Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО. ФАРМАКОТЕРАПІЯ грибкових інфекцій

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • симптоми і синдроми дерматовенерологічних захворювань;
  • • класифікацію дерматомікозів;
  • • загальні принципи терапії шкірних хворих, види загального та місцевого лікування і показання до них;
  • • етіологію, епідеміологію епідермофітії стоп, основні клінічні форми цього захворювання і діагностичні ознаки;

вміти

  • • поставити діагноз і призначити лікування епідермофітії, руброфитии, трихофітії на підставі клінічних ознак і лабораторних даних;
  • • проводити профілактичні заходи при епідермофітії і руброфитии стоп;

володіти навичками

  • • обстеження шкірного хворого;
  • • профілактики і лікування мікозів волосистої частини голови і нігтів.

Дерматовенерологічне обстеження хворого відрізняється тим, що безпосередньо після виявлення скарг проводять огляд хворого. Цього в більшості випадків буває достатньо для встановлення правильного діагнозу, наприклад при таких дерматозах, як псоріаз, фурункул, склеродермія, червоний плоский лишай, кропив'янка тощо. У той же час ретельно зібраний анамнез іноді може мати досить істотне значення, особливо для етіологічного діагнозу.

Хворий може пред'являти скарги на відчуття свербежу, болю в місці ураження різної інтенсивності, парестезії у вигляді печіння або поколювання. У різних пацієнтів при однаковому захворюванні ступінь вираженості відчуттів неоднакова і залежить від особливостей нервової системи.

Хворого можуть турбувати загальні прояви захворювання: головний біль, озноб, слабкість, жар. Можливі відчуття втоми, зниження апетиту, схуднення, нездужання, підвищення температури тіла.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати:

  • 1) тривалість змін на шкірі. Давність ураження шкірних покривів може бути від декількох днів до декількох років;
  • 2) зв'язок шкірних змін до пори року (для деяких захворювань характерна сезонність);
  • 3) ефективність попереднього лікування;
  • 4) чи приймаються лікарські препарати в даний час (багато лікарські засоби здатні викликати зміни на шкірі).

Під час збору анамнезу лікарю потрібно уточнити характер роботи, місце проживання (міське населення частіше, ніж сільське, страждає аллергодерматозами). Вислухавши скарги пацієнта і зібравши анамнез у загальних рисах, потрібно приступити до огляду шкірних покривів і, побачивши характер змін, більш цілеспрямовано уточнити анамнестичні відомості.

При підозрі на професійний характер дерматозу необхідні дані про професії та умови роботи хворого. При підозрі на лейшманіоз шкіри, лепру необхідні дані про перебування хворого в місцях можливого контакту з такого роду хворими. При скаргах на виділення з уретри, висипання в області статевих органів слід уточнити залежність їх появи від термінів статевих зв'язків, наявності випадкового статевого зв'язку. При підозрі на гнійно-інфільтративну трихофітію, сибірську виразку важливо встановити факт контакту хворого з хворими тваринами. Діагностичне значення нерідко має виявлення сезонності рецидивів захворювання, зв'язку його проявів з прийомом будь-яких ліків, контактом з хімічною речовиною (при дерматитах, токсикодермиях), вживанням певного харчового продукту. Важливо з'ясувати наявність або відсутність свербежу, час його появи або посилення.

Для правильного діагнозу і визначення тактики лікування велике значення можуть мати відомості про перенесені або наявних у хворого туберкульозі, сифілісі. Зміни шкіри характерні для хвороб печінки, шлунково-кишкового тракту, нервової системи, крові та ін. Опитування хворого дозволяє в ряді випадків встановити сімейний чи вроджений характер захворювання, допомагає в діагностиці контагиозних уражень шкіри (наприклад, корости, дерматомікозів).

Огляд хворого проводять при розсіяному денному світлі або хорошому електричному освітленні, при цьому оглядати слід всю шкіру хворого. Визначають колір шкіри, її тургор, еластичність, стан придатків шкіри. Структура шкіри представлена на рис. 12.1. Основна мета огляду полягає у встановленні характеру морфологічних елементів висипу, а також її розташування та розповсюдження.

Гнійничок (пустула) - це округле, що піднімається над рівнем шкіри освіту, що містить в собі гнійнийексудат білого, зеленого або зеленувато-жовтого кольору. Гнійничок оточений рожевим обідком. Розмір гнойничка від 0,5 до 3-5 мм. Загибель, або некроз, клітин епітелію під впливом мікроорганізмів призводить до утворення гнойничка. Фолікулярні пустули мають конічну форму і в центрі пронизані волосом. Гнійнички можуть утворюватися вдруге з міхурів і бульбашок будь-якої етіології, якщо приєднується піококковая інфекція (рис. 12.2).

Вузлик (папула) являє собою щільний підноситься над рівнем шкіри змінений ділянку шкіри розміром від 0,5-1 мм (міліарні або обсівали папули) до 3-5 мм (лентікулярние або поздовжні папули). Вузлик не має порожнини. Виникає папула при гіперплазії (збільшенні) кератиноцитів і меланоцитів епідермісу і клітинних елементів дерми (клітин шкіри) або в результаті метаболічних відкладень (продуктів обміну речовин). Прикладом їх відкладення є відкладення в шкірі холестерину, фосфоліпідів, нейтральних жирів, а також множинна вузликова (вулканічна) ксантома. Папули можуть бути округлими і полігональними, за формою напівкулястими, плоскими або загостреними. Плоскі папули з'являються при потовщенні епідермісу в результаті розростанні клітин шипуватий шару і акантоза (розширення міжклітинного простору). Навколо міжфалангових суглобів можуть зустрічатися плоскі папули, що характерно для дерматоміозиту. У загострених папул в центрі розташований волосся. Такі папули утворюються навколо воронки волосяного фолікула (рис. 12.3).

Структура шкіри

Рис. 12.1. Структура шкіри

Пустула

Рис. 12.2. Пустула [1]

Папула

Рис. 12.3. Папула

Якщо причина утворення вузлика - неспецифічний запальний процес в дермі, то колір папули рожево-червоний і при дозволі на шкірі не залишається слідів. Вузлики, що містять мікобактерії лепри або туберкульозу, вирішуються з утворенням рубця, атрофії або виразок.

Папули, причина яких - гіперплазії меланоцитів, зазвичай бувають темного кольору. Ксантоми частіше мають біло-жовтий колір.

Щільні округлі лентікулярние папули блідо-рожевого або темнокрасного кольору зустрічаються у вторинному періоді сифілісу, і при натисканні на них пацієнт відчуває біль (симптом Ядассона).

При псоріазі та грибоподібному мікозі папули розростаються і зливаються. Це призводить до утворення бляшки. При поскабливании псоріатичних папул визначаються симптоми стеариновоїплями, термінальної плівки (при видаленні рогового шару оголюється шипуватий шар у вигляді вологої плівки), кров'яної роси (з'являються крапельки крові).

Горбок зазвичай піднімається над рівнем шкіри і з'являється при продуктивному запаленні інфекційного типу в дермі. Розмір горбка від 0,1 до 0,5 см. Горбок може бути різної щільності і кольору. Горбки з'являються на обмежених ділянках шкіри і часто зливаються, утворюючи суцільний інфільтрат. На місці дозволу горбка з'являється виразка або рубцева атрофія. Це відрізняє горбок від вузлика. Горбки з'являються на шкірі при туберкульозі шкіри, лепрі, в пізніх стадіях сифілісу, при хромомікозі.

Вузол (рис. 12.4) - це щільне пальпируемое освіта круглої або овальної форми, розташоване в епідермісі (Б), дермі або підшкірній клітковині (А). Вузол відрізняється від папули великими розмірами і більшою глибиною. Гістологічно вузол може бути представлений інфільтратом (А), новоутворенням (Б) або відкладенням продуктів метаболізму в дермі або підшкірній клітковині. Вузли з'являються при багатьох внутрішніх хворобах, наприклад при туберкульозі, глибоких мікозах, лімфомах, метастазах злоякісних пухлин у шкіру. Вузли можуть бути результатом проліферації кератиноцитів - доброякісною, як при кератоакантоме (Б), або злоякісну, як при плоскоклітинному або базальноклітинний раку шкіри. Тривало існуючі безболісні вузли можуть бути симптомом багатьох внутрішніх хвороб. Необхідні біопсія і посів подрібненого біоптату.

Вузол

Рис. 12.4. Вузол

При хронічному запаленні вузли щільні, мають чітку межу, можуть об'ізвествляться, розпадатися з утворенням виразок або формувати рубець без появи виразки.

Пляма - обмежену зміну кольору шкіри. По механізму виникнення розрізняють плями судинні та дісхроміческіе (рис. 12.5). Судинні плями - наслідок тимчасового або стійкого розширення судин в результаті запалення або порушення цілісності судинної стінки. Множинні плями, розміром до 2 см в діаметрі, називаються розеолой, більші - еритемою. Розеола зазвичай спостерігається у хворих з алергічними дерматитами, токсідерміей, рожевим лишаєм, висівкоподібним лишаєм, вторинним сифілісом. Розеолезние висипання бувають також при інфекційних захворюваннях у дітей (кір, краснуха, скарлатина) і у дорослих при паратифах, мононуклеозі та ін. Еритематозні плями схильні до злиття, мають неправильні обриси, чіткі межі, нерідко поєднуються з набряком шкіри і супроводжуються інтенсивним свербінням. Вони утворюються у хворих дерматитами, екземою, багатоформна еритема. Геморагічні судинні плями (пурпура) на шкірі і слизових з'являються в результаті крововиливу в епідерміс чи сосочковий шар дерми (розрив або підвищення проникності судин). Колір таких плям, які не зникаючих при тиску на них, залежить від часу їх існування та варіюється від червоного до коричневого. Поодинокі до 1 см в діаметрі геморагічні плями називаються петехіями, великі - екхімози, а великі синці - гематомами. Геморагічні плями спостерігаються у хворих васкулітами, таксидермією і при інфекційних захворюваннях (висипний тиф, черевний тиф, кір, дифтерія тощо.). Дісхроміческіе плями виникають через надлишкового відкладення в шкірі пігменту (гіперпігментація) або, навпаки, при його зникненні (депігментація). Гіперпігментації можуть бути вродженими (невуси) і набутими, наприклад веснянки, хлоазма при вагітності. Депігментації також можуть бути вродженими (альбінізм) і набутими (вітіліго, вторинний сифіліс, висипний і черевний тиф та ін.).

Пляма

Рис. 12.5. Пляма

Вторинне пляма утворюється на місці дозволу частіше запальних процесів. Зазвичай вторинне пляма гіпо- або гіперпігментована, у ньому може відкладатися гемосидерин (похідне розпаду гемоглобіну). Якщо вторинне пляма виникло в результаті зменшення вмісту меланіну, воно називається лейкодерма. Поява лейкодерма після дрібних рожевих плям зустрічається при рожевому лишаї. Лейкодерма залишається після дозволу псоріатичних висипань. Зустрічається також псевдолейкодерма, коли розпушений роговий шар епідермісу не пропускає сонячні промені і уражена шкіра виглядає більш світлою.

Заміщення клітин епідермісу відбувається через 27 днів і візуально непомітно. При деяких дерматозах клітини рогового шару містять залишки ядра, і відторгнення рогових пластинок епідермісу стає помітним. Ці рогові пластинки називаються лусочками. Лусочки можуть бути дуже дрібними, таке лущення носить назву висівкоподібного. Якщо лущення рогового шару відбувається великими пластами, то це пластинчасте лущення.

Посилений ріст рогового шару з утворенням щільних сухих рогових мас при тривалому впливі сонячних променів або терті називається гіперкератозом. Такі лусочки мають жовто-сірий або сірувато-коричневий колір і важко відокремлюються від поверхні шкіри. Генералізованим гіперкератозом проявляється іхтіоз (риб'яча луска). Паракератозом називається процес, що відбувається на тлі запальних змін шкірного покриву, в результаті якого руйнується зернистий шар в епідермісі і рогові платівки містять залишки ядер.

Лущення на волосистій частині голови, разгибательной поверхні кінцівок, при якому лусочки легко видаляються, дозволяє припустити у пацієнта псоріаз. При більшості дерматофітозів (грибкових захворювань) на шкірі з'являються ділянки лущення.

Порушення цілісності епідермісу називається ерозією. Ерозії з'являються при розтині міхура, бульбашки або гнойничка. Можливе утворення ерозій при порушенні кровопостачання епідермісу, якщо в дермі пошкоджені або здавлені кровоносні і лімфатичні судини.

Поверхня ерозій волога, мокнуча, рожево-червоного кольору. Залежно від первинних змін на шкірі варіюються форма і розмір ерозій. При розтині міхура спостерігається ерозія округлої або овальної форми, по краю якої видно залишки покришки міхура. Після розтину бульбашок виявляються дрібні точкові ерозії. Іноді ерозії зливаються, тоді ерозивно поверхню має велику величину і мелкофестончатие краю. Уважно вивчаючи морфологічні особливості ерозій, можна визначити попередні патологічні зміни шкірного покриву. При епітелізації (загоєнні) ерозії не залишається слідів на шкірі.

Бляшка - це сплощене освіту, піднесений над рівнем шкіри і займає відносно велику площу (рис. 12.6). Бляшки нерідко утворюються шляхом злиття папул, наприклад при псоріазі та грибоподібному мікозі. Як правило, вони мають чіткі межі. Великі бляшки з розпливчастими кордонами, утворені потовщеною шкірою з посиленим шкірним малюнком, називають лихенизацией (показана на малюнку). Ліхенізація розвивається в результаті постійного розчісування шкіри, найчастіше - у людей, страждаючих алергічними захворюваннями. Вона зустрічається при дифузному нейродерміті, псоріазі, грибоподібному мікозі.

Бляшка

Рис. 12.6. Бляшка

Пухир - це блідо-рожева папула або бляшка з плоскою поверхнею, яка з'являється при набряку дерми (мал. 12.7). Відмінна риса пухирів - недовговічність: зазвичай вони існують не довше декількох годин. Форма пухирів може бути круглою, кільцеподібної або неправильною. Через переміщення набряку дерми форма і розміри пухирів швидко змінюються.

Відмежована поверхнева порожнину, піднесена над рівнем шкіри і містить рідину, називається везикулою, якщо се діаметр менше 0,5 см, і буллою (міхуром) - якщо діаметр більше 0,5 см (рис. 12.8). Стінки бульбашок і везикул бувають настільки тонкими, що крізь них просвічує вміст - плазма, лімфа, кров або позаклітинна рідина. Бульбашки і везикули утворюються при розшаруванні епідермісу (внутріепі дермальная порожнину) або при відшаруванні епідермісу від дерми (субепідермальна порожнину, показана на малюнку). Якщо везикули розташовуються групами (так зване герпетиформний розташування), показані проба Цанка і виділення вірусу в культурі клітин.

Пухир

Рис. 12.7. Пухир

Булла (А) і везикула (Б)

Рис. 12.8. Булла (А) і везикула (Б)

Корки утворюються при засихання плазми, крові або гнійного ексудату на поверхні шкіри. Корки можуть бути тонкими, тендітними, легко кришаться або товстими, спаяними зі шкірою (рис. 12.9). Корки, утворені висохлої плазмою, мають жовте забарвлення, гноєм - зелену або жовто-зелену, кров'ю - буру або темно-червону. Поверхневі тванисті кірки медового кольору характерні для імпетиго (А). У випадках, коли ексудат просочує все шари епідермісу, кірки товсті і відділяються насилу. Якщо при цьому є некроз підлеглих тканин, елемент називається ектімой (Б).

Екскоріація (расчеси) - це порушення цілості епідермісу і сосочкового шару дерми. Екскоріаціі з'являються як наслідок механічного впливу на шкіру, зазвичай це расчеси при захворюваннях, що проявляються свербінням. Тому екскоріаціі майже завжди лінійної форми.

Корки

Рис 12.9. Корки:

А - тендітні, легко кришаться: Б - товсті, спаяні зі шкірою

Тріщиною називається лінійний надрив шкіри. Тріщина може проникати через епідерміс, сосочковий і сітчастий шари дерми. Появі тріщини сприяють виражена сухість рогового шару епідермісу, втрата еластичності шкірного покриву при тривалих запальних процесах або вікових змінах шкіри. Тріщини, глибоко проникають у шкіру, відрізняються хворобливістю і легко кровоточать.

Виразка - це дефект шкіри, при якому втрачено епідерміс і сосочковий шар дерми (мал. 12.10). Глибокі виразки захоплюють всі верстви дерми і підшкірну клітковину. Виразка завжди виникає на місці попереднього патологічного процесу; цим вона відрізняється від рани, що представляє собою дефект здорових тканин. Ерозія - це поверхневий дефект шкіри, при якому втрачено тільки епідерміс, а дерма залишається інтактною. Виразки завжди гояться з утворенням рубця, а при загоєнні ерозій рубця не залишається. У встановленні причини виразки допомагають її локалізація, стан країв і дна, характер виділень і зміни навколишньої шкіри (вузли, екскоріаціі, варикозні вени, оволосіння, потовиділення, наявність пульсу на периферичних артеріях). Якщо зараза не обумовлена артеріальної або венозної недостатністю, необхідні інцизійна біопсія та посів подрібненого біоптату.

Виразка

Рис. 12.10. Виразка

Лихенификации (глибокі розростання) являють собою розростання глибшого шипуватий шару епідермісу і збільшення кількості межсосочкових епітеліальних відростків. Відростки подовжуються і глибоко проникають в дерму. Зовні шкіра суха, може бути різного кольору, вкрита дрібними висівкоподібному лусочками. При лихенификации значно виражений шкірний малюнок. Лихенификации з'являються первинно при тривалому впливі сонячного світла або расчесах. Лихенификации також можуть з'явитися вдруге при різних хронічних запальних процесах.

Розташування шкірних елементів може бути лінійне, дугоподібне, кільцеподібне, поліциклічне, зостероподобное, лішаеподобное, повзуче, дисеміноване (окремі розсіяні елементи або дифузне ураження без чітких меж).

Лінійне розташування характерно для екзогенного походження ушкодження (расчеси), при залученні в патологічний процес вен, артеріол, лімфатичних судин шкірні елементи локалізуються по ходу цих судин.

Кільцеподібне розташування плям з'являється при вторинному сифілісі і системний червоний вовчак.

Повзуче або змієподібне розташування пухирів і вузликів можна побачити при повзучої висипу і в пізній стадії сифілісу.

Лішаеподобное і зостероподобное розташування шкірних елементів зустрічається при простому і оперізувальному лишаї.

Первинні елементи шкірних висипів представлені на рис. 12.11.

Розподіл пошкоджень може бути ізольованим, вогнищевим, одиничним, генералізованим або тотальним (уражається вся шкіра і нігті). При двосторонньому та симетричному ураженні шкіри можна запідозрити реакцію на лікарські препарати, цей процес має ендогенну природу. При псоріазі висипання симетричні, на розгинальних поверхнях кінцівок, на волосистій частині голови.

Умовно зміни шкіри ділять па первинні (основні), так як вони частіше виникають на здоровій шкірі, і вторинні, які утворюються з первинних морфологічних елементів.

Колір ураженої ділянки відрізняється від звичайного кольору шкіри. Лікар пальпаторно (при обмацуванні) оцінює консистенцію ураженої шкіри по відношенню до здорової: м'яка, щільна, тверда, флюктуірующая (переливається), доскообразная. Лікар також визначає температуру шкіри (тепла або холодна); смещаемость пошкодженої ділянки; оцінює глибину вогнища ураження (власне шкіра або підшкірна жирова клітковина); хворобливість.

При огляді потрібно визначити функціональний стан сосудисто- нервового апарату шкіри. Для цього пальцем або тупий паличкою лікар наносить па шкіру штрихи. Якщо залишаються рожеві смуги, то говорять про рожевому дермографізм. Якщо шкіра блідне, то це білий дермографізм.

Для дослідження угрів застосовують такі додаткові методи дослідження, як діаскопія, Поскабліваніе висипань.

Первинні елементи шкірних висипів

Рис. 12.11. Первинні елементи шкірних висипів:

1 - сифілітична розеола; 2 - пігментний невус; 3 - сифілітичні папули; 4 - звичайні бородавки; 5 - звичайна вовчак; б - бугорковий сифилид; 7 - сифілітична гумма; 8 - туберозная мікседема; 9 - пухирі (кропив'янка); 10 - бульбашки (оперізуючий лишай); 11 - бульбашки (звичайна пухирчатка); 12 - гнійнички (імпетиго)

  • [1] Фіцпатрік Г., Джонсон Р., Вульф К. Дерматологія: атлас-довідник. Ч. 3. М., 1999..
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук