Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ФАРМАКОТЕРАПІЯ інфекційно-запальних захворювань жіночої статевої сфери

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

• фармакотерапію запальних захворювань жіночих статевих органів;

вміти

• пояснювати можливість застосування протизапальних, розсмоктуючих препаратів, засобів для корекції дисбактеріозу піхви та ін .;

володіти навичками

• призначення протимікробних препаратів при запальних захворюваннях жіночих статевих органів.

До запальних захворюваннях жіночих статевих органів відносять вагініт (запалення слизової оболонки піхви), вульвіт (запалення зовнішніх статевих органів), сальпінгоофорит, або аднексит (запалення придатків матки), ендометрит (запалення слизової оболонки матки).

Етіологія. Інфекції (зазвичай змішана мікрофлора, стрепто- і стафілококи, ешіріхіі, інші кишкові бактерії і гноеродная флора, віруси, трихомонади, хламідії, гриби роду кандида), гельмінтозів (гострики), алергія, механічні подразнення, попадання в піхві чужорідних тіл, інтоксикації організму, гострі вірусні або інфекційні захворювання, захворювання сечовивідних шляхів, недотримання правил гігієни.

Сприятливі фактори - ослаблення місцевих систем захисту (загальні захворювання, гіпофункція яєчників, недотримання правил особистої гігієни, механічні та фізичні впливу, регресивні процеси в літньому віці).

Патогенез. На тлі зниження імунітету і нестійкого гормонального фону порушуються трофічні процеси і розвивається запалення. Дисбактеріоз піхви - один з факторів патогенезу вульвовагінальномукандидозу, бактеріального вагінозу (рис. 11.1). У процес втягуються, як правило, всі статеві органи, що необхідно враховувати при діагностиці та терапії. Запальні захворювання можуть викликати порушення менструального циклу, сприяють формуванню безпліддя, ускладнюють перебіг вагітності і створюють загрозу розвитку сепсису під час пологів та інфікування новонародженого. Патологія, пов'язана з бактеріальним вагінозом, представлена на рис. 11.2.

Дисбактеріоз влагіліща - один з факторів патогенезу вульвовагінальномукандидозу, бактеріального вагінозу

Рис. 11.1. Дисбактеріоз влагіліща - один з факторів патогенезу вульвовагінальномукандидозу, бактеріального вагінозу

Патологія, пов'язана з бактеріальним вагінозом

Рис. 11.2. Патологія, пов'язана з бактеріальним вагінозом:

РДС - респіраторний дистрес-синдром; ВУІ - внутрішньоутробні інфекції; ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом [1]

Клініка. Болі різної локалізації (в області зовнішніх статевих органів, нижньої частини живота і поперекової області), печіння і свербіж, виділення з піхви, загальне нездужання, слабкість, підвищення температури тіла.

Вульвовагініт - запалення піхви і зовнішніх статевих органів, що зустрічається звичайно в дитячому або літньому віці.

Симптоми: свербіж і рясні білі, печіння, болі в області зовнішніх статевих органів, що підсилюються при ходьбі і сечовипусканні. Бели гноевідние, рясні, іноді з домішкою крові і неприємним запахом - при наявності сторонніх тіл. Вульва набрякла і гіперемована.

Кандидозний вульвовагініт - одна з найбільш частих причин звернення жінок за медичною допомогою. Частота його за останні 10 років майже подвоїлася і становить 30-45% у структурі інфекційних уражень вульви і піхви.

Причини появи вульвовагініту у вагітних: зміни гормонального балансу під час вагітності; нагромадження глікогену в епітеліальних клітинах, імуносупресивну дію високого рівня прогестерону в сироватці крові.

Вагініт (кольпіт) характеризується при гострому запаленні скаргами на печіння, свербіж в області зовнішніх статевих органів, рясні серозногнойние білі. Об'єктивно - гіперемія піхви, рясні слізістогнойного білі.

У хронічній фазі скарги можуть бути відсутні. При місцевому огляді виявляють гіперемію і набряклість слизової оболонки зовнішніх статевих органів, піхви, збільшення пахових лімфатичних вузлів. Діагноз заснований на анамнезі, результатах гінекологічного обстеження, бактеріологічного дослідження виділень з піхви, сечівника, каналу шийки матки, аналізах крові і сечі. При підозрі на запалення матки і придатків показано УЗД.

Шийка матки - це структура, яка є перехідною ланкою між тілом матки і піхвою, всередині якої проходить цервікальний канал. Шийка матки виступає в просвіт піхви у вигляді півсфери. Ендоцервіцит - запалення слизової оболонки шийного каналу матки.

Діагностика ендоцервіциту грунтується на огляді шийки. Шийка збільшена, навколо зовнішнього отвору каналу шийки - гиперемированная облямівка слизової оболонки, слизово-гнійні виділення. Збудниками інфекції є гонококи.

Ерозія шийки матки - видимий при гінекологічному обстеженні дефект епітелію яскраво-червоного кольору, кровоточить при доторканні. Виникненню сприяють хронічний ендоцервіцит, розриви шийки в пологах і при абортах. Ерозія шийки матки - доброякісний патологічний процес, що приводить до відторгнення клітин покривного епітелію з шийки матки з утворенням дефекту слизової оболонки. Зустрічається часто, приблизно у 66% жінок дітородного віку.

Пусковим механізмом у розвитку ерозії шийки матки найчастіше є інфекція (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ентерокок, а також збудники, які відносять до розряду "прихованих інфекцій", що передаються статевим шляхом, - мікоплазма, уреаілазма, гарднерелла, хламідії).

Інфікування шийки і розвитку ерозії сприяють різні мікротравми, розриви шийки матки під час пологів, травма шийки під час медичного аборту, а також запальні захворювання піхви і придатків матки. Місцевий запальний процес слизової оболонки супроводжується підвищеною секрецією, тобто освітою Белей (виділень). Це призводить до додаткового подразнення і порушення нормальної структури слизової оболонки шийки матки. Епітелій зникає, поверхня слизової оболонки оголюється - виникає ерозія. Вона легко кровоточить і сприймає інфекцію. При цьому ушкоджуються кровоносні судини, жінка може скаржитися навіть на кров'янисті виділення.

Ерозії шийки супроводжуються появою виділень після статевого акту. У цьому випадку необхідно звернутися до лікаря. При огляді гінеколога виявляється дефект слизової шийки матки неправильної форми, Через 1-2 тижні після виникнення справжня ерозія або зникає, або переходить в псевдоерозію шийки матки - дефект багатошарового плоского епітелію. Епітелій вагінальної частини шийки матки заміщається циліндричним епітелієм каналу шийки матки.

Одношаровий епітелій з каналу шийки матки виходить на зовнішню частину шийки матки і потрапляє абсолютно в інший середовище проживання. Під впливом кислого середовища піхви і бактерій клітини епітелію починають активно розростатися. Таким чином і відбувається прогресування вогнища ерозії шийки матки.

Причини виникнення ерозії шийки матки: статеві інфекції, дисбактеріоз піхви і запальні захворювання жіночої статевої сфери, захворювання, що передаються статевим шляхом, - трихомоніаз, хламідіоз, вірус простого герпесу та ін.

Ранній початок статевого життя сприяє виникненню ерозії. Слизова оболонка жіночих статевих органів остаточно дозріває до 20-23 років. Якщо в цей тонкий процес втручається інфекція, псевдоерозії не минути.

Травми шийки матки виникає в пологах і при абортах. Виникненню ерозії сприяють проблеми в гормональному фоні. Зниження захисних функцій посилює схильність до ерозії.

При визначенні діагнозу ерозії лікар призначає бактеріологічне дослідження. Мазок на флору дозволяє виявити патогенні стафілококи, гонококи, мікоплазми, уреаплазми, хламідії, герпес, папіломавірус, гарднерели, трихомонади, бліду спірохету.

Проводиться бактеріологічний посів мікрофлори піхви на дисбактеріоз, цитологічне дослідження. При необхідності - кольпоскопія з прицільною біопсією.

Оофорит - запалення яєчників, який поєднується із запаленням труб (сальпінгіт).

Гостре запалення проявляється болями внизу живота, в поперековій області, підвищенням температури, ознобом, симптомами подразнення очеревини. У хронічній фазі турбують болі в животі, порушення менструального циклу. Рецидиви захворювання виникають під впливом перевтоми, переохолодження, інтеркурентних інфекції. Нерідко формується вторинне безпліддя.

Ендометрит - запалення слизової оболонки матки. Частіше пов'язане з постабортпой інфекцією, може розвиватися після менструацій, внутрішньоматкових діагностичних маніпуляцій. Характерні підвищення температури, загальне нездужання, болі внизу живота, рідкі гнійно-кров'янисті білі.

Лікування. Лікування залежить від локалізації та стадії запалення. Основні напрямки лікування: боротьба з інфекцією, протизапальна терапія, імунокорекція, корекція гормонального статусу.

Лікування вульвовагініту полягає в усуненні причин, що викликали його. Так, при вульвовагініті, викликаному інфекційними захворюваннями, в першу чергу проводиться лікування наявної інфекції. Метранідазол - препарат вибору при трихомоніазі і бактеріальному вагінозі (рис. 11.3).

Метронідазол - препарат вибору при трихомоніазі і бактеріальному вагінозі

Рис. 11.3. Метронідазол - препарат вибору при трихомоніазі і бактеріальному вагінозі

Якщо причиною вульвовагініту є чужорідне тіло, лікар при огляді видаляє його і робить промивання дезінфікуючими розчинами. Також призначається симптоматичне лікування - промивання піхви, ванночки, місцеві свічки або мазі, препарати для відновлення мікрофлори.

Схема лікування кандидозу полягає в пероральному призначенні препарату флуконазол (Мікосіст®) 150 мг дворазово. При рецидивуючому кандидозі схема лікування крім Микосиста (150 мг 2 рази на добу) включає додатково локальну терапію вагінальними таблетками метронідазол + міконазол (Кліо-Д 100) 1 раз на добу 6 днів.

Для лікування вульвовагініту застосовуються чотири групи антимікотичним коштів:

  • 1) препарати полієнових ряду (ністатин, леворин, амфотерицин В, натаміцин та ін.);
  • 2) препарати імідазолового ряду (Кетоконозол, клотримазол, міконазол, бифоназол);
  • 3) препарати триазолового ряду (флуконазол);
  • 4) інші (гризеофульвін, флуцітозін, деквалінію хлорид (декамін), препарати йоду (повідон-йод (Бетадін®) та ін.)).

Натамицин (Пімафуцін®) відноситься до групи полієнових антибіотиків, є протигрибковим антибіотиком широкого спектру дії. За даними різних авторів, ефективність лікування вагінального кандидозу (ВК) Пимафуцин становить 82-94%. З метою лікування ВК вагінальні свічки призначають по 1 свічці на ніч протягом 6 днів. Враховуючи той факт, що в 40-60% рецидиви захворювання пов'язані з реінфекція з шлунково-кишкового тракту, доцільно поряд з місцевою терапією проводити лікування Пимафуцин у формі кишковорозчинних таблеток - по 1 таблетці 4 рази на добу протягом 5 днів. Препарат можна застосовувати під час вагітності через відсутність його токсичності, що дуже важливо в тих випадках, коли питання про переривання вагітності остаточно не вирішене.

Ністатин - свідчення: лікування грибкових захворювань шкіри і слизових оболонок, спричинених чутливими до препарату грибами: кандидоз слизових оболонок ротової порожнини, ШКТ, шкіри; генітальний і вагінальний кандидоз; вульвовагініт; кольпіт; вагінальний екзоцервіціт; піхвовий свербіж, лейкорея, профілактика і лікування грибкових ускладнень антибактеріальної терапії. Спосіб застосування та дози: призначають всередину дорослим по 250 тис. ОД 6-8 разів на добу або по 500 тис. ОД 3-4 рази на добу, добова доза 1,5-3 млн ОД, у важких випадках 4-6 млн ОД . Дітям: у віці до 1 року призначають по 100 тис.-125 тис. ОД, від 1 року до 3 років - по 250 тис. ОД 3-4 рази на добу, старше 3 років - 1-1,5 млн ОД на добу в 4 прийоми. Тривалість лікування становить в середньому 14 днів. При необхідності курс повторюють через 2-3 тижні. Мазь наносять тонким шаром на уражену поверхню 2 рази на добу щоденно. Курс лікування - від декількох днів до 2-4 тижнів.

Вагінальні таблетки застосовують по 250 тис.-500 тис. ОД (1 шт.) Глибоко в піхву, 2 рази на добу вранці і ввечері. Лікарські форми: таблетки, таблетки вагінальні, мазь, свічки ректальні, свічки вагінальні.

Неоміцин + ністатин + поліміксин В (поліжінакс) - показання до застосування: вагінальні та цервіковагінальние інфекції, передопераційна профілактика інфекцій при гінекологічних втручаннях, перед пологами і абортом, при установці внутрішньоматкової спіралі, до і після діатермокоагуляцін шийки матки, перед внутрішньоуретральні дослідженнями (гістерографія, тубарного продування). Спосіб застосування та дози: інтравагінально по 1 кульці щодня на ніч протягом 12 днів - для лікування вульвовагінітів. Протягом 6 днів - для профілактики інфекцій перед оперативними втручаннями на статевих шляхах, абортом, пологами і т.п. За 2 кульки на тиждень протягом 2 місяців - для профілактики вульвовагінітів у II-III триместрах вагітності у жінок групи ризику. На час менструації робиться перерва у застосуванні препарату. В одній вагінальної капсулі міститься: неоміцину сульфату 35 тис. ME, поліміксину В сульфату 35 тис. ME, ністатину 100 тис. ME; гель диметилполісилоксану 2 р

Тержинан - склад: Тинідазол, неоміцину сульфат, ністатин, преднізолон. Показання: лікування - бактеріальний вагініт, трихомоніаз піхви, вагініт, спричинений грибами роду Candida, змішаний вагініт; профілактика - перед гінекологічними операціями, перед пологами і абортом, до і після установки внутрішньоматкових засобів, до і після діа- термокоагуляція шийки матки, перед гістерографія. Застосування під час вагітності тільки за призначенням лікаря. Побічна дія: відчуття печіння, свербіж, подразнення, алергічні реакції.

Флуконазол - показання: профілактика кандидозу після трансплантації кісткового мозку, кандидозний стоматит і езофагіт, дисемінований кандидоз, хронічний генералізований гранулематозний кандидоз, кандидозний вульвовагініт, дерматофітії, легеневий і дисемінований кокцідіоідоз, криптококоз, криптококовий менінгіт, грибкові інфекції сечових шляхів, грибкові перитоніт, цистит, пневмонія , грибковий сепсис. Флуконазол застосовують замість амфотсріціна В при нирковій недостатності, одночасному лікуванні нефротоксичними препаратами.

Дози для лікування: 6-12 мг / кг 1 раз на добу протягом 12 тижнів після зникнення збудника з спинномозкової рідини. Профілактика: 6 мг / кг 1 раз на добу.

Профілактика кандидозу: 400 мг 1 раз на добу. Кандидозний вульвовагініт: 150 мг одноразово.

Кетоконазол (Ліварол®) - супозиторії вагінальні, протигрибковий засіб. Надає фунгіцидну та фунгостатіческое дію відносно дерматофітів. Показання: лікування гострого та хронічного рецидивуючого мікозу піхви, профілактика виникнення грибкових інфекцій піхви при зниженій резистентності організму. Протипоказання: підвищена чутливість. При вагітності застосовувати з обережністю.

Ціклопірокс (Дафнеджін) - показання до застосування: лікування та профілактика вульвовагінітів (поєднаного запалення зовнішніх жіночих статевих органів і піхви) і вагінітів (запалення піхви), у тому числі рецидивуючого (повторюваного) течії, викликаних чутливими до препарату грибами, особливо дріжджоподібними грибами роду Candida . Лікування та профілактика захворювань слизових оболонок, спричинених чутливими до препарату грибами, лікування оніхомікозів (грибкового захворювання нігтів), профілактика грибкових інфекцій (для пудри). Спосіб застосування та дози: препарат у вигляді крему або розчину наносять на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу. Тривалість лікування в середньому становить 2 тижні, потім з метою профілактики рецидиву (повторного появи ознак хвороби) препарат застосовують ще 1-2 тижні. Режим дозування для застосування пудри встановлюють індивідуально.

Амонію гліціррізінат (Епіген інтим) - діюча речовина: 0,1% -ва гліціррізіновая кислота (активний компонент витяжки з кореня солодки). Показання до застосування: лікування вірусних інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу I і II типів, у тому числі вірусом Varicella Zoster (оперізувальний лишай), вірусом папіломи людини, ЦМВ у складі комплексної та комбінованої терапії. Попередження рецидивів вірусних інфекцій: ВПГ I і II типів, HPV і ЦМВ. Профілактика і лікування гострих кондилом і вірус залежних патологій шийки матки. Носійство HPV високого онкогенного ризику. Профілактика і лікування неспецифічного кольпіту, кандидозного вульвовагініту і бактеріального вагінозу у складі комплексної та комбінованої терапії, в якості профілактики вірусних інфекцій, що передаються статевим шляхом, при станах, що супроводжуються зниженням місцевого імунітету. При явищах дискомфорту в області статевих органів, що супроводжується свербінням, печіння і сухістю, у тому числі при гіпоестрогенії станах.

Бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмоній (Мірамістін®) - показання до застосування: профілактика і лікування нагноєнь післяпологових травм, ран промежини і піхви, післяпологових інфекцій, запальних захворювань. Антисептичний препарат, що застосовується для лікування ран, опіків, запальних захворювань статевих шляхів, грибкових уражень шкіри, лікування та профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.

Клотримазол - ефективний засіб в протигрибкової терапії, застосовується при грибкових ураженнях шкіри і слизових оболонок, піодермії, різнобарвному лишаї, еритразмі, мікозах, урогенітальному трізомоніазе, кандидозному вульвите, вульвовагініті, баланіте, кандидозному стоматиті, а також для профілактики ураження родових шляхів перед пологами. Діюча речовина на клітинному рівні впливає на структуру грибків, руйнуючи їх зсередини. Ефективно проти розмножуються і зростаючих мікроорганізмів дерматоміцетів, дріжджоподібних, збудника різнобарвного лишаю.

Місцева терапія ерозії шийки матки - тампони з емульсіями антибіотиків на риб'ячому жирі, обліпихи, дерматокоагуляція.

При трихомонадном вагініті - метронідазол.

При молочниці - ністатин і інші протигрибкові препарати.

Місцева терапія ефективна на тлі загального лікування. Після туалету зовнішніх статевих органів (бажано з використанням водних витягів з окремих видів сировини) в піхву вводять місцеві протимікробні препарати або тампон з водною витяжкою з малокомпонентних збору або окремих рослин па 15-30 хв у денний час доби або на всю ніч. З 2-го або 3-го дня лікування на ніч ефективні тампони з масляною витяжкою з рослин, стимулюючих регенерацію тканин. Про ефективність терапії свідчать результати бактеріологічного дослідження мазка з піхви. Місцево переважно застосування поєднання витягів лікарських рослин, що містять цинк і кремнійорганічні кислоти (наприклад, листя берези, коров'як, кукурудзяні рильця, меліса, медунка, репейничек аптечний, спориш), а також розбавлені в 10-20 разів соки каланхое, моркви, буряка.

При необхідності можливе місцеве застосування біопрепаратів, призначених для лікування дисбактеріозу кишечника, - лактобактерина, бактисубтила (внутрівлагаліщнимі введення тампонів з розчинами 1 раз на 2-3 дні або щодня протягом 3 днів з перервами в 2-3 дні).

Застосовують витягання з лікарських рослин, що володіють антигіпоксичну властивостями і здатністю стимулювати регенерацію тканин (ромашка аптечна, календула лікарська, меліса лікарська, чебрець повзучий, чистець буквіцецвстний).

Загальна (резорбтивная) терапія при хронічних запальних процесах - орально, гострих запальних процесах - парентерально.

Застосовують антибіотики широкого спектру дії.

Комбінації β-лактамних антибіотиків з інгібіторами β -Лактамаз відіграють важливу роль у відношенні багатьох груп бактерій, що викликають інфекції у людини: стафілококів, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Bacteroides та ін. Β-лактамні антибіотики порушують зв'язку між ланцюгами пептидоглікану клітинної стінки бактерій - знижують активність транспептидази , яка сприяє утворенню пептидних містків, що з'єднують ланцюга пептидогликана (рис. 11.4), а також знижують активність ферментів, які інгібують муреінгідралазу. В результаті порушується міцність клітинної стінки бактерій, що проявляється бактерицидною ефектом. Інгібітори β-лактамаз і інгібіторозащіщенние пеніциліни викликають необоротне інгібування β-лактамаз шляхом ацетилювання.

Механізм дії пеніцилінів на структури клітинної стінки бактерій

Рис. 11.4. Механізм дії пеніцилінів на структури клітинної стінки бактерій:

AM - N-ацетілмурамат; АГ - N-ацетилглюкозамин; ТП - транспептидаза; МГ - муреінгідролаза; І - інгібітор муреінгідролази

До інгібіторів β-лактамаз відносяться клавуланова кислота, виділена з Streptomyces clavuligerus, а також сульфони пеніциланової кислоти - сульбактам та тазобактам.

Цефалоспорини II покоління мають більш широким спектром дії і активністю щодо грамнегативних бактерій в порівнянні з препаратами I покоління. Стабільні до β-лактамаз, продукуються Moraxella catarrhalis, Н. influenzae, більшістю ентеробактерій, включаючи індолпозитивні штами протея, поступаються препаратам I покоління за впливом на грампозитивні коки. У той же час до препаратів II покоління резистентні ентерококи і синьогнійна паличка.

Цефтриаксон (Роцефін®, Лендацін®) - по спектру дії близький до цефотаксиму (висока активність проти грамнегативних бактерій, включаючи госпітальні і множественно стійкі штами, особливо ефективний проти представництва сімейства ентеробактерій). Практично не впливає на синьогнійну паличку. Має серед цефалоспоринів найтриваліший період напіввиведення, що дозволяє його вводити 1-2 рази на добу. Не вимагає корекції дози при нирковій недостатності. Вважається також препаратом вибору для лікування гострої, неускладненій гонореї.

Цефоперазон + [сульбактам] (Бакперазон). Вперше синергізм цефоперазону та сульбактаму був описаний в 1980 р Показано, що знижуються мінімальні пригнічують концентрації проти цефоперазоном відносно продукують β-лактамазу мікроорганізмів - стафілококів, II. influenzae, М. catarrhalis, синьогнійної палички, клебсієл, ентеробактерій. Препарат застосовується для лікування важких госпітальних інфекцій дихальних шляхів, хірургічних та гінекологічних інфекцій, інфекцій сечовивідних шляхів, може призначатися хворим з агранулоцитозом, імунодефіцитів і сепсисом.

Цефиксим (Супракс®). Біодоступність становить 40-50%. Перевагою препарату є його стабільна дія на гемофільної і кишкові палички незалежно від того, виробляють вони β-лактамази чи ні. У дорослих має переваги при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів, у тому числі при вагітності. Володіє тривалим періодом полуелімінаціі, призначається 1 раз на добу, що зручно для хворих. Добова доза 400 мг вводиться в 1-2 прийоми.

Аміноглікозиди. Погано всмоктуються при прийомі всередину і місцевому застосуванні. Можуть піддаватися руйнуванню (модифікації) ферментами, що продукуються деякими грамнегативними мікроорганізмами. Найменш стійкий до руйнування гентаміцин, найбільш - амікацин. Показання до застосування: лікування сепсису, інтраабдомінальних інфекцій, інфекцій органів малого газу.

Враховуючи полімікробні етіологію інфекції, аеробно-анаеробні асоціації при різних формах перитоніту, аміноглікозиди поєднуються з β-лактамними антибіотиками (з "Антіпсевдомонадние" пені- циллином і цефалоспоринами II1-IV поколінь) і антианаеробними препаратами (метронідазол, лінкосаміди).

Макроліди традиційно розглядаються як антибіотики, активні у відношенні грампозитивнихкоків - St. pyogenes, St. pneumoniae,

S. aureus (крім метіціллінрезістентних штамів), збудників коклюшу, дифтерії. Препарати також діють на гемофільної палички (крім еритроміцину та мідекаміціна), лістерії, II. pylori, моракселли і внутрішньоклітинні збудники - легіонелли, мікоплазми, уреаплазми, хламідії. Макролідів притаманний постантібіотіческій ефект, тобто персистирующее інгібування життєдіяльності бактерій після закінчення контакту з антибактеріальним препаратом. У його основі лежать незворотні зміни в рибосомах мікроорганізму, наслідком яких є стійка блокада процесу транслокації.

Крім антибактеріального, у препаратів відзначені імуномодулюючий і протизапальний ефекти.

Азитроміцин має імуномодулюючу тривала дія, яке виражається в придушенні ключових факторів запалення, що може мати значення при лікуванні загострення хламідіозу. Застосовується всередину по 0,5 г на добу протягом 3 днів або 0,5 г у перший день і по 0,25 г в наступні 4 дні.

При гострому хламидийном уретриті і цервіциті - 1,0 г одноразово, при хронічних - за схемою: 1 - 7 - 14 (цифри позначають дні прийому, у кожний з них приймається за 1,0 і азитроміцину всередину).

Тетрацикліни традиційно вважаються антибіотиками з широким спектром антимікробної активності. Активне використання їх протягом 50 років призвело до появи великої кількості резистентних мікроорганізмів. Більшість штамів стрептококів, стафілококів, ентерококів стали резистентні до тетрациклінів. Препарати ефективно діють на такі поширені внутрішньоклітинні патогенні мікроорганізми, як мікоплазми і хламідії.

Фторхінолони відрізняються широким антибактеріальним спектром, оригінальним механізмом дії, бактерицидною активністю п хорошою фармакокінетикою. Ці позитивні властивості визначають високу ефективність препаратів групи при лікуванні важких форм інфекцій різної локалізації і роблять їх одними з найбільш сучасних і активних груп антибактеріальних препаратів.

Препарати групи діляться за поколінням. До першого покоління відносяться пефторірованние хінолони, власне фторхінолони складають II і III покоління групи. Фторхінолони підрозділяються і за хімічною будовою на основі кількості атомів фтору, включених до їх молекулу.

У випадках хронічного запалення додатково використовують лікарські рослини з протимікробними, противірусними, протістоціднимі і фунгіцидними властивостями. До них відносяться аніс, оман, лаванда, м'ята, пижмо, ромашка аптечна, фіалка, часник, евкаліпт.

Комбінаціями для забезпечення перекриття спектру основних, у тому числі стійких збудників, в першу чергу можуть бути призначувані перорально або парентерально або східчасто (парентерально, потім перорально):

  • • амоксициліну клавуланова кислота (Аугментін®) + макролід (у вагітних і годуючих грудьми використовується роваміцин);
  • • амоксициліну + клавуланат (Аугментін®) + доксициклін:
  • • офлоксацин + метронідазол.

Інші комбінації:

  • • цефалоснорін III покоління + метронідазол;
  • • АУГМЕНТИН + фторхінолон (надлишкове перекриття спектру).

В якості резервних можуть використовуватися менш щадні, парентеральні комбінації для госпітальної терапії:

  • • кліндаміцин + гентаміцин + макролід;
  • • цефалоснорін III покоління + метронідазол + доксициклін.

Протизапальна терапія. Застосовують нестероїдні протизапальні засоби, У випадках хронічного запалення можливе додатково використовувати витяги з лікарських рослин.

Запальні захворювання жіночої статевої сфери сприяють виникненню онкологічних захворювань. Ерозія шийки матки може сприяти виникненню раку шийки матки. Лікування ерозії шийки матки призначає лікар. В даний час існує декілька методів терапії ерозії шийки матки. Вибір залежить від стадії вираженості ектопії, величини і структури ураження. Мета такого лікування - видалити патологічно змінену тканину. При наявності запального процесу піхви і шийки матки в першу чергу необхідно виявити збудника інфекції і провести курс антибактеріальної терапії.

Для лікування псевдоерозії застосовують хімічні коагулянти, такі як солковагин і ваготил, у вигляді аплікацій на слизову шийки матки. Потім слід курс, який відновлює слизову (метілураціловая, солкосеріловая мазь і т.д.).

Найбільш же переважними і ефективними методами лікування ектопії є фізіохірургіческіх.

Диатермокоагуляция (електрокоагуляція) - припікання електричним струмом. До і після діатермокоагуляції застосовуються свічки Гексікон® - антисептичний препарат для місцевого застосування. Свічки Гексікон® можна застосовувати під час вагітності та лактації, препарат не має таких протипоказань.

Кріодеструкція (кріогенне вплив) - шийка матки обробляється рідким азотом (наднизька температура), пошкоджену ділянку "виморожується" до здорової тканини. Метод безболісний і не залишає рубців.

Лазерна коагуляція - проводиться обробка лазером.

Разноволновая хірургія - застосовуються радіохвилі.

Фактором до розвитку запальних захворювань є гормональні порушення. Для гормональної корекції в клімактеричному періоді застосовують препарати статевих гормонів. Класифікація препаратів статевих гормонів, що застосовуються при клімаксі, представлена в табл. 11.1.

Таблиця 11.1

Класифікація препаратів статевих гормонів, що застосовуються при клімаксі

Тип

Естрогени / препарати

Гecтрагени / препарати

Андрогени або антиандрогени (Аа)

Природні

гормони

Естрадіол (Дивігель, гель але 500 мкг і 1 мг; Клімара®, пластир по 3,9 мг; Естрожель, гель по 750 мкг і 1,5 мг; естрофем, табл, по 2 мг)

Норетистерон (Норколут, 5 мг)

Тестостерон (Андриол, табл. По 40 мг)

Естріол (Овестин, табл, по 1 і 2 мг, крем 1 мг / г, свічки вагінальні по 500 мкг)

Прогестерон (Утрожестан®, 100 мг)

Синтетичні

Гексестрол (Синестрол р-р для в / м введення масляний 2 мг)

Г ідроксіпрогестерона капроат (Оксипрогестерону капронат 12,5 і 25% масл. Р-р в амп. Та 1 мл)

Естрадіол валерат (Прогінова®, драже по 2 мг)

Дидрогестерон (Дюфастоп®, 10 мг)

Лінестренол (Орга- метрів, 5 мг)

Ципротерону ацетат (Андрокур®, табл. По 10 і 50 мг)

Комбіновані препарати

Дивина, табл. білого кольору,

табл. блакитного кольору

Естрадіол валерат (2 мг)

Те ж

Медроксіпрогекстерона ацетат (10 мг)

Клімен, драже білого кольору,

драже рожевого кольору

Те ж Те ж

Ципротерону ацетат (Аа) 1 мг

Клімонорм, драже рожевого кольору,

драже коричневого кольору

Те ж Те ж

Левонеоргестрел (150 мкг)

Кліогест

Естрадіол (2 мг)

Норетистерону ацетат (1 мг)

-

Трісеквенс, табл. блакитного кольору,

табл. білого кольору,

табл. червоного кольору

Естрадіол (2 мг) естрадіол (2 мг) естрадіол (1 мг)

Норетистерону ацетат (1 мг)

Цикло-прогінова, драже білого кольору, драже світло- коричневого кольору

Естрадіол валерат (2 мг)

Те ж

Норгестрел (500 мкг)

Препарати на основі естрогенів. Естрогенів активністю володіє велика кількість хімічних речовин. Крім різних стероїдних естрогенів тваринного походження синтезовано велике число їх аналогів. Головними естрогенами є естрадіол, естріол і естрон. Лікарські препарати для корекції клімактеричних порушень найчастіше містять естрадіол.

Механізм дії естрогенів при клімактеричних розладах складний. Вважається, що з плазми естрадіол проникає в клітину-мішень шляхом дифузії і потім транспортується в ядро, де зв'язується з естрогенними рецепторами. У результаті рецептор набуває здатності зв'язуватися з хроматином клітинного ядра і стимулювати утворення специфічної иРНК. Описані далі ефекти можуть бути прямим наслідком індукції синтезу білка в клітині. Однак деякі види активності естрогенів є результатом паракрінних ефектів, що залежать від факторів росту і цитокінів, що вивільняються сусідніми клітинами. Естрогени дають ряд важливих метаболічних ефектів, які важливі в клімактеричному періоді. Вони частково відповідають за підтримання нормальної структури шкіри і кровоносних судин у жінок. Ці гормони пригнічують резорбцію кісток, надаючи на них дію, антагоністичну ефекту паратиреоїдного гормону, але не стимулюють утворення кісткової тканини.

Естрогени істотно впливають на процеси всмоктування речовин в кишечнику, тому що знижують його перистальтику. Вони впливають на продукцію та активність багатьох білків організму. Особливо важливі метаболічні зміни в печінці, так як вони можуть призводити до зміни концентрацій у крові таких білків, як транскортином (кортикостероїдзв'язуючого глобулін або КСГ), тироксинзв'язуючого глобулін (ТСГ); статеві гормони зв'язуючий глобулін (ПГСГ), трансферин, субстрат реніну і фібриноген.

Естрогени підвищують згортання крові. Встановлено численні зміни факторів згортання при естрогенної терапії, включаючи підвищення вмісту в плазмі факторів II, VII, IX і X і зниження вмісту антитромбіну III частково в результаті печінкових ефектів. Описано також збільшення рівня плазміногену і пригнічення адтезіі тромбоцитів.

Розглянемо особливості фармакокінетики естрогенів. При попаданні в циркуляцію естрадіол міцно зв'язується з α-2-глобуліном (глобуліном, що зв'язує статеві гормони - ПГСГ) і з меншою аффинностью - з альбуміном. Зв'язаний естроген відносно погано дифундує в клітку, тому фізіологічно активною є тільки вільна фракція гормону. У печінці та інших тканинах естрадіол перетворюється на естрон і естріол. Вони мають низьку афінність до естрогенним рецепторів. У печінці утворюються кон'юговані метаболіти, які слабо розчинні у ліпідах і погано проникають через клітинну мембрану. Вони екскретується в жовч. Однак кон'югати можуть гидролизоваться в кишечнику з утворенням активних реабсорбіруемих з'єднань.

При пероральному прийомі в результаті ентеропеченочной циркуляції спостерігається значне переважання печінкових ефектів над периферійними. Печінкові ефекти відповідальні за деякі небажані впливу, наприклад активацію синтезу факторів згортання крові і субстрату реніну - ангиотензиногена плазми.

Хоча естрогени викликають однакові гормональні ефекти, ступінь їх вираженості залежить від діючої речовини, лікарської форми конкретного препарату та шляхи його введення в організм. Естрадіол є найбільш активним ендогенним естрогеном і має найбільш високий аффинитет до естрогенним рецепторів. Його метаболіти естрон і естріол надають слабку дію на матку. Виявлено, що інший важливий метаболіт естрадіолу, 2-гідроксіестрон (катехолестроген), виконує в головному мозку функції нейромедіатора. Внаслідок цього препарати, що містять естрон і естрадіол, дають більше центральних ефектів, ніж синтетичні естрогени, метаболізуються іншим шляхом.

Пероральний шлях введення призводить до посилення концентрування гормону в печінці, що підвищує синтез ряду зв'язуючих білків. Жінкам після настання менопаузи необхідні периферичні ефекти естрогенів, а "печінкові" ефекти необхідно мінімізувати. Це досягається при використанні вагінального, трансдермального або ін'єкційного шляхів введення. Призначення 50-100 мкг естрадіолу трансдермально чинить на концентрацію гонадотропіну, ендометрій і епітелій піхви такий же ефект, що і введення всередину 0,625-1,25 мг кон'югованих естрогенів. Препарати у вигляді гелів для місцевого застосування (дівігель, Естрожель), свічки овестин, трансдермальна система клімара переважніше в цьому відношенні, ніж пероральні препарати чудовому, климен, клімонорм, премарин, прімелла, фемостон та ін. Трансдермальні препарати не підвищують істотно концентрацію реніну, КСГ і ПГСГ і не викликають характерних для естрогенів змін ліпідного складу крови.

Оптимальне лікування постменопаузного хворих вимагає ретельної оцінки як усіх симптомів, так і віку та ризику виникнення серцево-судинних захворювань, остеопорозу, раку молочної залози і ендометрію. Беручи до уваги дію статевих гормонів на кожне з цих розладів, необхідно визначити цілі терапії і оцінити її ризик, а також обговорити ці проблеми з пацієнтом.

Припливи, пітливість, безсоння і атрофічний вагініт зазвичай полегшуються прийомом естрогенів, і багато хворі відчувають поліпшення самопочуття, рідше вдається впоратися з депресією і іншими психопатологічними порушеннями.

Естрогени повинні використовуватися в мінімальних ефективних дозах. Жінкам, яким гістеректомія не проводилася, призначення естрогенів найдоцільніше в перші 21-25 днів кожного місяця. Рекомендовані дози становлять 0,3-1,25 мг на добу кон'югованих естрогенів або 0,01-0,02 мг на добу етинілестрадіолу. Показано, що середні дози в даному діапазоні найбільш ефективні для запобігання зниженню щільності кісток, що зустрічається в періоді менопаузи. З цієї точки зору, для отримання максимального ефекту необхідно почати терапію якомога раніше після настання менопаузи. І цим хворим, і не отримують естроген пацієнтам буде корисне додавання кальцію, восполняющее добову потребу, яка складає 1500 мг.

Пацієнтки з низьким ризиком виникнення остеопорозу, у яких проявляється тільки легкий атрофічний вагініт, можуть отримувати терапію місцевими засобами. Вагінальний шлях введення використовують і при лікуванні порушень функції сечовивідних шляхів. Місцево препарати необхідно призначати циклами. Важливо розуміти, що хоча при місцевому застосуванні естрогени минають печінку (що знижує деякі небажані печінкові ефекти), вони майже повністю всмоктуються і потрапляють в кров.

При терапевтичному використанні естрогенів описані побічні ефекти різного ступеня тяжкості. Естрогенна терапія є частою причиною постменопаузного кровотеч. На жаль, в цей період життя вагінальні кровотечі можуть бути викликані і карциномою ендометрію. Щоб уникнути помилки в оцінці стану хворої, необхідно призначення якомога меншої кількості естрогенів. Терапія повинна проводитися циклічно, оскільки в цьому випадку кровотечі найбільш вірогідні тільки під час скасування. Гіперплазію ендометрія можна запобігти прийомом спільно з естрогеном прогестінових препаратів під час кожного циклу.

Досить часто відзначаються нудота і нагрубання молочних залоз, чого можна уникнути, максимально знижуючи дозу. Можлива також гіперпігментація шкіри. Естрогенових терапія може призвести до підвищення частоти мігренозних болів, гіпертензії, холестазу і захворювань жовчного міхура.

Зв'язок Естрогенових терапії з раком залишається предметом активного дослідження. Хоча не виявлено впливу короткочасної терапії на частоту виникнення раку молочної залози, в результаті тривалого прийому естрогенів можливе невелике підвищення ризику розвитку цього типу пухлин. У багатьох дослідженнях виявлено, що у хворих, які отримують естрогени, підвищується ризик виникнення карциноми ендометрія. Ступінь ризику змінюється залежно від тривалості терапії та дози. Так, ризик в 15 разів вище у хворих, які приймають високі дози естрогену протягом 5 років і більше, тоді як у хворих, які отримують протягом нетривалого періоду низькі дози, ризик підвищується тільки в 2-4 рази. Призначення прогестінових препаратів спільно з естрогеном запобігає гіперплазію ендометрія і значно знижує ризик виникнення раку. Якщо естроген вводиться перші 25 днів місяця і протягом останніх 10-14 днів додається прогестин медроксипрогестерон (10 мг на добу), ризик виникнення раку знижується в 2 рази в порівнянні з тими випадками, коли жінка не отримує замісної гормональної терапії. При такій схемі лікування у деяких жінок можливо рецидивирование хворобливих симптомів під час перерви у введенні естрогенів. Таким хворим естрогени можна вводити постійно. Якщо прогестин викликає седацию або інші небажані ефекти, його дозу знижують до 2,5-5 мг в останні 10 днів циклу, що, однак, дещо підвищує ризик виникнення гіперплазії ендометрія. Ця схема лікування зазвичай супроводжується кровотечами в кінці кожного циклу.

Деякі жінки скаржаться на мігренозні болю протягом останніх декількох днів кожного циклу. Постійне призначення естрогенів часто позбавляє від таких головних болів. Якщо у жінок, які отримують таке лікування, виникають циклічні кровотечі, необхідно розглянути питання про проведення постійної терапії. Безпека гормональної терапії менопаузного періоду зростає при обліку протипоказань до використання естрогенів. Їх не можна призначати хворим з естрогенозавісімих новоутвореннями (наприклад, при карциномі ендометрія або молочної залоз), а також при високому ризику їх розвитку. Естрогенотерапії необхідно уникати при генітальних кровотечах нс встановленої природи, захворюваннях печінки або тромбоемболічних порушеннях в анамнезі.

Якщо естрогенових замісна терапія протипоказана, наприклад при наявності естрогенчувствітельних пухлин, вазомоторні симптоми можуть бути усунені призначенням прогсстінов.

Прогестерон являє собою основний прогестин у людини. Крім того, що він надає важливе гормональне дію, є попередником естрогенів, андрогенів і адренокортікостероідов. Він синтезується корою наднирників, семенникамі і яєчниками з циркулюючого в крові холестерину. Здорові чоловіки секретують I -5 мг прогестерону на добу, що створює концентрацію в плазмі 0,03 мкг на добу. У жінок прогестерон утворюється жовтим тілом яєчників. Під час фолікулярної фази циклу, коли секреція прогестерону становить тільки кілька міліграмів на день, його рівень лише трохи вище. Під час лютеїнової фази вміст гормону в плазмі підвищується з 0,5 мкг на добу до більш ніж 2 мкг на добу. Велика кількість цього гормону синтезується і вивільняється плацентою під час вагітності.

Синтезовано велику кількість прогестінових з'єднань. Деякі з них активні при прийомі всередину. Це неоднорідна група речовин, кожна з яких відрізняється від прогестерону в тому чи іншому відношенні. В цілому 21-вуглецеві сполуки гідроксіпрогестерон, медроксіпрогестероп, мегестрол і діметістерон найбільш близькі до прогестерону і фармакологічно, і хімічно. Нова група синтетичних нрогестінов (препарати III покоління) застосовуються в основному в якості компонентів оральних контрацептивів. Це 19-нор, 13-етілстероідние сполуки - гестоден, іоргестімат і дезогестрел. Встановлено, що вони володіють меншою андрогенної активністю, ніж ірогестіни перших поколінь.

Механізм фармакологічної корекції клімактеричних розладів прогестинами складний. Вони проникають у клітину і приєднуються до прогестеронові рецепторам, розподіленим в ядрі і цитоплазмі. Комплекс ліганд-рецептор зв'язується з ефекторним елементом, активуючи транскрипцію генів. Ефекторних елемент для прогестерону подібний кортікоідние ефекторного елементу; специфічність відповіді залежить від того, який рецептор є в даній клітці, а також від інших характерних для неї факторів транскрипції.

Прогестерон має слабку дію на метаболізм білків. Він стимулює активність ліпопротеідліпази і, мабуть, сприяє депонуванню жирів. Більш виражено дію гормону на метаболізм вуглеводів. Прогестерон збільшує базальний рівень інсуліну і інсуліновий відповідь на коливання вмісту глюкози у хворих. Зазвичай не виявляється виражених змін толерантності до вуглеводів.

Прогестерон сприяє депонуванню глюкози в печінці, можливо, за рахунок активації дії інсуліну, а також підсилює кетогенез. Він може конкурувати з альдостероном в ниркових канальцях, викликаючи зниження реабсорбції Na +. Це призводить до підвищення секреції альдостерону корою наднирників. У людей прогестерон підвищує температуру тіла. Механізм цього ефекту невідомий, однак передбачається зміна активності терморегуляторних центрів гіпоталамуса. Прогестерон впливає на діяльність дихального центру і надає бронхолітичний ефект. Активізується респіраторний відповідь на СO2 (синтетичні прогестини, що містять етііільіую групу, не дають респіраторних ефектів). Це призводить до помітного зниження тиску СO2 в артеріях і альвеолах під час вагітності та в лютеїнову фазу менструального циклу. Прогестерон і споріднені йому стероїди надає також центральне пригнічуючий і гіпнотичну дію.

Прогестерон відповідає за розвиток альвеол і часточок секреторного апарату молочних залоз, за дозрівання і зміни секреції ендометрію, які відбуваються в процесі овуляції.

Виразність гестагенного ефекту визначається ступенем спорідненості до препарату рецептора прогестерону. Ступінь спорідненості різних прогестинів до рецепторів прогестерону в матці представлена в табл. 11.2. Власна естрогенна активність є у норетистерону, лінестренолу і тиболону і пов'язана з тим, що при проходженні через печінку вони частково метаболизируют в естрогени (не більше 5-10%). Антіестрогеном активність - здатність послаблювати або блокувати периферичні ефекти естрогенів. У результаті зміни в тканинах і метаболізмі носять змішаний, проміжний характер. Андрогенний ефект властивий 19-норстероидов I-III поколінь, а також медроксипрогестерону. Цей ефект максимальний у норетистерону, лінестренолу, виражений у левоноргестрелу і слабо проявляється у СП III покоління.

Таблиця 11.2

Ступінь спорідненості різних прогестинів до рецепторів прогестерону в матці [2]

Прогестин

Ступінь спорідненості до рецепторів прогестерону,%

Прогестерон

50

Ципротерон

90

Дієногест

5

Левоноргестрел

150

Мсдроксіпрогестерона ацетат

115

Норгестимат

15

Норетистерон

75

Особливості фармакокінетики. Прогестерон швидко абсорбується при будь-якому шляху введення. Період його напіввиведення з плазми становить приблизно 5 хв, при цьому невелика кількість гормону тимчасово депонується в жирах організму. Він практично повністю метаболизирует під час першого проходження через печінку і з цієї причини практично не дає ефекту при призначенні всередину.

Прогестерон перетворюється на прегнандіол і кон'югує з глюкуроновою кислотою. У вигляді глюкуроніду прегнандіолу він екскретується в сечу. Кількість прегнандіолу в сечі використовується як показник секреції прогестерону. Цей метод дуже корисний, незважаючи на те, що частка прогестерону, що перетворюється в це з'єднання, варіює кожним днем у одного і того ж хворого і варіабельна у різних індивідуумів. Крім прогестерону у людини виявлено 20-а- і 20-β-гідроксіпрогестерон. Ці сполуки мають приблизно 1/4 від активності прогестерону. Про їх фізіологічному значенні відомо мало. Більшість з цих речовин швидко метаболізується до неактивних продуктів, які екскретуються в основному з сечею.

Альтернативою комплексним естраген-прогестіновим препаратам є корекція ендокринних розладів постменопаузного періоду препаратами цимицифуги даурской кореневищ з коренями екстракт (цимицифуги екстракт сухий) і цимицифуги гроновидного кореневищ екстракт (клімадінон). Препарати цимицифуги володіють естрагеноподобни.м ефектом, виявляють седативні властивості, надають терапевтичний вплив на вегетативну нервову систему. Застосування препаратів сприяє ослабленню або повного зникнення симптомів нездужання в клімактеричному періоді.

Корекція еднокрінних порушень є хорошим фоном профілактики і лікування запальних захворювань жіночої статевої сфери в менопаузі.

  • [1] URL: infomcdik.info/med/g75071007.htm.
  • [2] Kuhl Н. Pharmacology of Progestogens // J. Reproduktionsmed Endokrinol. 2011. Vol. 8 (Sonderheft 1). P. 157-177.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук