Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

СИМПТОМИ І ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • особливості обстеження хворих із захворюваннями органів травлення;
  • • симптомокомплекс виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
  • • принципи клініко-фармакологічного підходу до вибору лікарських засобів для лікування вказаного захворювання органів травлення;
  • • принципи лікування холециститів, усунення інфекції, відновлення відтоку жовчі, нормалізація травлення;
  • • характеристику методів діагностики захворювань та контролю ефективності та безпеки застосування лікарських засобів у хворих із захворюваннями органів травлення; особливості боротьби з інфекціями кишечника, корекції дисбактеріозу;

вміти

  • • вибирати фармакотерапію залежно від гостроти процесу, рівня секреції травних залоз;
  • • оцінювати значення боротьби з інфекцією і дисбактеріозом, відновлення травлення в тонкому кишечнику, усунення інтоксикації в комплексному лікуванні інфекційної діареї;
  • • обґрунтовувати вибір лікарських препаратів для лікування захворювань печінки, жовчовивідних шляхів;

володіти навичками

• обгрунтування основних напрямків терапії виразкової хвороби, захворювань печінки, інфекційної діареї.

Обстеження хворого із захворюваннями органів травлення

Опитування при захворюваннях шлунково-кишкового тракту в ряді випадків робить вирішальний вплив на формування лікарського висновку (наприклад, виразкова хвороба, ентероколіт).

Захворювання органів травлення відображають такі скарги, як болі, розпирання і важкість у животі. Характерно порушення апетиту, слинотеча, зміни смаку в роті. Відзначається порушення ковтання. Ознаки шлункової диспепсії - печія, нудота, блювота. Метеоризм, бурчання в животі - ознака кишкової диспепсії. Болі в правому підребер'ї - ознака захворювань печінки і жовчовивідних шляхів. Болі внизу живота зліва перед дефікаціі - ознака змін товстого кишечника. Важливі умови і провокуючі обставини для зазначених симптомів. Час їх виникнення, зв'язок з прийомом їжі та її характером, інтенсивність, тривалість та інші особливості можуть служити відправними точками для діагностики виразкової хвороби, холециститу та ін. Найважливіший показник оптимальної роботи органів травлення - щоденний ранковий оформлений стілець. Порушення акту дефікаціі завжди супроводжують захворювання шлунково-кишкового тракту. Стілець і акт дефекації можуть по-різному змінюватися при захворюваннях шлунка, кишечника, підшлункової залози. Важливі зовнішній вигляд, консистенція і форма калу, його кількість, колір, запах. Відзначають домішки слизу, гною, крові, наявність в калових масах глистів, залишків неперетравленої їжі і т.д. Необхідно довідатися про наявність гемороїдальних вузлів, кровотеч з них, свербіння в задньому проході.

Огляд починають з дослідження ротової порожнини, яке проводиться обов'язково з використанням шпателя. Також необхідною умовою є достатнє освітлення порожнини рота, для чого пацієнта потрібно розташувати особою до джерела світла (найпростіше - до вікна). Лікар займає позицію так, щоб не закривати собою світло. Оглядають послідовно губи, щоки (слизова), ясна, м'яке піднебіння, тверде небо. Окремо описують язик, зуби, зів.

При огляді слизових оболонок важливо звернути увагу на наступні ознаки:

  • • забарвлення (бліда забарвлення / гиперемированная / цианотичная);
  • • вологість (сухі / вологі);
  • • наявність патологічних елементів (нальоти / афти / виразки / елементи висипу / кровоточивість ясен).

При огляді мови потрібно звернути увагу на наступні ознаки:

  • • забарвлення (блідою забарвлення / гиперемовані / ціанотичний);
  • • вологість (сухий / вологий мова);
  • • наявність патологічних елементів (нальоти / виразки);
  • • стан сосочків (згладженість - "лакований" язик / гіпертрофія / "малиновий язик");
  • • зміна слизової у вигляді утворення глибоких складок - "складчастий язик" або чергування ділянок западання і піднесення - "географічний язик".

Якщо колір мови блідий, то мають місце ознаки анемії або нестачі крові в організмі після передували кровотеч. Жовтуватий мова вказує на жовтяницю (паренхіматозну, обтурационную, гемолітичну та ін.). Синюватий мова - свідоцтво захворювань серця, характерний для важкої гіпоксії. Сухість мови є симптомом зменшення об'єму циркулюючої плазми і згущення крові, найчастіше внаслідок важкої інтоксикації, обумовленої різними захворюваннями. Наліт, що покриває язик, вказує на наявність токсинів в шлунку, тонкій і товстій кишці. Часто цей наліт супроводжується неприємним запахом з рота. Так званий географічний язик характерний для ексудативного діатезу в ранньому дитячому віці і для алергії в старшому віці. Необхідно звертати увагу на таку особливість, як великий язик, що не міститься за зубами. Подібний стан супроводжує мікседемі (гипотиреозу). Котячий язик (гіперплазія сосочків мови, що надає йому шорсткість) характерний для тих випадків, при яких поряд з дефіцитом вітамінів має місце порушення обмінних процесів. "Лакований" язик при атрофії сосочків свідчить про авітамінозі (в основному про нестачу вітамінів групи В).

При огляді зубів визначають:

  • • їх кількість;
  • • наявність карієсу;
  • • наявність нальоту.

При огляді зіву оцінюють:

  • • забарвлення зіву (норма / гиперемирован / яскраво-червоний - "палаючий зів");
  • • стан мигдаликів (гіперемія, наліт, виразки, гіпертрофія (I-IV ступінь)).

Ступеня гіпертрофії мигдалин визначаються наступним чином:

  • • контури мигдалин не виходять за межі піднебінних дужок;
  • • контури мигдалин не перетинають умовної лінії, що розташовується посередині між краєм піднебінної дужки і середньою лінією глотки;
  • • більш значне збільшення мигдаликів;
  • • мигдалини змикаються по середній лінії глотки.

Живіт з топографічної точки зору обмежений зверху реберними дугами, збоку поперековими м'язами, а знизу клубовими кістками, пупартовой зв'язки і горизонтальними гілками лобкових кісток. З фізіологічної точки зору поняття "живіт" збігається з поняттям "черевна порожнина", яка вгорі обмежена нижньою поверхнею діафрагми, знизу - мускулатурою промежини, так як малий таз в більшій своїй частині покритий очеревиною. Нирки, сечоводи і сечовий міхур лежать за очеревиною, так само як і матка, піхва і нижній кінець товстої (прямий) кишки.

При огляді живота звертають увагу па стан шкірних покривів, розвиток підшкірних вен, стан пупка, форму живота, симетричність, величину, наявність і характер висипу на шкірі, наявні післяопераційні рубці і видимі пульсації. У людей фізичної праці і спортсменів добре видно контури прямих м'язів живота. У багато народжували жінок в бічних областях живота і на верхній третині стегон видно смуги - striae gravidarum. При набряку або розтягуванні черевного преса в силу різкого підвищення внутрішньочеревного тиску шкіра стає блискучою і напруженою. При утрудненні кровообігу в ворітної вени можна відзначити розвиток підшкірних вен, іноді спостерігаються звиті і розширені вени навколо пупка, що позначається як "голова медузи". У міфічної Медузи Горгони на голові замість волосся росли змії. Симптом характерний для портальної гіпертензії. При порушенні кровооттока по нижньої порожнистої вени розширені вени черевної стінки направляються з боку стегнової вени вгору.

Слід проводити ретельний огляд пупка. При загальному ожирінні пупок втягнутий, при метеоризмі - згладжений. Випинання пупка має місце при утворенні пупкової грижі, при асциті. Описують незвичайне фарбування пупка у вигляді обмеженого ціанозу шкіри навколо нього - синій пупок, що відомо як симптом Куллена (Т. С. Куллен - американський лікар); наявність обмежених ділянок ціанозу на бічних поверхнях живота при гострому панкреатиті розцінюють як симптом Грея Тернера (симптом названий на честь англійського хірурга Дж. Грея Тернера). Звертають увагу на симетричність живота і на те, чи є збільшення обсягу верхньої або нижньої його половини. Асиметрія живота відзначається при новоутвореннях, при здутті кишкових петель, при збільшенні органів черевної порожнини. У положенні лежачи звертають увагу на здуття або втягнення живота.

Збільшення живота має місце при ожирінні, метеоризмі, скупченні рідини (асцит), наявності пухлин, а також при вагітності.

Випинання живота може бути загальним і місцевим. Перше найчастіше залежить від скупчення повітря в кишечнику, що називається метеоризмом, при цьому повітря розташовується в кишечнику або в порожнині очеревини, що буває рідко при перфорації кишечника. Живіт приймає полуша- рообразную форму. Якщо здуття дуже велике, то слід мати на увазі наявність кишкової непрохідності. При стенозах здуття нерівномірне, крім того спостерігається перистальтика кишок, розташованих вище стенозу, яка супроводжується буркітливий шумами. Здуття, обмежене грижовим кільцем, є симптомом защемленої грижі.

При скупченні в черевній порожнині вільної рідини відзначається "жаб'ячий живіт".

Місцеве випинання живота, що порушує його симетричність, залежить від патологічного збільшення органів або появи в черевній порожнині пухлин.

Запалий живіт з втягнення черевної стінки зустрічається при тривалих виснажуючих процесах, при захворюваннях стравоходу і шлунку, що супроводжуються блювотою і недостатнім надходженням їжі в кишечник (рак стравоходу, стеноз воротаря).

Зміна форми живота має місце при опущенні внутрішніх органів (ентероптозе). Верхня частина при цьому западає, нижня ж його частина випинається, і живіт отримує форму полумешка.

При огляді живота в горизонтальному положенні звертають увагу на участь передньої черевної стінки в диханні: при місцевому перитоніті руху відповідної області обмежені. При розлитому перитоніті передня черевна стінка не бере участі у дихальних рухах.

Нерідко в епігастральній ділянці відзначається пульсація, яка може бути серцевої або аортальної. Серцева пульсація обумовлена гіпертрофією правих відділів серця. В інших випадках епігастральній пульсація передається з аорти при її склерозі і розширенні, а особливо при формуванні аневризми аорти - симптом Коррігена (Д. Дж. Корріген - ірландський лікар). Аортальна пульсація в горизонтальному положенні стає більш вираженою, особливо при млявому черевному пресі.

Огляд живота дозволяє визначити грижі білої лінії.

Найбільш значущим діагностичним методом в дослідженні органів черевної порожнини є пальпація живота.

Двома горизонтальними лініями, однієї - з'єднує десяті ребра і інший - з'єднує ості клубових кісток, область живота ділиться натри поверхи: верхній - епігастральній, середній - мезо гастральний і нижній - гіпогастральних. Двома вертикальними лініями, проведеними по зовнішніх краях прямих м'язів живота, кожна з цих областей підрозділяється ще на три. При цьому під епігастрії мається на увазі тільки та частина, яка обмежена з боків помилковими ребрами і верхньої горизонтальною лінією. Відділи черевної порожнини, обмежені зверху діафрагмою, а спереду і з боків останніми ребрами, тобто розташовані безпосередньо під куполом діафрагми, носять назву підребер'ї - правого і лівого. Середній поверх підрозділяється на фланки правий і лівий і припупкову область. Фланки обмежені спереду зовнішніми краями прямих м'язів, ззаду хребтом, з боків мускулатурою черевного преса і поперекової області, знизу кістками таза. Нижній поверх розділяється на надлобковую і праву і ліву клубову області. Топографія органів черевної порожнини показана на рис. 9.1.

Топографія органів черевної порожнини

Рис. 9.1. Топографія органів черевної порожнини

Дослідження хворого проводиться обов'язково в двох положеннях - вертикальному і горизонтальному. Обмежуватися дослідженням хворого тільки в горизонтальному положенні не доводиться, оскільки грижі, особливо невеликих розмірів, в горизонтальному положенні не визначаються. Багато пухлини, розташовані у верхніх відділах черевної порожнини, пальпуються тільки у вертикальному положенні хворого: рак малої кривизни шлунка, пухлина лівої частки печінки, опущення нирок. Невеликі кількості рідини в черевній порожнині також краще визначаються в положенні стоячи.

Наявність вільної рідини в черевній порожнині визначається наступним чином. Приклавши кінці чотирьох пальців лівої руки до бічної поверхні правої половини живота хворого, виробляють короткий поштовх, найкраще за допомогою клацання, або короткі удари (як при грі на роялі) в області лівої половини. У разі присутності рідини пальці лівої руки виразно відчувають хвилю, що пробігає зліва направо ("симптом хвилі"). При невеликій кількості рідини і різкому напрузі черевного преса виникає сумнів, не передається чи хвиля по напруженої черевній стінці. Рекомендується просити помічника покласти ребро долоні на серединну лінію живота. Цей маневр перешкоджає передачі хвилі по передній черевній стінці, чого не буде при асциті.

Спочатку проводиться орієнтовна, поверхнева пальпація, потім глибока пальпація органів черевної порожнини.

Поверхнева пальпація дозволяє визначити ступінь напруги черевного преса і його болючість, наявність пухлин, розташованих близько до передньої стінки, збільшення органів черевної порожнини, а також деякі больові точки.

Локалізація больових відчуттів при ураженнях різних органів черевної порожнини:

  • • надчревная область - шлунок (тіло і пилорический відділ), верхня половина дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза, печінка (ліва частка і невелика частина правої), жовчний міхур, селезінка, аорта, сонячне сплетіння;
  • • праве підребер'я - права частка печінки, жовчний міхур, правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;
  • • ліве підребер'я - кардіальний відділ шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;
  • • пупкова область - велика кривизна шлунка, нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, поперечна ободова кишка, худа і клубова кишка, права нирка (частина), аорта, нижня порожниста вена, сечоводи;
  • • права бічна область - висхідна ободова кишка, частина клубової кишки, нижній полюс правої нирки;
  • • ліва бічна область - низхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс лівої нирки;
  • • надлобковая область - петлі тонких кишок, сечовий міхур (наполовину), частина сигмовидної кишки;
  • • права клубова область - сліпа кишка, червоподібний відросток, кінцевий відділ клубової кишки, правий сечовід;
  • • ліва клубова область - сигмовидна кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.

У більшості випадків напруга м'язів черевного преса спостерігається при різних процесах в черевній порожнині при залученні в процес очеревини. Цей симптом називається "доскообразний живіт". Розлитої перитоніт характеризується напругою м'язів всього черевного преса. Локальне напруження черевного преса зустрічається при місцевому запаленні або подразненні очеревини, наприклад при апендициті, холециститі, перихолецистит і перігепатіт. Про напрузі м'язів черевного преса судять по тому опору, що зустрічає пальпується рука при дотику до живота і при намірі проникнути вглиб черевної порожнини. Якщо мають місце шкірна гіперестезія або болю, пов'язані із залученням самих м'язів, то при взятті складки шкіри або м'язів хворий також відчуває різку хворобливість.

При значному збільшенні органів черевної порожнини, наприклад при ураженнях печінки та селезінки, при наявності великих пухлин вже поверхнева пальпація дозволяє визначити зазначені стану.

Об'єктивні дані можуть бути отримані при пальпації в так званих больових точках.

Якщо провести лінію, що сполучає пупок і мечоподібний відросток, то на середині цієї лінії розташовується точка, хвороблива при подразненні сонячного сплетення, що має місце при виразковій хворобі, панкреатиті, холециститі.

Пряма лінія, що з'єднує пупок з правою пахвовій западиною - пупкової-пахвова лінія (у чоловіків ця лінія проходить через правий сосок - пупкової-сосковая лінія), перетинає реберну дугу в точці жовчного міхура. Цю точку можна знайти і провівши вертикальну лінію по краю правого прямого м'яза живота.

На середині відстані між пупком і місцем перетину пупочно- пахвовій лінії з реберної дугою розташовується панкреатична точка. Якщо провести бісектрису кута, утвореного цими ж лініями - серединної і пупкової-пахвовій і взяти по цій лінії відрізок від пупка до реберної дуги, то на середині цього відрізка розташовується пилорическая точка.

Аппендікулярние точки. Па середині лінії, що з'єднує пупок і передню верхню ость правої клубової кістки, розташовується точка Мак Бернея (Ch. McBurney - американський хірург). Якщо з'єднати дві передні верхні ості клубової кістки, то на межі зовнішньої і середньої третини праворуч розташовується точка Ланца (О. Ланц - швейцарський хірург).

Хворобливі точки при ураженнях шлунка та дванадцятипалої кишки (рис. 9.2). Точки Боаса (II Boas - німецький лікар) - по паравертебральной лінії зліва на рівні з X грудного до I поперекового хребців зліва - болючість при виразковій хворобі шлунка і симетричні точки справа - при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Точки Опенховского - остисті відростки X-XII грудних хребців, болючі при виразковій хворобі шлунка.

Історичний екскурс

Опенховского Федір Мечиславович (1853-1914) - вітчизняний лікар-терапевт. Медичну освіту здобув у Київському університеті. З 1892 р був професором кафедри терапевтичної та госпітальної клініки в Харківському університеті.

Точка Гербста - поперечні відростки III поперекового хребця, болючість при виразковій хворобі з локалізацією виразки в пілоричному відділі або дванадцятипалій кишці.

Історичний екскурс

Гербст Вільгельм Вільгельмович - терапевт; в 1937 р перший завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб Волгоградського державного медичного університету.

Точки при виразковій хворобі шлунка

Рис. 9.2. Точки при виразковій хворобі шлунка:

1 - точки Боаса; 2 - точки Опенховского; 3 - точка Гербста

Поверхнева пальпація дозволяє визначити симптом Щоткіна - Блюмберга (Д. С. Щоткін (1851-1923) - російський акушер; М. Блюмберг (1873-1955) -німецький хірург) - посилення болю в животі при швидкому відібранні пальпують руки від черевної стінки після попереднього легкого натискання, ознака запалення або подразнення очеревини.

Больові точки при ураженнях жовчного міхура (рис. 9.3):

  • • міхурна точка - перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою;
  • • холедоха-панкреатична зона - трикутник між передньою серединною лінією і горизонтальною лінією, проведеної через середину пупка на 6 см вище і вправо від пупка;
  • • точка Мюссе (Гено де Мюссе (1813-1885) - французький лікар) - на шиї між ніжками правого грудино-ключично-соскоподібного м'яза, точка діафрагмального нерва.

Позитивний симптом Кера (Г. Кер (1862-1916) - німецький хірург): посилення або поява хворобливості на висоті глибокого вдиху при ударі ребром долоні в області правого підребер'я в порівнянні з больовим відчуттям на видиху - ознака холециститу.

Симптом Мерфі (Дж. Б. Мерфі (1857-1916) - американський хірург) - мимовільна затримка дихання на вдиху при тиску область правого підребер'я - ознака поразки жовчного міхура.

Симптом Ортнера (Н. Ортнер (1865-1935) - австрійський лікар) - біль при поколачивания внутрішнім краєм кисті по правій реберної дузі, - симптом позитивний при захворюваннях печінки і жовчних проток.

Панкреатичні зони і точки (див. Рис. 9.3). Якщо провести дві взаємно перпендикулярні лінії через пупок і поділити бісектрисою верхній правий кут, то утворений внутрішній кут називається зоною або трикутником Шоффара (А. Е. Шоффар (1855-1932) - французький лікар) або холедоха-панкреатичної зоною, де визначається болючість при ураженні головки підшлункової залози. Симетрична зона зліва називається зоною Губергрица - Скульского, яка болюча при процесах в області тіла підшлункової залози.

Точка Дежардена (А. Дежарден (? -1955) - Французький хірург) розташована на 6 см від пупка по лінії, що з'єднує пупок з правою пахвовій западиною. Хворобливість в даній точці виникає при процесах в області головки підшлункової залози.

Точка Губергрица - симетрична точка зліва на 6 см від пупка по лінії, що з'єднує його з лівій пахвовій западиною. Точка болюча при ураженні хвостового відділу підшлункової залози.

Історичний екскурс

Губергриц Макс Мойсейович (1886-1951) - російський і український радянський вчений медик в галузі внутрішніх хвороб. Докторську дисертацію захистив в 1917 р при Військово-медичної академії в Петрограді, отримавши місце доцента на кафедрі приватної патології і терапії в Києві. З 1920 р - завідувач кафедри приватної патології і терапії, а з 1928 р і до кінця життя - створеної ним кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб Київського медичного інституту.

Больові точки і зони при ураженнях жовчного міхура та підшлункової залози

Рис. 9.3. Больові точки і зони при ураженнях жовчного міхура та підшлункової залози:

1 - точка Мюссе; 2 - точка жовчного міхура; 3 - панкреатична точка; 4 - пилорическая точка; 5 - точка Мак Бернея; 6 - точка Ланца; 7 - трикутник Шоффара; 8 - точка Дежардена; 9 - зона Губергрица - Скульского; 10 - точка Губергрица; 11 - точка Мейо-Робсона; 12 - точка Кера

Точка Мейо-Робсона (А. У. Мейо-Робсон (1853-1933) - англійський хірург) зліва на межі нижньої і середньої третини лінії, що з'єднує пупок з серединою лівої реберної дуги. Свідчить про поразку в області хвостового відділу підшлункової залози.

Точка Кера (Г. Кер (1862-1916) - німецький хірург) - на 5 см вище пупка по краю лівого прямого м'яза живота, значення аналогічно.

Описано ознака Гротта (Дж. В. ГРОТТО - польський хірург) - при взятті складки шкіри відзначається атрофія підшкірно-жирової клітковини в області проекції підшлункової залози на черевну стінку в правому підребер'ї при хронічному панкреатиті.

Технічно поверхнева пальпація проводиться наступним чином. Лікар розташовується з правого боку від хворого. Слід покласти праву руку плазом на живіт хворого. Пальпують, починаючи з лівої клубової області, па симетричних ділянках, поступово піднімаючись знизу вгору.

Після проведення поверхневої пальпації приступають до здійснення глибокої методичної ковзної пальпації за методом Образцова і Стражеско.

Історичний екскурс

Образцов Василь Парменович (1849-1920) - російський терапевт, професор Київського університету, новатор в області методів діагностики захворювань серцево-судинної і травної систем.

Стражеско Микола Дмитрович (1876-1952) - радянський терапевт, організатор науки. Академік АН УРСР і АН СРСР.

Метод пальпації був відомий ще Гіппократу. Протягом тривалого часу лікарі вважали, що у здорової людини ні шлунок, ні відділи кишечника не доступні пальпації. У 1885 р французький клініцист К. Гленар розробив вчення про опущенні внутрішніх органів і вважав, що при відповідних умовах і методичних зусиллях різні ділянки тонкого і товстого кишечника доступні пальпації. Промацуючи у поодиноких випадках поперечну ободову кишку, він вказав на принципову можливість пальпації товстої кишки і запропонував методику промацування окремих її частин і шлунка. Разом з тим Гленар вважав, що пальпації піддаються тільки патологічно змінені органи черевної порожнини. Ця принципова помилка і з'явилася причиною того, що розробляє їм напрямок досліджень нс отримало розвитку. Одночасно з Гленара і незалежно від нього удосконаленням пальпаторного методу займався В. ГГ Образцов, праця якого по пальпації живота був опублікований в 1887 р Образцов прийшов до висновку про те, що застосування методу "ковзання" в більшості випадків дозволяє промацувати окремі ділянки шлунково-кишкового тракту незалежно від наявності у пацієнта тієї чи іншої патології. Його неодмінним методичним вимогою було те, щоб вісь пальпують руки була перпендикулярна осі циліндра кишкової трубки і пальпується пальці ковзали в тому ж поперечному напрямку.

М. Д. Стражеска запропонував наступний порядок пальпації: сигмовидна кишка, сліпа кишка, відрізок тонкої кишки, апендикс, поперечна ободова кишка (висхідний, поперечний і низхідний відділи). Потім пальпують шлунок, печінку, підшлункову залозу, селезінку і нирки.

Кишка прощупується як гладкий плотноватий циліндр, товщиною з великий палець руки. Сигмовиднакишка безболісна при пальпації, дуже мляво і рідко перистальтирует. Сигмовиднакишка володіє пасивної рухливістю. Її можна зміщати в ту чи іншу сторону протягом 3-5 см. У нормі в сигмовидноїкишці рідина майже відсутнє, тому вона всмоктується вище. Кишка містить оформлення калові маси. У зв'язку з цим бурчання або плескоту, обумовленого вмістом газу і рідких мас, зазвичай не зустрічається. При діареї, коли кишка заповнена рідким вмістом, можна почути бурчання. При запорах кал може бути у вигляді твердих горішків. При патологічних станах сигмовиднакишка може стати горбистої, болючою, бурчало, нерухомою або четкообразном при переповненні каловими масами. Особливо різка болючість з'являється при запальному процесі в самій кишці, наприклад при гострій дизентерії.

Сліпа кишка розташовується в правій клубової області. Вважають, що сліпа кишка промацується у 79% випадків. Вона має форму гладкого, шириною в два пальці, безболісного при пальпації і помірно рухомого циліндра. Сліпа кишка може бути надмірно рухлива або нерухома, а також ставати більш щільною. Якщо вміст кишки розріджується і містить більше, ніж в нормі, газів, то, пальпіруя сліпу кишку, можна отримати гучне бурчання. Даний феномен має місце і при ентериті.

Червоподібний відросток прощупується надзвичайно рідко.

Ободова кишкапрощупується приблизно в 70% випадків. Вона пальпується у вигляді циліндра товщиною 5-6 см, в спастичному стані іноді скорочуючись до 1,5-2 см. При запальних процесах кишка стає більш щільною, часто спастически скороченою, горбистою. Далі пальпують печінкову кривизну товстої кишки.

Пальпація підшлункової залози: вкрай утруднена через глибокого розташування і м'якої консистенції органу. Тільки у змарнілих хворих з розслабленим черевним пресом і опущеними нутрощів можна промацати нормальну залозу. Ущільнена підшлункова залоза при її цирозі, новоутворенні або кісті прощупується легше.

Дослідження печінки починають з перкусії печінки. Як безповітряний орган печінку при перкусії дає тупий звук, а та частина печінки, яка прикрита легкими, характеризується укороченням перкуторного звуку. Перкусія печінки і визначення її розмірів проводяться за методом М. Г. Курлова.

Пальпація печінки проводиться з метою виявлення нижнього її краї, встановлення його обрисів (рівний, нерівний). Визначаються консистенції печінки (щільна, м'яка), форма краю (загострений, круглий) і болючість при пальпації. Крім того обмацуванням визначають характер поверхні органу (рівна, нерівна, горбиста). Для обмацування печінки застосовується поверхнева пальпація.

У нормі поверхню печінки гладка, рівна, нижній край закруглений, м'який, безболісний, пальпируется на висоті вдиху по правій серединно-ключичній лінії у краю правої реберної дуги у 88% осіб.

Після пальпації вимірюють розміри печінки.

Більш низьке розташування краю печінки може бути при збільшенні органу або опущенні його. Значне збільшення печінки, коли її край може бути нижче пупка, спостерігається при злоякісних пухлинах, при лейкемической інфільтрації, а також в результаті застійних явищ у великому колі кровообігу при захворюваннях серцево-судинної системи.

Опущення печінки може бути наслідком загального ентероптоза, а також при емфіземі легенів. Відрізнити збільшення печінки від її опущення можна при перкусії верхньої межі печінки, яка при опущенні органу також опускається вниз.

Збільшення печінки може бути дифузним або вогнищевим, наприклад при пухлини або абсцесі. Консистенція печінки, як було сказано вище, в нормі м'яка, при гострому гепатиті і венозному застої - більш щільна, еластична, при цирозі печінки - щільна, що не еластична, при амілоїдозі і пухлини - кам'яниста.

При венозному застої і амілоїдозі край печінки буває круглим, при цирозі печінки - гострим. Горбиста поверхня печінки визначається при осередковому ураженні (пухлина, ехінокок, великовогнищевий цироз печінки). Помірна болючість печінки при пальпації спостерігається при венозному її повнокров'ї і гепатиті, різка хворобливість - при гнійних процесах.

Жовчний міхур, через того що він м'який і виступає дуже мало з-під краю печінки, в нормі не прощупується, але при збільшенні міхура (водянка, наповнення каменями) він стає доступним пальпації. Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібної тіла різної величини, щільності і хворобливості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах. При закупорці загальної жовчної протоки міхур м'яко еластичний, тоді як щільно горбистий міхур зустрічається при переповненні камінням і запаленні стінки. Збільшений міхур рухливий при диханні. Рухливість міхура втрачається при запаленні покриває його очеревини - перихолецистит.

Пальпація селезінки проводиться в положенні хворого на спині або на правому боці. Прийнято вважати, що нормальна, чи не збільшена селезінка не прощупується і якщо вона пальпується, то збільшена. Порівняно невелике збільшення селезінки на 2-5-7 см з-під краю реберної дуги зустрічається при інфекційних захворюваннях, при застійної серцевої недостатності. За ступенем щільності краю збільшеної селезінки можна судити про давність її збільшення. Чим довше тримається її збільшення, тим її паренхіма стає твердіше і щільніше. При гострих процесах селезінка м'якше, ніж при хронічних захворюваннях. Велика і надмірно велика селезінка визначається, коли її нижній полюс спускається в порожнину малого тазу. Длинник селезінки - 6 см, поперечник - 4 см.

Перкусія живота має менше значення, ніж пальпація. Можна визначити шлунковий і кишковий метеоризм, вільне повітря в черевній порожнині, які зумовлюють появу гучного тимпанічний звуку у всіх відділах черевної порожнини і навіть повне зникнення печінкової тупості. Наявність рідини або великі пухлини можуть дати притуплення звуку або поява тупого звуку.

Перкусію по Менделем (Ф. Мендель - німецький лікар) використовують для визначення чутливості черевної стінки. Молоточком або середнім пальцем правої руки вдаряють по верхнім відділам обох прямих м'язів живота, йдучи радіально по напрямку до больової точки. Якщо на місці удару з'являється хворобливість, то мова йде про підвищену чутливість пристінкового листка очеревини в місці, відповідному патологічному процесу (свіжа виразка шлунка, дванадцятипалої кишки).

У здорових людей при аускультації живота зазвичай вислуховуються різноманітні перистальтичні шуми, пов'язані з просуванням хімусу по шлунково-кишковому тракту. При механічній перешкоді на різних рівнях шлунково-кишкового тракту вислуховуються посилені кишкові шуми - бурчання і переливання, що супроводжуються больовими відчуттями.

Можна вислухати перистальтичні рухи кишечника. Зникнення перистальтичних шумів при непрохідності ("мертва тиша") є важливою діагностичною ознакою кишкової непрохідності. Вислуховуючи черевну порожнину при фібринозних перитонитах, можна визначити шум тертя очеревини різної звучності і характеру.

Частий рідкий чорний баріться стілець (мелена) з'являється при втраті більше 100 мл крові внаслідок шлунково-кишкової кровотечі.

План інструментально-лабораторних досліджень визначається результатами первинного обстеження за допомогою основних методів.

Для дослідження стравоходу застосовують рентгенологічний та ендоскопічний методи з вивченням гістоморфологічних особливостей біоптатів, ендорадіозондірованіем з вимірюванням в стравоході температури, pH, тиску.

Екскреторну, всасивательную, кислотообразующую, пептическую, моторну та інші функції шлунка досліджують із застосуванням харчових подразників і ряду фармакологічних проб. Найбільш часто здійснюють рентгеноскопію шлунка, фракційне дослідження кількості та кислотності шлункового вмісту після пробного сніданку, гастроскопію з проведенням прицільної біопсії.

Дослідження кишечника передбачає вивчення секреторної функції, всмоктування вуглеводів і жирів, ферментативної діяльності. Найбільш поширені і доступні лабораторні (мікроскопічне, хімічна, бактеріологічна, паразитологічні та ін.) Дослідження випорожнень і широкий спектр рентгенологічних методів. Цінними методами діагностики захворювань кишечника є ендоскопічні методи, зокрема інтестіноскопи і колоноскопія. Аспіраційна біопсія тонкої і товстої кишки дає можливість отримувати Гистоморфологические і цітоферментатівную картину слизової оболонки кишечника.

Функцію підшлункової залози вивчають за деякими властивостями вмісту дванадцятипалої кишки (карбонатна лужність, ферментативна активність та ін.) Та змістом в крові та сечі ферментів підшлункової залози (амілази, еластази, трипсину, ліпази, фосфоліпази А).

У вивченні функцій печінки велике значення мають біохімічні методи. При запаленні печінки змінюється вміст у крові фракції сироваткових білків. Для підтвердження цього набули поширення сулеймовая титр і тимолова проба. Участь печінки у вуглеводному обміні визначають за допомогою навантаження галактозою, екскреторну функцію - пробою з навантаженням білірубіном, бромсульфалеиновой пробою і ін., Антитоксичну функцію - пробою Квик. Цінними є дослідження пігментного обміну, вивчення вмісту в крові заліза і міді, особливо при гематохроматозе (різке збільшення вмісту заліза), гепатоцеребральной дистрофії (зниження вмісту міді), гепатиті (збільшення коефіцієнта Fe / Cu) і т.д. Для діагностики запальних процесів у печінці досліджують ферментативну активність амінотрансфераз, альдолази, фосфогексоізомераз, лактатдегідрогенази, сор- бітдегідрогеназ, лужної фосфатази. Імунологічні дослідження необхідні при хронічних захворюваннях печінки. Визначення австралійського антигену використовують при обстеженні хворого гепатитом. Цінну інформацію про жовчовидільної функції дає дуоденальне зондування. Отримані при цьому порції жовчі досліджують мікроскопічно (число лейкоцитів, наявність лямблій), бактеріологічно (посів) і біохімічно (реакція, питома вага, вміст білірубіну, жовчних кислот, холестерину).

У зв'язку з розширюється застосуванням ультразвукової діагностики дещо рідше стали використовувати рентгенологічні методи дослідження печінки і жовчних шляхів, зокрема холангиографию, холеграфію. Зберігають своє значення рентгенологічні дослідження печінки та селезінки в умовах іневмоперітонеума (визначення розмірів, форми, контурів), виявлення розширених вен стравоходу, портографія, спленопортографія, а також сцинтиграфія печінки.

Велике діагностичне значення має комп'ютерна томографія органів черевної порожнини.

Ультразвукові дослідження застосовують для діагностики каменів і запалення жовчного міхура, пухлинних процесів у печінці, визначення щільності її структури, мінливих при гепатиті, цирозі, застої крові. Не втратила свого діагностичного значення лапароскопія. У багатьох випадках біопсія печінки, гістологічне і цитоморфологічне дослідження виявляються вирішальними для діагностики.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук