Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ОБСТЕЖЕННЯ хворих із захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів. СИМПТОМИ І ФАРМАКОТЕРАПІЯ інфекції сечовивідних шляхів

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • симптоми і синдроми при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів;
  • • сучасні аспекти клінічної фармакології лікарських засобів, застосовуваних при інфекційно-запальних і імунопатологічних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів;

вміти

• визначати основні напрямки терапії пієлонефриту і циститу: заходи, спрямовані па усунення інфекції, відновлення уродинаміки, підвищення опірності організму;

володіти навичками

• призначення протимікробних препаратів при інфекційно-запальних і імунопатологічних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів.

Увага лікаря повинні залучати скарги хворого на болі в області попереку, зниження діурезу (олігурія) або його збільшення (поліурія) з переважним виділенням сечі в нічний час (нуктурія), спрагу, набряки, лихоманку. Оцінюють скарги загального характеру - на головний біль, стомлюваність, слабкість, порушення потовиділення.

Тупий біль в поперековій області спостерігається при багатьох захворюваннях нирок. Тупі односторонні болі спостерігаються при пухлині нирки, хронічному пієлонефриті. Болі в попереку можливі при гострому гломерулонефриті (переважно при гематурической формі). Інтенсивні поступово наростаючі болі в попереку характерні для розтягування ниркової капсули; приступообразні болі в попереку з типовою для ниркової коліки іррадіацією, дизурією, нудотою відзначаються при обструкції сечових шляхів. Ниркова колька найчастіше пов'язана з порушенням відтоку сечі з нирки, але відзначається і при розладах кровообігу нирки. При дістопіі нирок біль може локалізуватися нетипово (наприклад, в малому тазу при тазової дістопіі нирки). Біль при сечовипусканні внизу живота, в промежині, в сечівнику відзначається при захворюваннях нижніх сечових шляхів. Розлади сечовипускання (дизурія) проявляються його почастішанням (поллакіу- рія), утрудненням (странгурия), хворобливістю; вони можуть виникати не тільки при урологічних, але і при неврологічних, гінекологічних та інших захворюваннях.

Затримка сечовипускання може бути гострою і хронічною (парадоксальна ішурія). Слід відрізняти нетримання сечі, в тому числі і нічний (енурез), від неутримання сечі. Неутримання сечі спостерігається при запальних процесах в сечовому міхурі. Іноді основною буває скарга хворого на виділення з уретри крові (уретроррагія).

Олігурія зазвичай передує появи або посилення набряків (будь-якого походження). При сходженні набряків, а також у хворих пієлонефритом спостерігається поліурія.

Зміни діурезу можуть характеризуватися зміною фізичних і хімічних властивостей сечі. Можлива домішка до сечі гною (піурія), крові (гематурія), лімфи (хілурія). Відзначається наявність солей, бактерій, обривків некротизованої тканини нирок, пухлинної тканини, личинок комах, паразитів.

При зборі анамнезу захворювання аналізують початок захворювання (гостре, поступове, випадково виявлене). Встановлюють послідовність виникнення симптомів захворювання (біль, а потім гематурія або гематурія, а потім появу болю). Уточнюють можливий зв'язок їх з попередніми гострими (наприклад, ангіна, грип) або хронічними (туберкульоз, цукровий діабет) захворюваннями або з різними екзогенними впливами (ендовезікальной дослідження, профілактичні щеплення, прийом лікарських засобів, контакт з отрутами та ін.). Мають значення дані про проведеному раніше лікуванні (лікарському, хірургічному, санаторно-курортному), у жінок також про перенесені гінекологічних операціях, перебігу вагітності (пієлонефрит вагітних).

При огляді хворого звертають увагу на його поведінку (кидається від болю при нирковій коліці) або положення в ліжку, колір шкіри, запах з рота, стан кістково-м'язової системи, зовнішніх статевих органів, наявність набряків, післяопераційних рубців, а також варикозних вен на ногах .

При огляді живота у хворих з затримкою сечовипускання можна бачити вибухаючої сечовий міхур.

Огляд дозволяє виявити такі важливі ознаки, як характерну блідість, одутлість особи, набряки, геморагії, расчеси, асиметрію поперекової області (в результаті вибухне відповідної сторони живота при пухлинах або принирковий нагноениях), збільшення живота (при поликистозе нирок) і т.д.

При огляді ретельно оцінюють стан м'яких тканин обличчя - відсутність набряків. Особливо уважно вивчають повіки. Набряки на обличчі майже завжди мають "нирковий" характер. Патологічним є не тільки наявність набряків, але й одутлості.

При огляді поперекової області оцінюють наявність запалення (припухлість, почервоніння шкіри).

Симптом "поколачивания по попереку". Положення хворого - стоячи, руки опущені, спина пряма. Лікар розпорядженні долоню на поперекової області пацієнта, безпосередньо під XII ребром, в поздовжньому напрямку, трохи латеральніше хребта. Пальці зімкнуті, спрямовані вгору. Другою рукою (бічною частиною кулака або ребром долоні) лікар здійснює удари по пальцях першою. Удар повинен бути достатньо сильним, проте такий, щоб пацієнт не втратив рівноваги. Симптом вважається позитивним, якщо при проведенні дослідження пацієнт відзначає виникнення хворобливості.

Симптом Пастернацького - виконують Постукування по поясниці, а потім відразу ж просять пацієнта помочитися. Симптом вважається позитивним, якщо в сечі з'являється домішка крові.

Симптом Пастернацького спостерігається при набуханні і напрузі паренхіми, при розтягуванні ниркової капсули. Однак він властивий не тільки нирковим захворюванням, але й радикуліту, міозиту, гострим захворюванням печінки і жовчних шляхів.

Промацування нирок проводиться в горизонтальному (на спині і на боці) і вертикальному положенні хворого. У положенні стоячи визначається опущена і блукаюча нирка.

Нормальна нирка не прощупується, нирка пальпується при її збільшенні в 1,5-2 рази. Завжди прощупується ектопірованная нирка.

Одночасно з пальпацією нирки в положенні хворого на спині повинна проводитися пальпація нирки на боці.

Опущення нирки - нефроптоз, зустрічається частіше у жінок і переважно справа. Е го пояснюється тим, що в нормі ниркове ложе більш вузько і похило у жінок, особливо справа. Опущенню нирки сприяють зниження тонусу черевної стінки, зниження внутрішньочеревного тиску, схуднення, астенічний статура хворого.

Розрізняють три ступені опущення і зміщення нирок за Стражеска.

  • 1. промацують нирка. При цьому визначається тільки нижній полюс нирки па протягом 1/3 або 1/2 її величини. Нирка рухається вгору і вниз при диханні, в бічних її напрямках смещаемость незначна.
  • 2. Рухома нирка. Нирка прощупується вся цілком, у тому числі і зверху, але не заходить на іншу половину черевної порожнини, тобто не переходить за лінію хребта.
  • 3. Блукаюча нирка - нирка вільно зміщується в черевній порожнині в різних напрямках, заходить за хребет в протилежну сторону і легко повертається в нормальне ложе.

Промацують і рухому нирку можна легко сплутати з іншими органами. При диференціальної діагностики слід пам'ятати, що нирка має бобовидную форму, пружноеластичним консистенцію, гладку поверхню і легко повертається в нормальне ложе.

Сечовід в нормі безболісний і не прощупується. При наявності в ньому інфільтратів або великих каменів ці утворення іноді можуть прощупується у жінок з в'ялим животом або у дуже худих чоловіків.

Пальпація лобкової області дозволяє виявити сечовий міхур при переповненні його сечею у вигляді сферичного упругоплотного тіла і збільшену матку при вагітності або пухлини.

Перкусію застосовують для визначення переповнення сечового міхура. Палець-плессіметр розташовують паралельно лобка на передню черевну стінку на рівні пупка і перкутируют по передній серединній лінії зверху вниз. При переповненні сечового міхура з'являється тупість, якщо міхур порожній, то виходить тимпанічний звук.

При гострому припинення сечовиділення загальний огляд нерідко дає можливість відрізнити затримку сечі від гострої ниркової недостатності. При гострій нирковій недостатності виявляються ознаки гіпергідратації (периферичні набряки, застійні вологі хрипи в легенях), при перкусії сечовий міхур порожній. Про наявність хронічної ниркової недостатності можуть свідчити поліурія з ніктурією, блідість і сухість шкіри, артеріальна гіпертензія. Для термінальної уремії характерні велике гучне дихання Куссмауля, запах сечі у видихуваному повітрі, може виявлятися шум тертя перикарда.

Додаткові методи застосовують для дослідження сечі (виявлення так званого сечового синдрому), функціонального стану нирок (за результатами лабораторних досліджень сечі, крові, вимірювання клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції, кровотоку в нирках та ін.), Їх морфологічних змін.

При дослідженні сечі встановлюють її відносну щільність, зміни кольору і кислотності, величину і тип протеїнурії (органічна, функціональна), характер і ступінь лейкоцитурії і ерітроцітуріі. Протеїнурія, гематурія характерні для гломерулонефриту. Лейкоцитурия, бактеріурія, зниження питомої ваги сечі відзначаються при пієлонефриті. Поєднання протеїнурії, гіпопротеїнемії, гіперхолестеринемії і набряків характерно для нефротичного синдрому при гломерулонефрі- тах. Уратурія відзначається при сечокам'яній хворобі з каменями-уратами, оксалурия - для сечокам'яної хвороби з каменями-оксалатами. Фосфатурія характерна для сечокам'яної хвороби з каменями-фосфатами.

Для оцінки функціонального стану нирок основне значення мають визначення рівня креатиніну в крові (норма 0,044-0,1 ммоль / л), відносної щільності ранкової сечі (норма 1,018 г / л і більше), вимір добовогодіурезу, проведення проби Зимницкого. У стаціонарі здійснюють вимірювання клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції по кліренсу креатиніну (проба Реберга), визначають здатність нирок до розведення та ацідіфікаціі сечі, досліджують концентрацію в крові та екскрецію з сечею калію, натрію, кальцію. Патологією вважається як зниження клубочкової фільтрації (менше 80 мл / хв), так і її підвищення (більше 140-150 мл / хв).

Відносна щільність сечі при нормальної здатності до осмотичного концентрування збільшується до 1,024 і більше, а при збереженій здатності до розведення сечі (наприклад, в пробі Фольгарда) знижується до 1,001 - 1,002 г / л. Поліурія з гіпостенурією розглядаються як рання ознака хронічної ниркової недостатності. Поліурія з нормальною відносною щільністю сечі вимагає виключення цукрового діабету. Нездатність ночек зменшувати pH сечі нижче 6,0 в умовах метаболічного ацидозу (кислотні навантажувальні тести) відзначається при тубулопатіях (нирковий канальцевий ацидоз, синдром Фанконі). Стойко кисла реакція сечі характерна для подагричної нефропатії, туберкульозу нирки.

З інструментальних методів застосовують радіонуклідні та ультразвукові як найбільш безпечні і не потребують спеціальної підготовки. Динамічна реносцинтіграфія і радіонуклідна (непряма) ниркова ангіографія допомагають виявити зниження показників екскреторної функції і кровопостачання нирок або асиметрію цих показників - ознака, властивий пиелонефриту, реноваскулярной артеріальної гіпертензії. За допомогою ультразвукового дослідження можуть бути виявлені асиметрія розмірів нирок, вогнищеві зміни в їх паренхімі (кіста, пухлина) і в чашково-мискової системі (гідронефроз, конкременти, у тому числі рентгенонегатівние).

У стаціонарі при необхідності проводять урологічне обстеження, включаючи рентгенологічні та ендоскопічні методи, а іноді також комп'ютерну рентгенотомографію, яка особливо інформативна при поєднанні її з внутрішньовенноїурографії (виявлення вогнищ в нирковій паренхімі, змін чашково-мискової системи і уродинаміки). При підозрі на реноваскулярні артеріальну гіпертензію проводять ультразвукову доплерографію ниркових артерій. Підозра на пухлину нирки служить безумовним показанням до проведення рентгеноконтрастной ниркової ангіографії і флебографії.

Біопсія нирки з метою уточнення діагнозу є заключним етапом обстеження хворого із захворюваннями нирок. Її проводять у спеціалізованому нефрологічному відділенні.

Цистит - поширене запальне захворювання сечового міхура. Інфекції сечовивідних шляхів (ІМІ) включають цистит, уретрит, пієлонефрит.

Етіологія. Цистит є неспецифічним запаленням сечового міхура. Переважно хворіють дівчатка і жінки, що, ймовірно, пояснюється особливостями їх ендокринного статусу і анатомічної будови. Найбільш частими збудниками захворювання можуть бути бактерії, віруси, мікоплазми, хламідії, гриби й навіть глистова інвазія. Найчастіше у хворих циститом в сечі визначають кишкову паличку, стафілокок, ентеробактерій, протей, синьогнійну паличку, клебсиеллу.

Безпосередні причини циститу:

  • • переохолодження організму;
  • • запалення піхви - кольпіт, або порушення вагінальної мікрофлори;
  • • травма сечівника.

Провідним мікробним збудником при гострому циститі є кишкова паличка - E. coli (в 80-90% спостережень). Це пояснюється високими патогенними та пристосувальними можливостями даного мікроорганізму (феномен адгезії, висока швидкість розмноження, вироблення аміаку, котрий послаблює імунітет і порушує функцію гладком'язових волокон сечовивідних шляхів). Іншими винними збудниками є ентерококи (облігатна флора кишечника), протей, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, клебсієла.

Патогенез. Фактори ризику розвитку циститу: порушення спорожнення сечового міхура, розлад місцевого кровообігу, охолодження, подразнення слизової оболонки сечового міхура хімічними речовинами, зниження резистентності організму в результаті перевтоми, перенесеної хвороби, наявності цукрового діабету, вульвіти і вульвовагиніти і т.д.

Шляхи проникнення інфекції в сечовий міхур різні:

  • • урогенний (висхідний по уретрі);
  • • лімфогенний (по лімфатичних судинах з органів малого таза та черевної порожнини);
  • • гематогенний (по кровоносних судинах з віддалених джерел інфекції).

Клініка. За перебігом хвороби розрізняють гострий і хронічний цистит. Симптоми циститу: болі в області сечового міхура, дизурія (розлад сечовипускання). Основними симптомами гострого циститу є часті позиви. Спостерігається біль при сечовипусканні без підвищення температури, болі посилюються в кінці сечовипускання, коли з уретри може з'явитися крапелька крові (термінальна гематурія). Відзначається тяжкість внизу живота.

Промацування (пальпація) області сечового міхура болісно. Виявляються лейкоцитурія (піурія (гній в сечі), лейкоцити в сечі), гематурія, незначна протеїнурія.

Гострий цистит виникає швидко, практично стразу після переохолодження або інший провокації. Інтенсивність болю при сечовипусканні зростає і приймає постійний характер. Частота позивів до сечовипускання різко зростає. Якщо пацієнт при цьому затягує звернення до лікаря і намагається вийти з положення самолікуванням, цистит переходить у хронічну стадію, при цьому починають прогресувати інфекційні захворювання, що викликали цистит.

До гострого циститу належить:

  • • вперше виник цистит;
  • • рідко виникає (не більше 2 разів на рік);
  • • часто виникає (2 рази на рік і більше).

При хронічному циститі дизуричні явища можуть спостерігатися тільки в період загострення. Відзначаються тупі болі внизу живота, денне нетримання сечі, нічний енурез (нічне нетримання сечі), спонтанна лейкоцитурія (лейкоцити в аналізі сечі), незначна протеїнурія (незначна кількість білка в аналізі сечі).

Поява болю в попереку, що супроводжується підвищенням температури і посиленням лейкоцитурії, свідчить про ускладнення циститу пієлонефритом.

Для діагностики циститу лікар використовує:

  • 1) специфічні симптоми;
  • 2) відхилення аналізів сечі;
  • 3) рясний ріст бактерій в посіві сечі;
  • 4) ознаки запалення при УЗД;
  • 5) цистоскопію;
  • 6) для жінок, які страждають хронічним циститом, обов'язково обстеження на статеві інфекції і дослідження мікрофлори піхви.

Лікування. При гострому циститі призначається постільний режим, дієта з виключенням гострого, солоного, смаженого; рясне тепле питво; тепло на область сечового міхура, теплі сидячі ванни.

Основними засобами етіотропної терапії інфекції сечовивідних шляхів до сьогоднішнього дня залишаються уросептики. Фармакологічні препарати, що відносяться до уросептиків, представлені в табл. 10.1.

Таблиця 10.1

Фармакологічні препарати, що відносяться до уросептиків

Група

Препарати

Антибіотики

Амоксицилін

Амоксицилін + клавуланова кислота

Ампіцилін

Ампіцилін + сульбактам

Тикарцилін / клавуланат

Фосфоміцин (Монурал®)

Фторхіполони

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин

Сульфаніламіди

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]

(Бісептол®, Бактрім®)

Похідні 8-оксіхінолона

Нітроксолін (5-НОК®)

Похідні нафтірідіна

Налідіксова кислота (Невіграмон®, Неграм)

Піпемідова кислота (Паліі®)

Похідні нітрофурану

Нітрофурантоїн (Фурадонин)

Ніфурател (Макмірор)

Фуразідін (Фурагін, Фурамаг®)

Фуразолідон

Інші препарати

Метенамін (Гексаметілентетрамін)

У комплексному лікуванні циститів передбачається застосування антибіотиків: амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін, ампіцилін + сульбактам, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], нітрофурантоїн (Фурадонин), норфлоксацин, офлоксацин, цефаклор, цефалексин, цефепім, цефоперазон, цефтріаксон, цефуроксим , ципрофлоксацин, нетилміцин, амікацин, фосфоміцин. Препарати володіють різними механізмами дії і широким спектром протимікробної активності.

Аміноглікозиди. Механізм дії: придушення біосинтезу білка за допомогою зв'язування з 308-субодиницею рибосоми; дифузія через зовнішню мембрану в результаті витіснення іонів Са2 +, Mg2 'з центрів зв'язування; транспорт через внутрішню мембрану - енергозалежний процес.

Механізм дії беталактамов: пригнічення функції пеніцилін зв'язуючих білків (ПСБ); дифузія здійснюється через поріновие канали - OprF та ін. Имипенем використовує для дифузії унікальний канал OprD. Гідрофобні (ліпофільні) і амфіфільні антибіотики, такі як фторхінолони, тетрацикліни і хлорамфенікол, здатні проникати через зовнішню мембрану грамнегативних мікроорганізмів, минаючи поріновие канали. Ліпофільні антибіотики досить добре проникають і через цитоплазматичну мембрану в цитоплазму, де локалізуються мішені їх дії (рибосоми для тетрациклінів і хлорамфеніколу і ферменти топоізомерази для фторхінолонів). Фторхінолони інгібують ДНК-гіразу; завдяки ліпофільним властивостям можлива дифузія безпосередньо через мембрани, однак вони частково активно виводяться за допомогою системи механо-МехВ-ОргМ. Білки хутра і МехВ пов'язані з цитоплазматичної мембраною і здійснюють транспорт з цитоплазми в періплазму, білок ОргМ локалізована в зовнішній мембрані і здійснює виведення з періплазми в зовнішнє середовище. Гени білків хутра, МехВ, ОргМ організовані в єдиний оперон, рівень їх експресії регулюється геном MexR. Різниця в механізмах дії протимікробних препаратів показано на рис. 10.1. Крім уросептиков, при гострому неускладненому циститі показано призначення спазмолітиків, болезаспокійливих засобів, препаратів, що змінюють загальну і місцеву реактивність.

При частих болісних позивах призначають теплі мікроклізми з анальгетиками. Препарати емпіричної терапії гострого неускладненого циститу у жінок представлені в табл. 10.2.

Таблиця 10.2

Гострий неускладнений цистит у жінок

Типові

збудники

Особливості

пацієнтів

Рекомендована емпірична терапія

E. coli

S. saprophyticus Рідше інші ентеробактерії

Немає

Перорально протягом 3-5 днів: фторхінолон (норфлоксацин, офлоксацин, псфлоксацін, ципрофлоксацин та ін.), Амоксицилін / клавуланат, фосфоміцин

Діабет

Збереження симптомів більше 7 днів Рецидив ІМП Використання діафрагм і спермі- цідов

Вік більше 65 років

Перорально протягом 7 днів: фторхінолон або амоксицилін / клавуланат

Вагітність

Перорально протягом 10-14 днів: цефалоспорин, амоксицилін, нітрофурантоїн, ко-тримоксазол

Різні механізми дії протимікробних препаратів

Рис. 10.1. Різні механізми дії протимікробних препаратів:

OprF, OprD, OprM - поріновие кан; іи; ПСБ - пеніцилінзв'язуючих білок, хутра, МехВ, ОргМ - системи виведення хінолонів

При хронічному циститі в комплекс лікувальних заходів включається фізіотерапія (УВЧ, діатермія) на область сечового міхура, в залежності від виду циститу припікальними або масляними розчинами. Місцеве лікування циститу (промивання) проводиться в стаціонарі.

При загостренні хронічного циститу лікувальна тактика така ж, як при гострому.

Напрями фітотерапії:

  • • знищити збудник (антибактеріальну дію);
  • • ліквідувати запалення слизової оболонки (протизапальна дія);
  • • усунути біль;
  • • забезпечити швидкий і повний відтік сечі з сечового міхура (сечогінну дію).

Антибактеріальною дією володіють багато рослини. Для лікування циститу підходять ті з них, які містять речовини-антибіотики, вибірково накопичуються в сечі, - золотарник спадний, брусниця, мучниця, ялівець козацький, звіробій продірявлений, ромашка аптечна, цетрарія ісландська, багно болотний, чебрець повзучий та ін.

Обволікаючі засоби використовуються в комплексному лікуванні циститу. Це трави, що дають у відварі багато слизу. Слиз обволікає сечовий міхур зсередини, оберігаючи тим самим від подразнюючої та шкідливого дії речовин, що містяться в сечі. Нерідко слизу володіють і антибактеріальними властивостями. Це алтей лікарський, насіння льону, цетрарія ісландська, мильнянка звичайна, дягель лікарський, дудник лісовий, подорожник великий, оман високий.

Як неспецифічних протизапальних засобів можуть застосовуватися супліддя вільхи, коріння і листя бадану, солодка гола, гравілат міський.

Біль при циститі носить спастичний характер. Тому для її усунення в основному застосовуються рослинні спазмолітики: звіробій продірявлений, ромашка аптечна, перстач гусячий, пижмо звичайна, сухоцвіт болотна, безсмертник лікарський, крестовнік ромболістний.

Хороший ефект надають сидячі ванни і ванни для ніг тривалістю 10-15 хв.

Протягом усього лікування обов'язково тримати в теплі ноги, поперек і низ живота. Па ноги вдягають теплі вовняні шкарпетки, на поперек пов'язують вовняну хустку, на область сечового міхура кладуть грілку.

Заспокійлива та знеболювальну дію роблять теплі мікроклізми (температура 40 ° С) з настоєм ромашки - 10 г на 100 мл води, шавлії - 5 г на 100 мл води, деревію - 10 г на 1000 мл води, шишок хмелю - 5 г на 100 мл води.

Мікроклізми краще робити перед сном.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук