцій

1. Імунологічна

2. Патохімічна

3. Патофізіологічна

Кооперація імуно кому компетентності клітин з алергеном і накопичення продуктів алергічної реакції

Попадання алергену в організм алергіка, взаємодія з продуктами алергічних реакцій, виділення медіаторів алергії

Вторинне ушкодження, що має імунологічний механізм (див. Класифікацію Кумбса і Джеллі)

Клінічно алергічні реакції I типу імунного ушкодження (реагиновий) носять назву атопічних реакцій. Реагиновий тип пошкодження представлений на рис. 8.4. Основні прояви: поліноз, харчова алергія, атопічний дерматит, кропив'янка, набряк Квінке, бронхіальна астма, анафілактичний шок. Псевдоаллергические реакції відрізняються відсутністю імунної фази, однак є патохимическая і патофизиологическая стадії процесу.

I тип: реагиновий тип пошкодження

Рис. 8.4. I тип: реагиновий тип пошкодження

Основними додатковими методами діагностики I типу пошкодження є наступні.

  • 1. Визначення TgE в крові радіоімунним або імуноферментним методом.
  • 2. Шкірні проби.
  • 3. Реакції в пробірці: реакція Праустніца - Кюстнера, феномен Шульца - Дейла, реакція дегрануляції тучних клітин.

Патогенетична терапія і профілактика I типу пошкодження: специфічна (по Безредке) десенсибілізація, гіпосенсібілізація, неспецифічна десенсибілізація.

II тип імунного ушкодження (цитотоксичний) пов'язаний з формуванням цитотоксичних антитіл і лежить в основі патогенезу аутоиммун

них захворювань: вульгарна пухирчатка, дерматоміозит, аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунні гемолітичні анемії і нейтропенії. Механізми II типу імунного ушкодження (цитотоксичні антитіла) наведено на рис. 8.5. Лікарсько-індуковані анемії і тромбоцитопенії (пеніцилін і його аналоги, сульфаніламіди) також пов'язані з утворенням антитіл, спрямованих на антигени еритроцитів, як це спостерігають у 0,3% хворих, які отримують α-метилдофа. Адсорбція імунних комплексів, до складу яких входить медикамент (ізоніазид), відбувається на мембрані еритроцитів. Цитотоксичний механізм лежить в основі епідермального токсичного некролізу (синдрому Лайнлла, синдрому Стівенса - Джонсона), у відповідь на прийом деяких лікарських препаратів - сульфаніламідів, ряду антибіотиків (фторхінолони, пеніциліни, макроліди, ко-тримоксазол), бутадіону, фенобарбіталу, алопуринолу та ін. розвиток алергічних реакцій цитолитического (цитотоксического) типу (II тип) і їх клінічні прояви представлені на рис. 8.6.

Механізми II типу імунного ушкодження (цитотоксичні антитіла)

Рис. 8.5. Механізми II типу імунного ушкодження (цитотоксичні антитіла):

а - компліментзавісімий цитоліз; б - антителозависимой фагоцитоз; в - антитілозалежна клітинна цитотоксичність

Діагностика алергічних реакцій цитолитического (цитотоксического) типу (II тип): 1) визначення аутоантитіл; 2) оцінка антителозависимой фагоцитозу; 3) оцінка антителозависимой лізису під впливом комплементу; 4) оцінка антителозависимой лізису в присутності лімфоцитів.

Патогенетична терапія: неспецифічна десенсибілізація (застосування цитостатиків, опромінення, кортикостероїди, циклоспорин A та інші імунодепресантів).

Розвиток алергічних реакцій цитолитического (цитотоксического) типу (II тип)

Рис. 8.6. Розвиток алергічних реакцій цитолитического (цитотоксического) типу (II тип)

III тип імунного ушкодження (імунокомплексний) відбувається з утворенням імунних комплексів ушкоджуючої дії. Пошкодження стінки судини при III типі алергічних реакцій показано па рис. 8.7. Клінічні прояви: персистуюча інфекція (малярія, вірусні гепатити, стафіллококковой ендокардит); аутоімунні захворювання (ВКВ, системні васкуліти та ін.).

Для визначення циркулюючих імунних комплексів використовується преципітація їх за допомогою поліетиленгліколю 6000, осадження і спектрофотомегріческое визначення.

Патогенетична терапія: 1) видалення імунних комплексів шляхом гемосорбції; 2) використання препаратів, що гальмують проліферацію імунокомпетентних клітин.

Імунні комплекси.  Пошкодження стінки судини при III типі алергічних реакцій

Рис. 8.7. Імунні комплекси. Пошкодження стінки судини при III типі алергічних реакцій

IV тип імунного ушкодження (ГЗТ) характерний для хвороби Крона і саркоїдозу, при яких причинні антигени не встановлені, також обумовлені клітинними імунопатологічними механізмами. Туберкуліновий тест, гостре відторгнення трансплантата відносяться до реакцій ГЗТ. Розсіяний склероз, поліміозит, тіроідіт Хашимото, реактивні артрити (у тому числі синдром Рейтера при хламідіозі), апластична анемія, анкілозуючий спондилоартрит, суглобові ураження при ревматоїдному артриті - патогенетично є реакціями ГЗТ. Патогенез TV типу імунного ушкодження представлений на рис. 8.8. Контактний дерматит, який часто виникає у відповідь на контакт з нікелем застібки годин і компоненти гуми медичних рукавичок, кон'юнктивіт при носінні контактних лінз обумовлені клітинними імунопатологічними механізмами. Характеристика гіперчутливості уповільненого типу наведена в табл. 8.5.

Таблиця 8.5

Характеристика гіперчутливості уповільненого типу

Тім

Час реакції

Клінічні прояви

Гістологія

Антиген

Контактний

48-72 ч

Екзема

Лифоцитов, пізніше макрофаги, набряк епідермісу

Епідермальний (нікель)

Туберкуліновий

48-72 ч

Локальне ущільнення

Лифоцитов

Моноцити

Макрофаги

Внутрідермальний

(туберкулін)

Гранулема

21- 28 днів

Дермальний вузлик

Макрофаги,

епітеліоподібні

клітини

Фіброз

Персистуючий Ag / At Комплекси Неіммуноглобуліни (тальк)

Патогенез IV типу імунного ушкодження

Рис. 8.8. Патогенез IV типу імунного ушкодження

Антитіло-опосередковане посилення функції різних органів - тиреотоксикоз, або хвороба Грейвса (аутоантитіла до рецепторів до тіротропного гормону) і синдром Кушинга (аутоантитіла до рецепторів до адренокортикотропного гормону).

Антитіло-опосередкована блокада функції органу виникає при тривалій терапії препаратами білкової або поліпептидного природи (факторами згортання крові, інсуліном, інтерферонами та ін.), Що нівелює терапевтичний ефект останніх. До аутоімунних хвороб відноситься вітамін-В12 - залежна анемія (аутоантитіла утворюються до внутрішнього фактору Кастла, що забезпечує засвоєння вітаміну В12). Інший приклад - інсуліннезалежний цукровий діабет (аутоантитіла формуються до рецепторів інсуліну). Хвороба Аддісона пов'язана з формуванням аутоантитіл до рецепторів АКТГ. Антитіло-опосередкована аглютинація лежить в основі способу визначення груп крові in vitro за системою АВО.

Патогенетична класифікація алергічних захворювань представлена в табл. 8.6.

Таблиця 8.6

Патогенетична класифікація алергічних захворювань

Тип

реакції

Прояв

Клінічні форми

РГНТ

Системні

Анафілактичний шок.

Кропив'янка і набряк Квінке.

Сироваткова хвороба.

Бронхіальна астма (атонічне).

Агранулоцитоз, пурпура, придбана гемолітична анемія

Місцеві

Феномен Артюса - Сахарова

РГЗТ

Системні

Генералізовані дерматити, екзема.

Васкуліти, еритродермія і і.

Пухирчастий ексфоліативний геморагічний дерматит (синдром Лейла), синдром Стівена - Джонса. Колагенози (періартеріїт вузликовий, системний червоний вовчак, склеродермія та ін.)

Місцеві

Ускладнення контактного типу: дерматит, кон'юнктивіт, фарингіт, глосит.

Реакція відторгнення трансплантата

Клініка. Анафілактичний шок (АШ) проявляється в інтервалі від декількох секунд до декількох годин від початку надходження алергену. Він частіше виникає у пацієнтів, які страждають іншими алергічними захворюваннями (полінози, бронхіальна астма, кропив'янка). Виділяють легкий, середньої тяжкості, важкий і смертельний шок. Передвісники ΛΠΙ: раптово наступила слабкість, задишка, сухий кашель, "здавлення грудної клітки", "страх смерті", ринорея, запаморочення, зниження зору, втрата слуху, виражений свербіж шкіри. Можливі також болі в животі, позиви на стілець, сечовипускання, втрата свідомості (не завжди). Об'єктивно визначаються тахікардія, ниткоподібний пульс, різке падіння артеріального тиску, холодний піт, ціаноз, блідість. Можливі бронхоспазм, задишка експіраторного характеру (утруднений видих), сухі хрипи. Надалі - глухі тони серця, розширення зіниць, судоми, піна з рота, мимовільна дефекація, затримка сечовипускання. На ЕКГ відзначають зміни, характерні для гіпоксії, в крові - підвищення лейкоцитів і тромбоцитів, в сечі - білок, еритроцити. Тривалість АШ залежить від ступеня сенсибілізації та правильності, а також своєчасності лікування. Після виходу з шоку небезпека зберігається протягом 24 днів внаслідок можливого розвитку вторинних ускладнень: гломерулонефриту, гепатиту, шлунково-кишкових кровотеч, міокардиту, порушень церебральної гемодинаміки. Невідкладна терапія анафілактичного шоку включає корекцію артеріальної гіпотонії і заповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Проводять переливання сольових і колоїдних розчинів. Застосовують вазопресорні аміни (допамін 400 мг на 500 мл 5% -ного розчину глюкози, норадреналін 0,2-2 мл на 500 мл 5% -ного розчину глюкози, адреналін, фенілефрин). Обов'язкове застосування системних глюкокортикостероїдів. Алгоритм вибору препаратів для лікування АШ представлений на рис. 8.9.

Алгоритм вибору препаратів для лікування АШ

Рис. 8.9. Алгоритм вибору препаратів для лікування АШ

Пухирчастий ексфоліативний геморагічний дерматит (мультиформна ексфоліативна еритема або синдром Лейла) провокують лікарські препарати. Реакція починається з генералізованою везикулярной висипки. Протягом декількох годин бульбашки зливаються і епідерміс відшаровується, причому ураження шкіри може досягати 80%, розвиваються інтоксикація, гіпертермія. Необхідно нс допустити розвитку цієї стадії.

Синдром Стівенса - Джонсона характеризується відшаруванням епідермісу на ділянках навколо природних отворів.

Набряк Квінке - гостро виникаючим глибокий набряк шкіри на обличчі і шиї і одночасно в гортані, глотці, не супроводжується свербінням. Формуються різної величини обмежені ущільнення еластичноїконсистенції. Риси обличчя спотворюються, характерний ціаноз, відзначається набухання шийних вен. Небезпечна локалізація набряку Квінке в гортані, в цих випадках голос стає сиплим, утрудняються ковтання і дихання. Синдром небезпечний зважаючи на можливу асфіксії.

Гостра кропив'янка проявляється везикулярной (дріднопузирчасті) висипом на шкірі згинальних поверхонь рук і в підколінних ямках, рідше на обличчі. Характерні болісний локальний і поширений свербіж, озноб, гіперемія шкіри.

Поліноз (сінна лихоманка) - алергічне захворювання, що викликається пилком вітрозапилюваних рослин і проявляється гострим сезонним алергічним запаленням слизової оболонки носа, кон'юнктиви, бронхолегеневого апарату і іноді шкіри. Характерно поєднання кон'юнктивіту з ринітом, астматичним бронхітом або бронхіальною астмою, рідше - з кропив'янкою. Хворий скаржиться на болісні багаторазові напади чхання з рясними водянистими виділеннями з носа, закладеність, свербіж носа і повік, сльозотеча, світлобоязнь, різь в очах, свербіж слизових оболонок, напади задухи. Виділяють три найбільш частих періоду виникнення поллинозов: весняний (кінець квітня - початок червня) пов'язаний з цвітінням дерев. 75% поллинозов виникає в літній період (з початку червня до кінця липня). У цей період цвітуть злаки. Третій період - осінній (з кінця липня до середини вересня) пов'язаний з цвітінням бур'янів. Поза періодом цвітіння загострення поллинозов пов'язані з прийомом харчових продуктів, що мають загальні властивості з рослинами.

Системний червоний вовчак (ВКВ) - хронічне системне захворювання сполучної тканини і судин з аутоімунним механізмом розвитку. Частіше хворіють жінки 25-30 років. Початок захворювання характеризується поліартралгіями, підвищенням температури, шкірними висипаннями, слабкістю, схудненням. У хворих протягом 5-10 років захворювання носить моносіндромний характер, проявляючись рецидивуючим артритом, полисерозитом, синдромом Рейно (спазми периферичних артерій) або іншим ураженням конкретного органу. Потім захворювання прогресує з залученням нових систем і органів. Ураження суглобів відзначено у всіх хворих. Переважно страждають дрібні, але можуть залучатися і великі суглоби. Нерідко уражаються нирки. Типове ураження шкіри у вигляді метелика на обличчі, чітко помітною після перебування на сонці (інсоляції), під впливом вітру, холоду. Відзначаються випадання волосся, деформація і ламкість нігтів. Характерний поліморфізм клінічних проявів. Смерть настає внаслідок розвивається ниркової недостатності або приєдналася інфекції.

Системна склеродермія - прогресуюче системне захворювання, в основі якого лежать фіброзно-склеротичні процеси. Характерно ураження шкіри у вигляді поширеного щільного набряку (панцирна шкіра), осередкової пігментації з ділянками депігментації, виразкою на кінчиках пальців. У зв'язку із залученням до процесу нервів виникають наполегливі болі, погано купирующиеся анальгетиками. Виникає сухість слизових і шкіри, випадає волосся, розвиваються контрактури м'язів і деформації суглобів. Частіше хворіють жінки у віці старше 30-40 років. Захворювання розвивається поступово з приєднанням синдрому Рейно, підвищенням температури, прогресуючим схудненням.

Періартеріїт вузликовий - системне захворювання, при якому уражаються переважно середні артерії кінцівок з подальшим поширенням на судини меншого калібру. Захворювання частіше розвивається у чоловіків у віці 30-40 років. Починається гостро з схуднення, підвищення температури, болю в ногах, тахікардії. Характерно ураження ночек (100%), серця (70%), ШКТ, нервової системи, очей, суглобів, шкіри (25%).

Лікування алергічних захворювань проводиться у відповідності з наступними основними принципами.

  • 1. У гострий період - підтримання функцій життєво важливих органів і врятування життя (гіпертензивні, кардіотонічні, бронхолитические засоби, глюкокортикоїди, антигістамінні препарати та ін.).
  • 2. Надалі - виявлення алергену і усунення контакту з ним.
  • 3. Перед очікуваним загостренням і в період загострення - неспецифічна гіпосенсібілізація: стабілізація мембран тучних клітин, блокада рецепторів - медіаторів алергії: гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну, брадикініну, МДСА (антагоністи медіаторів алергії).
  • 4. Поза загостренням - специфічна гіпосенсібілізація - введення алергену в організм хворого дрібно в порогових, але поступово підвищуються дозах до досягнення резистентності. Обмежує можливості застосування цього принципу наявність у хворого сенсибілізації до декількох алергенів.

При гостро розвиваються важких алергічних реакціях необхідна екстрена допомога. При анафілактичному шоці застосовують ін'єкційні глюкокортикоїди в поєднанні з адрено- або симпатоміметиками та іншими бронхолітиками. Для попередження прогресування синдрому Лейла (на етапі висипу) та набряку Квінке вводять глюкокортикоїд в поєднанні з потужним швидкодіючим діуретиком (найчастіше преднізолон з фуросемідом). При колагенозах найширше застосовують імунодепресивні терапію глюкокортикоїдами або цитостатиками. Для лікування найбільш поширених шкірних алергічних проявів (кропив'янка, набряк Квінке), алергічного кон'юктивіту і алергійного нежитю найчастіше застосовують антигістамінні препарати.

Гістамін, стимулюючи гістамінові Н1-рецептори, бере участь у виникненні практично всіх основних симптомів алергії. Тому антигістамінні препарати завжди застосовують як протиалергічних засобів. Механізм дії препаратів цієї групи заснований на оборотному конкурентному інгібуванні Η1-гістамінових рецепторів. Вони надають слабку дію на Н3-рецептори (пов'язані з ними ефекти вивчені недостатньо) і практично не впливають на Н2-рецептори, що регулюють секрецію шлункового соку. Завдяки блокаді Η1-рецепторів антигістамінні препарати надають спазмолітичну дію на гладкі м'язи кишечника, попереджають розширення судин (крім коронарних, тонус яких регулюють Н2-рецептори) і "крововтрату у власні судини", що спричинюється гістаміном. Вони нормалізують підвищену проникність судинної стінки, особливо в капілярному руслі, і усувають тканинні набряки. Завдяки блокаді Η1-рецепторів критичної зони блювотного центру препарати ефективно попереджають нудоту і блювоту. Спорідненість Н1-рецепторів до гістаміну вище, ніж до препаратів, тому після звільнення гістаміну вони не здатні витіснити медіатор і звільнити рецептори.

За сучасною класифікацією антигістамінні препарати (Η1-гістаміноблокатори) поділяють на дві групи:

  • 1) Η1-гістаміноблокатори I покоління, що володіють помітними седативними властивостями;
  • 2) Η1-гістаміноблокатори II покоління, неседативні абонадають незначне седативну дію.

В останні роки розроблені і впроваджені в клінічну практику вдосконалені Н1-гістаміноблокатори, які є фармакологічно активними метаболітами, які позбавлені побічних ефектів вихідної сполуки:

  • • метаболіт Η1-гистаминоблокаторами I покоління гідроксизину - цетиризин, рідко надає слабку седативну дію;
  • • метаболіт Η1 - гистаминоблокаторами терфенадину (не застосовується) - фексофенадин, що не володіє седативними властивостями.

Основні побічні ефекти H1-гистаминоблокаторов I покоління:

  • • блокада інших рецепторів (наприклад, М-холінорецепторів, що проявляється в сухості слизової оболонки порожнини рота, носа, горла, бронхів; рідко призводить до розладу сечовипускання і погіршення зору);
  • • місцевоанестезуючу дію;
  • • хинидиноподобное дію на серцевий м'яз;
  • • дію на нервову систему (седативний ефект, порушення координації, запаморочення, млявість, зниження здатності концентрувати увагу);
  • • підвищення апетиту;
  • • розлади діяльності ШКТ (нудота, блювота, пронос, втрата апетиту, неприємні відчуття в епігастрії).

Переваги Η1-гістаміноблокаторів II покоління:

  • • дуже висока специфічність і висока спорідненість до Н1-рецепторів;
  • • швидкий початок дії;
  • • достатня тривалість основного ефекту (до 24 год);
  • • відсутність блокади інших типів рецепторів;
  • • непрохідність через гематоенцефалічний бар'єр у терапевтичних дозах;
  • • відсутність зв'язку абсорбції з прийомом їжі;
  • • відсутність тахіфілаксії.

У терапевтичних дозах ці препарати мають хорошим профілем безпеки. Однак при уповільненні їх метаболізму ферментами печінки (системи цитохрому Р450) відбувається накопичення Неметаболізований вихідних форм, що призводить до порушення серцевого ритму (шлуночкова тахікардія, на ЕКГ - подовження інтервалу Q - 7). Таке ускладнення може виникнути у хворих з порушеннями функції печінки, при одночасному застосуванні макролідів, протигрибкових похідних імідазолу, інших ліків і харчових компонентів, які гальмують оксігеназного активність системи цитохрому Р450. Зазначений побічний ефект характерний для терфенадину, астемізолу і лоратадину. Через кардіотоксичної дії в ряді країн терфенадіі і астемізол вилучені з продажу. Дія на ЦНС препаратів цієї групи надзвичайно слабке. Седативний ефект зустрічається рідко і тільки в осіб з високою індивідуальною чутливістю до ліків. Фармакологічно активні метаболіти: цетиризин - метаболіт H1-гистаминоблокаторами I покоління гідрокеізіна, фексофенадин - метаболіт H1-гистаминоблокаторами II покоління терфенадину, дезлоратадин - метаболіт H1-гистаминоблокаторами II покоління лоратадину.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук