Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Фармакотерапія виразкової хвороби

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання, що виявляється утворенням виразок слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Локалізація виразки в дванадцятипалій кишці показана на рис. 9.4.

Етіологія. Головними причинами виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки є спадкові особливості центральної регуляції травлення, інфекція Helicobacter pylori.

Вірогідність розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вище у людей з групою крові 0 (I), захворювання частіше зустрічається у чоловіків. Н. pylori продукує гідролітичні ферменти (уреази, фосфоліпази, протеази). Збільшується кількість в інфікованій слизовій оболонці шлунка прозапальних медіаторів (наприклад, гідролаз лізосом), що призводить до руйнування захисного слизово-бікарбонатного бар'єру і пошкодження шлункового епітелію.

Важливу роль у розвитку захворювання відіграє застосуванням НПЗЗ. Ацетилсаліцилова кислота та інші НГ1ВС пригнічують вироблення захисних простагландинів (Пг), глюкокортикоїди пригнічують регенерацію слизової оболонки шлунка.

Порушення функцій ендокринних залоз, наприклад наднирників, порушення режиму і характеру харчування (тривале вживання грубої їжі, їжа всухом'ятку, великі перерви між прийомами їжі і т.д.), куріння також мають значення для розвитку захворювання.

Куріння обумовлює зниження секреції бікарбонатів, прискорення транспорту вмісту шлунка з низьким pH в дванадцятипалу кишку, гиперсекрецию пепсиногену, зниження тонусу сфінктера воротаря, що створює умови для закидання кишкового вмісту, що містить жовч, в шлунок.

Алкоголь подразнює слизову оболонку, стимулює шлункову секрецію і руйнує слизисто-двокарбонатний бар'єр.

Патогенез. Розвиток виразкового дефекту слизової шлунка або дванадцятипалої кишки є результатом взаємодії агресивних ушкоджують або захисних факторів, що сприяють рубцюванню. Ця взаємодія прийнято відображати схемою, що отримала найменування "ваги Шия".

Основа агресії - шкідливу дію Я. pylori, гіперпродукція соляної кислоти і пепсину, які ускладнюються механічної та хімічної травматизацією слизової, порушеною моторикою гастродуоденальної зони. Співвідношення основних захисних і агресивних факторів, що визначають можливість язвообразования, представлено в табл. 9.1.

Клініка. Найважливішою ознакою захворювання є характерна біль в епігастральній ділянці, пов'язана з їжею. Типові скарги на: відчуття печіння в епігастральній ділянці та за грудиною; відрижку кислим. Якщо біль за грудиною іррадіює в ліву руку, має стискаючий характер, не пов'язана з прийомом їжі, не зменшується при прийомі антацидів, усувається прийомом нітрогліцерину або валідолу, можливо - це нетипові прояви ішемічної хвороби серця. Важливо терміново призначити ЕКГ! Якщо болі виникають протягом першої години після їжі, то вони оцінюються як "ранні". Їх інтенсивність деякий час наростає, а потім поступово зменшується в міру евакуації вмісту шлунка (1,5-2 год). Ранні болі властиві виразок, розташованим у верхніх відділах шлунка (медіогастральние, субкардіальному).

Локалізація виразки в дванадцятипалій кишці

Рис. 9.4. Локалізація виразки в дванадцятипалій кишці

Таблиця 9.1

Співвідношення основних захисних і агресивних факторів, що визначають можливість язвообразования

Захисні фактори

Агресивні фактори

  • 1. Резистентність гастродуоденальної слизової:
    • а) захисний слизовий бар'єр - простагландини (простагландин Е), що стимулюють секрецію слизу і бікарбонату в шлунку;
    • б) активна регенерація (час оновлення клітин - близько 3 діб);
    • в) достатнє кровопостачання.
  • 2. антродуоденальная кислотний гальмо
  • 1. Гіперпродукція соляної кислоти і пепсину:
    • а) гіперплазія фундальной слизової;
    • б) ваготония;
    • в) гіперпродукція гастрину;
    • г) гіперреактивність обкладочнихклітин.
  • 2. Травматизація гастродуоденальної слизової.
  • 3. Гастродуоденальна дісмоторіка.
  • 4. Пилорический (шлунковий) гелікобактер

Для антрального відділу і виразок цибулини дванадцятипалої кишки (так само як і постбульбарних) більш характерні "пізні" болі, що виникають через 1,5-3 години після їжі, а також "голодні" болі (нерідко нічні), які купіруються їжею (звичний стакан молока на тумбочці). Проте ні тимчасової ритм, ні локалізація, ні характер болю не є характерними лише для виразкової хвороби, болі можуть бути викликані шлункової диспепсією, загостренням хронічного гастриту і багатьма іншими причинами.

Супутником больового синдрому часто виступає розвиток шлункової диспепсії: нудота, блювання, відрижка, печія, зниження апетиту. Ці симптоми непостійні і необов'язкові. Так, печія нерідко передує розвитку виразок, блювота може купірувати болю, а зниження апетиту може виникати у зв'язку зі страхом провокації болю їжею. Багато хворих скаржаться на запори, стілець підвищеної щільності (фрагментований "овечий кал").

Супроводжує виразкової хвороби астенічна конституція, артеріальна гіпотензія і інші ознаки вегетативної дистонії (акроціаноз, холодні кисті рук, місцевий гіпергідроз, лабільність пульсу, пролапс мітрального клапана, виявлення на ЕКГ високих "баштових" зубців Т в грудних відведеннях і синдрому передчасної реполяризації).

Пальпація живота може виявляти частіше помірну, рідше - виражену болючість в надчеревній ділянці, що нерідко поєднується із захисним напругою черевної стінки.

Виразки пілоричного каналу характеризуються особливою інтенсивністю болю (пілороспазм) і вірогідністю розвитку рубцевого стенозу воротаря при багаторічному рецидивуванні.

Слід враховувати і вікові особливості хвороби - у дітей найбільш частою є дуоденальна локалізація виразки (90%). Клінічний перебіг хвороби у дітей та підлітків характеризується атиповими. Болі спочатку мають невизначений характер і локалізацію. Діти дошкільного віку зазвичай скаржаться на розлитий біль в області пупка. Своєрідні болі можуть з'являтися поза визначеними сезонів, іноді щомісячно або з декількома інтервалами. Діспентіческій симптомокомплекс визначається часто (блювота - другий за частотою симптом), часто відзначаються запори і метеоризм і, як виняток, пронос.

Можливі скарги на втому, дратівливість, запаморочення, нервозність, запальність, неспокійний сон, особливо у дівчат.

Виразкова хвороба в старших вікових групах відрізняється залежністю від сезону і нерідко прогресуючим характером захворювання з порушеним ритмом больового синдрому; мається вплив хронічних уражень шлунка на розвиток змін інших органів ШКТ (перигастрита і перидуоденита, холелітіазу, хронічного панкреатиту); значно знижується кислотообразующая функція шлунка. Переважає диспептический синдром, майже у 50% осіб виявляється прихована кровотеча. Виразковий дефект має великі розміри і повільний темп репарації.

У старечому віці виразкові процеси в шлунку і дванадцятипалої кишки є або продовженням захворювання, що почалося в молодому віці, або проявом "накопиченої" патології (атеросклероз, декомпенсовані пороки серця, хронічне захворювання легенів, печінки, захворювання крові, ендокринні та мозкові розлади, тривалий прийом медикаментів ).

Зміна в перебіг захворювання характеру больового синдрому (тривалість, незвичайність локалізації та іррадіації) може свідчити про розвиток ускладнень виразкової хвороби (пенеграція, малігнізація, пілоростеноз) або про можливість вторинних патологічних процесів в дуодено-холе-панкреатичної зоні, обумовлених вторинної дуоденодіскінезіей і порушенням адекватного виділення жовчі та панкреатичного секрету.

Виразкова кровотеча - найбільш часте ускладнення захворювання. Кровотеча при виразці шлунка проявляється кривавою блювотою і чорним стільцем. Кровотеча при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки розвивається рідше, при цьому блювота може бути відсутнім і першою ознакою є раптове відчуття слабкості, запаморочення. Пенетрація - поширення інфільтративно-деструктивного процесу з шлунка або дванадцятипалої кишки в товщу сусіднього органу - печінки, підшлункової залози, сальника. Перфорація ( прорив) виразки - виникнення наскрізного дефекту в стінці шлунка або кишечника на місці її виразкового ураження. Стенозірованіе - порушення просвіту органа внаслідок утворення рубця. Малігнізація - придбання клітинами нормальної або патологічно зміненої тканини властивостей клітин злоякісної пухлини. Схильні до малігнізації високі виразки, що локалізуються близько стравохідно-шлункового переходу на малій кривизні шлунка.

Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити локалізацію виразкового дефекту, характер і вираженість змін слизової шлунка і дванадцятипалої кишки, а також стан моторної функції (гіперкінез, атонія).

Гастродуоденоскопия проводиться для уточнення змін слизової шлунка, особливо - при підозрі на можливість малігнізації, ризик якої зростає у курящих чоловіків, особливо у віці старше 50 років, давньому анамнезі виразки шлунка і наявності діафрагмальної грижі. Ендоскопія проводиться, якщо протягом 7-10 днів відсутній ефект від емпіричної терапії (приблизно 30% хворих), а також у випадках повторення симптомів (можливе зменшення їх вираженості) після 6-8 тижнів емпірично підібраного лікування. Плануючи тактику тривалого спостереження хворого (нерідко - на все життя), а також вибору терапевтичної стратегії, необхідно пам'ятати, що медіогастральние виразки, розташовані на малій кривизні шлунка, часто супроводжуються сильними болями в подложечной області, шлункова секреція при них в середньому залишається на нормальному рівні, ймовірність виявлення при це малігнізації не дуже велика. Хоча настороженість необхідна, і помітна зміна клінічних ознак хвороби вимагає направлення на рентгенологічне та (або) ендоскопічне дослідження.

Розташування виразок на великій кривизні шлунка повинно розглядатися як підозріле на злоякісне. У цьому випадку необхідні повторні множинні біопсії. При кардіальних і субкардіальному виразках біль нерідко іррадіює в область серця, симулюючи ішемічну хворобу серця.

Виразки антрального відділу (препілоріческом), що розвиваються у літніх осіб, повинні розглядатися як вельми ймовірні форми раку шлунка.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від особливостей хворого, супутніх захворювань, ускладнень.

Важливо позбутися шкідливих звичок і неадекватних реакцій, а також вчасно почати превентивний прийом антисекреторних препаратів.

Професійну діяльність можуть продовжувати люди не дуже напруженого інтелектуального чи фізичної праці.

Рекомендовано часте дробове харчування, механічне, хімічне і термічне щадіння слизової шлунка - в період високої активності хвороби.

Рекомендації III Маастрихтського консенсусу (XXIV Міжнародний семінар але Helicobacter і спорідненим бактеріям при хронічних запальних процесах травного тракту і раку шлунка) декларують тест-лікування по ерадикації Н. pylori.

Історичний екскурс

Перші рекомендації з лікування були розроблені в місті Маастрихт в 1996 р, у зв'язку з чим отримали назву "Перший Маастрихтський консенсус". У міру отримання нових даних про Я. pylori кожні п'ять років проводиться перегляд документа, що регламентує тактику і стратегію ведення пацієнтів, які страждають хелікобактер-асоційованими захворюваннями. За традицією, усі погоджувальні наради незалежно від місця їх проведення стали носити назву Маастрихтських консенсусів. Чергове XXIV засідання Міжнародної робочої групи з Н. pylori і спорідненим бактеріям при хронічних запальних процесах травного тракту і раку шлунка відбулося в м Дубліні (Ірландія) 11 - 13 вересня 2011 Ряд доповідей і виступів були присвячені найбільш гострим для міжнародної хелікобактерної громадськості проблемам - наростаючою резистентності інфекції до кларитроміцину і левофлоксацину, новим підходам до діагностики та лікування хелікобактерної інфекції.

Хворі, які мають виразкові зміни слизової шлунка або дванадцятипалої кишки, повинні отримати повний курс лікування у вигляді тритерапії, що включає "інгібітор протонної помпи (ІПП) + кларитроміцин + амоксицилін" або "ІПП + кларитроміцин + метронідазол" (при непереносимості пеніцілліпов).

У регіонах з високим рівнем резистентності до кларитроміцину квадротерапія з препаратом вісмуту рекомендується в якості першої лінії емпіричної терапії. При проведенні квадротерапии додається вісмуту Трікалі діцітрат (Де-Нол®).

Основна терапія триває 7 днів. Лікування протягом 10-14 днів підвищує ефективність на 5%. Лікування колоїдним вісмутом триває 3 тижні.

У разі неефективної схеми з ІПП і кларитроміцином рекомендується призначення квадротерапии з препаратом вісмуту або потрійної терапії з левофлоксацином.

У разі неефективної терапії другої лінії лікування повинно ґрунтуватися на тестах чутливості до антибіотиків.

Для оцінки успішності ерадикаційної терапії через 4 тижні після завершення проводяться уреазний дихальний і лабораторний моноклональний тести на антигени Н. pylori.

При неускладненій виразковій хворобі продовжувати лікування ІПП не рекомендується.

При "сімейної диспепсії" слід враховувати можливість як генетичної схильності до гастродуоденальної патології, так і сімейної інфікованості гелікобактерною інфекцією.

Побічні ефекти при проведенні ерадикаційної терапії викликані в основному антибактеріальними засобами (металевий смак у роті, обумовлений метронідазолом, діарея - кларитроміцином, алергічні реакції - амоксициліном), рідко бувають серйозними і зазвичай вимагають відміни лікування (вона потрібна не більше ніж в 5% випадків).

Лікування гастродуоденальних виразок без ерадикації H. pylori має значення для обмеженого числа хворих, коли вдається довести, що цей мікроорганізм не має вирішального значення в патогенезі конкретного випадку.

При загостренні неускладненій виразковій хворобі з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці (ЯБДК) використовують Н2-гістаміноблокатори (ранітидин, фамотидин) або інгібітори протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол) 4 тижні. При відсутності загоєння виразки курс продовжують ще 4 тижні.

При ЯБДК, рефрактерної до терапії Н2-гистаминоблокаторами, використовують ІПП. Тривалість лікування - 4-8 тижнів. В якості моно- терапії загострення ЯБЖ або ЯБДК припустиме призначення сукральфату (4 г на добу, 12 тижнів) або вісмуту Трікалі діцітрата (480 мг на добу, 8 тижнів). Для попередження частих рецидивів призначають підтримуючу терапію Н2-гистаминоблокаторами (ранітидин 150 мг на добу, фамотидин - 20 мг), або інгібіторами протонного насоса (омепразол 20 мг на добу, лансопразол 60 мг на добу, рабепразол 20 мг на добу) на тривалий термін ( 25 років). Для підтримуючої терапії також рекомендують повні дози ранітидину (300 мг) і фамотидину (40 мг).

Інгібітори протонного насоса. До них відносяться омепразол (Ультоп®, Лосек®), езомепразол (Нексіум ®), пантонразол (Санпраз), рабепразол (Нофлюкс). Надають антисекреторні дію за рахунок інгібування Н, К-АТФ-ази (протонного насоса) парієтальних клітин слизової оболонки шлунка. Знижують базальну і стимулюючу шлункову секрецію незалежно від природи подразника. За ефективністю перевершують інші антисекреторні засоби. Забезпечують рівень внутрішлункового pH вище 3,0 на 2 доби і більше, що сприяє загоєнню ерозивно-виразкових дефектів в найкоротші терміни (дуоденальні виразки рубцюються за 2 тижні у 63-93% хворих, за 4 тижні у 80-100%). Оптимальна тривалість лікування при ЯБДК - 4 тижні, ЯБЖ - 8 тижнів. Інгібітори входять в схеми ерадикаційної антігелікобактерной терапії. Інгібітори протонного насоса проявляють подібну ефективність, однак переведення хворого, стабілізованого на одному препараті, на прийом іншого може призвести до загострення захворювання. Показання: ЯБЖ, ЯБДК, ГЕРБ (ерозивний езофагіт), НПЗЗ-гастропатія, синдром Золлінгера - Еллісона, інші захворювання, що супроводжуються шлункової гіперсекрецією. Протипоказання: гіперчутливість, вагітність, годування груддю. Побічні ефекти: діарея, нудота і блювота, запор, метеоризм, біль у животі, головний біль, запаморочення. Можливі висипання, кропив'янка, свербіж, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм.

Іноді зустрічаються міалгія і артралгія, периферичні набряки, слабкість, порушення зору, депресія, сухість у роті. З обережністю застосовують у дітей до 14 років, при захворюваннях печінки. Маскують симптоматику раку шлунка і ускладнюють постановку діагнозу, тому до початку терапії необхідно виключити злоякісне новоутворення. Не слід приймати одночасно з іншими антисекреторними засобами (виражене пригнічення секреторної активності). Підвищують ризик інфекцій ШКТ.

Оменразол: показання, протипоказання, застереження, побічні ефекти - див. Вище. Є повідомлення про бульозної висипки, синдромі Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, анафілаксії, лихоманці, фотосенсибілізації. Описано парестезії, нефрит, алопеції, порушення сну, посилення потовиділення. Зустрічаються гінекомастія, імпотенція, порушення смакових відчуттів, стоматит. Рідко проявляються шлунково-кишковий кандидоз, порушення функцій печінки, енцефалопатія у хворих з важкими захворюваннями печінки. Дуже рідко виникають агранулоцитоз, лейкопенія, панцитопенія, тромбоцитопенія, гіпонатріємія. У хворих у важкому стані зареєстровані збудження, депресія, галюцинації, сплутаність свідомості. Дози й застосування: всередину: при ЯБЖ і ЯБДК - по 20-40 мг в 1 прийом. При ГЕРХ і в складі схем антигеликобактерной ерадикаційної терапії - по 20-40 мг 2 рази на добу. При НПЗЗ-гастропатії - по 20 мг 1 раз на добу 4 тижні, у разі необхідності курс продовжують ще на 4 тижні, для профілактики НПЗЗ-гастропатії - по 20 мг 1 раз на добу. У ургентних ситуаціях і при неможливості перорального прийому вводять внутрішньовенно 40 мг, розвівши в 100 мл 0,9% розчину NaCl або 5% розчину глюкози. Дітям старше 2 років призначають внутрішньо при важкому рефлюкс-езофагіті по 0,7-1,4 мг / кг на добу 4-12 тижнів (максимально 40 мг на добу).

Езомепразол - перший інгібітор протонного насоса - моноізомер; L -ізомер омепразолу. У порівнянні з останнім має велику біодоступність при прийомі всередину і більш активний. Дози й застосування: всередину, у комбінації з відповідною антибактеріальною терапією для ерадикації Н. pylori, а також для лікування ЯБДК - езомепразол 20 мг, амоксицилін 1 г, кларитроміцин 500 мг - всі препарати 2 рази на добу протягом 7 днів. Для попередження рецидиву виразкової хвороби, асоційованої з Я. pylori, - езомепразол 20 мг, амоксицилін 1 г, кларитроміцин 500 мг - всі препарати 2 рази на день протягом 7 днів. Лікування ерозивного рефлюкс-езофагіту - по 40 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів; при збереженні симптомів і ерозій стравоходу додатковий 4-педельний курс. Для тривалого підтримуючого лікування пацієнтів з езофагітом для запобігання рецидиву - 20 мг 1 раз на добу. Хворим ГЕРХ без езофагіту - 20 мг 1 раз на добу, після усунення симптомів можна припинити щоденний прийом препарату і перейти на режим "на вимогу" (по 20 мг на добу для усунення виникаючих симптомів).

Лансопразол: показання, протипоказання, застереження - див. Вище. Хворим похилого віку та з порушеннями функцій печінки прийом препарату слід починати з половинних доз. Побічні ефекти - див. Вище. Є повідомлення про бульозної висипки, поліморфної еритеми, анафілаксії, лихоманці. Описано алопеція, фотосенсибілізація, парестезії, інтерстиціальний нефрит. Изредко виникає геморагічна пурпура, петехії, порушення функцій печінки, еозинофілія, лейкопенія, панцитопенія, тромбоцитопенія. Можливі порушення смаку, запаморочення, галюцинації, сплутаність свідомості, гінекомастія і імпотенція. Дози й застосування: всередину, при ЯБДЖ - 30 мг на добу в 1 прийом, при ЯБЖ і ГЕРХ у складі схем антигеликобактерной ерадикаційної терапії - по 30-60 мг 2 рази на добу.

Рабспразол (Пофлюкс): показання, протипоказання, побічні ефекти, застереження - див. Вище. Є повідомлення про стоматиті, болі в грудях, кашлі, риніті, синуситі. Про тмечени лейкоцитоз, порушення сну, нервозність, астенія, болі в попереку, судоми литкових м'язів. Описано порушення смаку, гастрит, грипоподібний синдром, фарингіт, анорексія, посилення потовиділення, прибавка в масі тіла. Дози й застосування: при ЯБЖ і ЯБДК, ГЕРБ - всередину 20 мг на добу в 1 прийом. Пацієнтам з цирозом печінки та похилого віку дозу слід зменшувати в 2 рази.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук