Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

СИМПТОМИ І ФАРМАКОТЕРАПІЯ РЕВМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

• характеристику, механізм дії, основні фармакологічні і побічні ефекти та протипоказання до застосування засобів для лікування суглобового синдрому;

вміти

  • • вибирати лікарські форми, шляху введення засобів, що застосовуються при суглобовому синдромі;
  • • розпізнавати небажані ефекти та проводити їх своєчасну корекцію;
  • • вибирати комбінації лікарських засобів для посилення основних ефектів або усунення небажаного дії окремих препаратів;

володіти навичками

  • • консультування та інформування з питань застосування лікарських засобів при суглобовому синдромі;
  • • розрахунку разових доз препаратів для фармакотерапії ревматичних захворювань.

Артрити - запальні захворювання сполучної тканини з переважним ураженням опорно-рухового апарату; включені до групи дифузних захворювань сполучної тканини.

Запалення починається з синовіальної оболонки з руйнуванням хряща і виразкою суглобових поверхонь.

Етіологія. Виділяють такі типи артритів:

  • • посттравматичні;
  • • інфекційні специфічні (бруцеллезний, вірусний при грипі, краснусі, інфекційному гепатиті, гонорейний, грибковий, дизентерійний, септичний, сифілітичний, туберкульозний);
  • • інфекційно-алергічні (реактивні артрити);
  • • метаболічні (подагра);
  • • ревматичний;
  • • ревматоїдний;
  • • псоріатичний;
  • • хвороба Бехтерева;
  • • хвороба Рейтера.

Патогенез. Етіологічний фактор викликає запалення синовіальної оболонки, ексудацію рідини, що супроводжується появою суглобового випоту і набряку навколосуглобових сумки. Надалі за відсутності лікування розвиваються проліферація, склероз, зморщування суглобових поверхонь, що може бути причиною анкілозу суглоба.

Клініка. При огляді визначаються деформація, зміна забарвлення шкіри, атрофія м'язів, гіпертермія, флуктуацій, крепітація, порушення рухливості суглоба.

Лікування. Потрібно забезпечити суглобу спокій. Етіотропна Tepaпія включає протимікробні препарати, десенсибілізуючі засоби. У гострий період місцево - теплові процедури, місцево дратівливі, відволікаючі засоби, НПЗЗ. Всередину - короткий курс НПЗЗ. Показані фізіопроцедури, масаж, ЛФК.

При неефективності використовують повільно діючі базисні засоби.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дії НПЗЗ пов'язані з їх здатністю пригнічувати ЦОГ-2, найбільш часто зустрічаються побічні ефекти (ураження ШКТ, нирок, порушення агрегації тромбоцитів) - з придушенням активності ЦОГ-1. Селективність НПЗЗ представлена в табл. 13.1.

Таблиця 13.1

Селективність НПЗЗ

Селективність

Препарати

Неселективні інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2

Диклофенак (Вольтарен®), піроксикам, напроксен, ацеклофенак та ін.

Селективні інгібітори ЦОГ-2

Німесулід, мелоксикам, целекоксиб, валдекоксіб, еторикоксиб

Селективні інгібітори ЦОГ-1

Аспірин

НПЗЗ, селективно (німесулід, мслоксікам) або специфічно (целекоксиб) інгібуючі ПОГ-2, володіють такою ж ефективністю, як і "стандартні" НПЗЗ, але меншою токсичністю. Целекоксиб має чіткі докази більш низького ризику розвитку ШКТ-ускладнень і кардіоваскулярних катастроф, у порівнянні з іншими НПЗП, у тому числі і у пацієнтів, що мають підвищений ризик лікарських ускладнень. Тому цей препарат є засобом вибору для проведення короткочасною і тривалої терапії болю у пацієнтів, які мають фактори ризику ШКТ і кардіоваскулярних ускладнень. НПЗЗ викликають також стабілізацію лізосомальних мембран, гальмують утворення комплексу Аг-АТ (при тривалому застосуванні), пригнічують активність гіалуронідази, протеаз, стимулюють систему гіпофіз - наднирники.

Препарати застосовують при запальних захворюваннях суглобів, а також для зняття болю при травмах (ударах, вивихах, розтягненнях), перенапруженні м'язів. Застосовують наступні препарати.

Похідні саліцилової кислоти: ацетилсаліцилова кислота (аспірин).

Похідні фенілоцтової кислоти - диклофенак (Вольтарен® Емульгель®, Діклобене, Наклофен), ібупрофен (наприклад Бруфен, дол- гіт®), кетонрофеп (Кетопал®, Фастум® гель).

Виробляємо фенілпропіоновой кислоти - флурбипрофен (Флугалін).

Похідні індолуксусной кислоти - індометацин (Індобене, Індометацину-Акрі мазь, Метіндол®).

Оксиками - піроксикам (Фіналгель®, Хотемін®, Еразон).

Похідні піразолону - фенілбутазон (Бутадион).

Похідні антранілової кислоти - Етофенамат (Ревмон гель).

На початку лікування (особливо у хворих з факторами ризику розвитку побічних ефектів) необхідно призначати менш токсичні препарати з коротким наприклад похідні пропіонової кислоти (ібупрофен), диклофенак, мелоксикам, німесулід, целекоксиб. Найважливіший критерій вибору НПЗП - безпека. У першу чергу, вона повинна оцінюватися за ризиком розвитку НПЗП-гастропатії, кардіоваскулярних ускладнень і частоті диспепсії. Вибір ΗΠΒΓΙ залежно від ступеня ризику побічних ефектів представлений на рис. 13.1.

Побічні ефекти НПЗЗ наступні.

З боку системи травлення (відзначають найбільш часто) - диспепсія, ульцерогенна дія на слизову оболонку шлунка, порушення функцій печінки (зазвичай помірне підвищення активності печінкових ферментів). Диспепсія не є прямо жизнеугрожающим ускладненням; тим не менш неприємні симптоми з боку верхніх відділів ШКТ - найбільш частий прояв негативної дії ΗПBП на людський організм. Серед неселективних НПЗП (н-НПЗП) найменший ризик розвитку ускладнень з боку ШКТ показаний для диклофенаку, ібупрофену і ацеклофенака. Німесулід і мелоксикам, які в нашій країні відносяться до числа селективних НПЗП (з-НПЗП), щодо ризику розвитку патології ШКТ вважаються більш безпечними в порівнянні з н-НПЗП. Застосування ефективних гастропротекторов (інгібіторів протонної помпи, ІПП) дозволяє істотно знизити ризик розвитку кровотечі ШКТ, розвитку і рецидивів виразок верхніх відділів ШКТ, а також вираженість диспепсії. При цьому комбінація з-НПЗП + ІПП є більш безпечною, ніж комбінація н-НПЗП + ІПП.

З боку серцево-судинної системи (ССС): аритмія, підвищення артеріального тиску, серцебиття, біль в області грудної клітини. Всі НПЗП різною мірою підвищують ризик виникнення інфаркту міокарда та інших ССЗ, тому вибір конкретного препарату має велике значення. Відповідно до наявних даних найкращим профілем кардіоваскулярної безпеки володіє напроксен. Ібупрофен і диклофенак відносять до проміжної категорії НПЗП з точки зору можливості появи ускладнень з боку ССС. Кетопрофен у меншій мірі підвищує ризик розвитку інфаркту міокарда та ішемічного інсульту, порівняно з диклофенаком. Селективні інгібітори ЦОГ-2 збільшують частоту ускладнень з боку ССС у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату. Найбільш селективний відносно ЦОГ-2 валдекоксіб (Бекстра®) більшою мірою підвищує ризик розвитку інфаркту міокарда. Менш селективний целекоксиб у меншій мірі підвищує ризик розвитку інфаркту міокарда.

Вибір НПЗП залежно від ступеня ризику побічних ефектів

Рис. 13.1. Вибір НПЗП залежно від ступеня ризику побічних ефектів

Порушення функцій нирок (порушення клубочкової фільтрації, запальні, некротичні зміни, підвищення АТ). ПГЕ2 відіграють найважливішу роль у регуляції ниркового кровотоку, підтримки ефективного тиску в ниркових клубочках, а також у процесі реабсорбції натрію і води. Необхідно відзначити, що на відміну від більшості тканин організму людини "патологічна" изоформа ЦОГ-2 визначається в нирках і в нормальних умовах. Як показують недавні дослідження, вона відіграє істотну роль у регуляції системного артеріального тиску і водно-сольового рівноваги і фактично є для нирок "структурним" ферментом. Тому застосування і неселективних, і селективних НПЗП (нестероїдних протизапальних препаратів) може негативно впливати на функцію нирок. При рівні кліренсу креатиніну близько 60 мл / хв НПЗП слід використовувати з обережністю (препаратом вибору, по всій видимості, є целекоксиб), а при рівні 30 мл / хв і менше НПЗП можуть бути призначені тільки за життєвими показаннями.

При призначенні НПЗП можуть виникати неврологічні розлади (головний біль). Більш ефективні і безпечні кетопрофен, напроксен, диклофенак, ібупрофен. Це ж відноситься до появи шкірних симптомів (свербіж, висипання).

НПЗП можуть викликати гематологічні зміни (наприклад, агранулоцитоз, анемія) - агранулоцитоз найбільш часто викликає фенілбутазон, порушення згортання крові - аспірин.

Гіперчутливість до НПЗП проявляється бронхоспазмом (аспіріно- вая астма), кропив'янкою, синдромом Стівенса - Джонсона, синдромом Лайєлла, алергічної пурпурою, системної анафілактичної реакцією (у тому числі анафілактичний шок), шкірним висипом, бульозним дерматитом.

Можливі інші побічні дії, наприклад стоматит.

Препарати для місцевого лікування випускають у вигляді гелів, кремів, мазей.

Гелі, на відміну від мазей, глибше проникають в тканини в місці нанесення.

У складі місцевих лікарських форм застосовують диклофенак (воль- тарен®, Ортофен), кетопрофен (Биструмгель®, Фастум® гель, Кетонал® гель), індометацин, німесулід (Найз® гель), нестероїдний протизапальний препарат ібупрофен і місцевоподразнювальний препарат ліво- ментол ( Дін Риліф).

Местнораздражающие відволікаючі засоби. Основне призначення препаратів цієї групи - зняття болю. З цією метою застосовують дві групи препаратів: Местнораздражающие і нестероїдні протизапальні препарати.

Местнораздражающие засоби: диметилсульфоксид (Димексид), Капсикам, нікобоксіл + нонівамід (Фіналгон®), метилсаліцилат + [рацементол] (Бен-гей®), никофлекс, перцю стручкового плодів екстракт (Еспол®) викликають місцеві (гіперемію, подразнення чутливих рецепторів), рефлекторні та гуморальні (надходження в кров гістаміну, інших медіаторів) ефекти. Поєднання камфора + саліцилова кислота + скипидар живичний + отрута гадюки містять Випросал В®, Салвісар, Ніжвісал® В, Алвіпсал®.

Полегшення болю при застосуванні Местнораздражающие засобів пов'язано з розвитком відволікаючого дії, поліпшенням кровопостачання і розслабленням скелетних м'язів.

Препарати необхідно наносити па шкіру в області проекції болю 2-4 рази на добу.

Побічні ефекти: відчуття печіння, гіперемія на місці застосування, можливі алергічні реакції.

Протипоказання: підвищена чутливість до компонентів препаратів, пошкодження шкіри.

Лікування деяких видів артритів має свої особливості.

Подагра - захворювання, пов'язане з порушенням пуринового обміну, що характеризується підвищенням вмісту сечової кислоти в крові (гіперурикемією) і відкладенням уратів в суглобових і (або) навколосуглобових тканинах, нирках та інших органах.

Клініка. Подагричний артрит може бути гострим і хронічним. Умовно виділяють асиметричний олігомоноартріт, симетричний поліартрит, ураження осьового скелета. Гострий подагричний артрит виникає раптово. Частіше відбувається ураження одного суглоба на нижніх кінцівках. Характерний виражений больовий синдром, який можуть провокувати травма, фізичне навантаження, емоційний стрес, переїдання або голодування, вживання алкогольних напоїв, інфекції, застосування ліків (найбільш часто тіазиднихдіуретиків, хіміотерапевтичних протипухлинних засобів).

Хронічний подагричний артрит (хронічна тофусная подагра) вважають фінальною стадією подагри. У вушній раковині, шкірі над ураженими суглобами, над ахилловим і підколінного сухожилля утворюються тофуси (скупчення кристалів уратів, оточені запальними клітинами і фіброзними масами).

Поразці суглобів часто супроводжує ураження нирок. Подагра нерідко супроводжує захворюванням, пов'язаним з порушенням обміну речовин. Це ожиріння, діабет, жовчно-та нирковокам'яна хвороба (зустрічається у 40% хворих на подагру). Так звана подагричнийнефропатія без лікування може призвести до хронічної ниркової недостатності. Порушення функції нирок, в свою чергу, призводить до підвищення артеріального тиску - гіпертонії. У зв'язку з порушенням обміну речовин уражаються кровоносні судини, зазвичай судини нирок, серця; в судинах виникають склеротичні зміни.

Протікає подагра приступообразно. Зазвичай слідом за порушенням дієти (застілля) або провокуючим епізодом виникає напад подагри, потім через 1-2 тижні відбувається поступове зменшення болю і запалення, і настає спокійний період (ремісія). Чим важче течія, тим коротше ремісія.

Типові причини загострення подагри: прийом алкоголю (він збільшує утворення і порушує виведення сечової кислоти); вживання їжі, багатої пуриновими підставами; фізичне навантаження; травма; хірургічне втручання (зазвичай напад розвивається на 3-5-й день післяопераційного періоду); кровотечі; різні гострі захворювання, включаючи інфекційні; прийом деяких лікарських засобів; променева терапія.

Під час гострого нападу необхідно тримати хворий суглоб у піднесеному стані, підкласти під нього подушечки. Цьому раді послідувати легко, так як біль дуже сильна. Необхідно пити багато води, 5-6 склянок на день. Велика кількість рідини допоможе прискорити виведення сечової кислоти з організму. Краще приготувати чай з трав, настій шипшини або брусничний морс, цукор не додавати. Слід уникати прийому аспірину і препаратів, його включають. Болезаспокійливі засоби діють по-різному. Аспірин фактично може посилити подагру, уповільнивши виділення сечової кислоти. Якщо уражений суглоб дозволяє до себе доторкнутися, спробуйте прикласти до нього пакет з льодом на 10 хв. Лід надасть знеболювальну дію.

Слід уникати їжі, що підвищує концентрацію сечової кислоти в крові. Це високобілкові тваринні продукти з високим вмістом пурину. У перші дні обмежують або навіть зовсім виключають м'ясо, рибу, а через день влаштовують розвантажувальні дні (овочеві, фруктові, сокові, молочні). Не можна приймати алкоголь. Найголовніше - надлишок сечової кислоти та її похідних пошкоджує суглоби, нирки, судини та інші органи. Тому необхідно терміново вивести з організму надлишок сечової кислоти і уникнути її повторного накопичення.

Медикаментозне лікування:

  • 1) нестероїдні протизапальні засоби;
  • 2) стероїдні протизапальні засоби;
  • 3) протизапальні засоби повільної дії, імунодепресанти;
  • 4) ощелачіваніе сечі (нітратні суміші, Блемарен® і т.д.);
  • 5) гальмування реабсорбції сечової кислоти в ниркових канальцях, посилення її виведення (Цистон, листя і сік берези, листя мучниці трава астрагала шерстістоцветкового);
  • 6) гальмування синтезу уратів і сечової кислоти (алопуринол, кукурудзяні рильця).

Реактивні артрити. Група запальних захворювань суглобів, що розвиваються під час або після (зазвичай від 2 тижнів. До 2 міс.) Урогенітальної або кишкової інфекції. Найбільш частими збудниками є хламідії, уреаплазми, іерсеніі, мікоплазми, віруси. До загальних ознак відносять молодий вік (20-40 років), розвиток артриту під час інфекції або протягом 2-6 тижнів. після стихання її гострих проявів. Характерні асиметричне ураження суглобів (припухлість, гіпертермія шкіри над суглобами, болючість суглобів), ентезопатії. Найбільш часті системні прояви - ураження очей (від легкого кон'юнктивіту до важко протікає увеїту), ураження нирок.

Ревматоїдний артрит - запальне ревматичне захворювання невідомої етіології, яке характеризується симетричним хронічним ерозивні артритом периферичних суглобів і системним запальним ураженням внутрішніх органів. Схема патогенезу ревматоїдного артриту представлена на рис. 13.2. Форми захворювання: поліартрит, олігоартріт, моноартрит, ревматоїдний артрит із системними проявами.

Схема патогенезу ревматоїдного артриту

Рис. 13.2. Схема патогенезу ревматоїдного артриту

Симптоми ревматоїдного артриту представлені на рис. 13.3. З'являються болі і скутість в симетричних суглобах, підвищення температури шкіри і набряк суглобів, підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів. Можливі позасуглобні прояви (ураження легень, серця, нирок, нервової системи, очей, м'язів).

Низькі дози глюкокортикоїдів (менше 10 мг на добу) при ревматоїдному артриті застосовують до початку дії базисних протиревматичні препаратів, особливо при неефективності НПЗЗ.

Тривале лікування глюкокортикоїдами небажано у зв'язку з імовірністю розвитку побічних ефектів.

Використовують також внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів пролонгованої дії.

Препарати ГКС є однією з провідних фармакологічних груп ЛЗ, що застосовуються для лікування різних захворювань кістково-суглобового апарату. Проте їх використання найчастіше супроводжується розвитком широкого спектра ПР. Застосування кортикостероїдних гормонів (преднізолон, гідрокортизон і т.д.) майже завжди сприяє явному поліпшенню стану пацієнта. Відразу зменшується біль у суглобах, зникають ранкова скутість, слабкість і озноби. Вони мають протизапальну, десенсибилизирующим, протиалергічну та імунодепресивну дію, протишоковими і антитоксичні властивості.

Симптоми ревматоїдного артриту

Рис. 13.3. Симптоми ревматоїдного артриту

ГКС пригнічують функції лейкоцитів і тканинних макрофагів. Обмежують міграцію лейкоцитів в область запалення. Порушують здатність макрофагів до фагоцитозу, а також до утворення інтерлейкіну-1. Сприяють стабілізації лізосомальних мембран, знижуючи тим самим концентрацію протеолітичних ферментів в області запалення. Зменшують проникність капілярів, обумовлену вивільненням гістаміну. Пригнічують активність фібробластів і утворення колагену. Побічні ефекти: з боку ендокринної системи: синдром Іценко - Кушинга, збільшення маси тіла, гіперглікемія аж до розвитку стероїдного діабету, виснаження (аж до атрофії) функції кори надниркових залоз; з боку травної системи: підвищення кислотності шлункового соку, ульцерогенна дія па ШКТ; з боку обміну речовин: підвищення виведення калію, затримка натрію в організмі з утворенням набряків, негативний азотистий баланс; з боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертонія; з боку системи згортання крові: підвищення згортання крові; з боку опорно-рухового апарату: остеопороз, асептичний некроз кісток; з боку органів зору: стероїдна катаракта, провокування латентної глаукоми; з боку ЦНС: психічні розлади. Ефекти, обумовлені імунодепресивноюдією: зниження опірності до інфекцій, уповільнене загоєння ран. При зовнішньому застосуванні: можлива поява стероїдних вугрів, пурпури, телеангіоектазій, а також печіння, свербіж, подразнення, сухість шкіри. При тривалому застосуванні і (або) нанесенні на великі поверхні шкіри можливий прояв системних побічних ефектів.

Серед часто зустрічаються НДР домінують порушення кальцієвого балансу і розвиток остеопорозу. НПР при терапії ГКС представлені в табл. 13.2.

Сприятливі фактори розвитку остеопорозу.

  • 1. Генетичні / антропометричні фактори: літній вік; приналежність до європеоїдної і монголоїдної раси; недостатня маса тіла; переломи в сімейному анамнезі; поліморфізм гена рецептора вітаміну D (ВВ-генотип); поліморфізм генів рецепторів естрогенів.
  • 2. Гормональні фактори: жіноча стать; рання менопауза; пізній початок менструацій; аменорея; безплідність.
  • 3. Спосіб життя / особливості харчування: куріння; недостатня або надмірне фізичне навантаження; зловживання кофеїном; схильність до алкоголізму.
  • 4. Супутні захворювання: ендокринні; ревматичні; гематологічні / онкологічні; ін.
  • 5. ЛЗ / хірургічні операції: оваріектомія; гормони щитовидної залози; тетрацикліни; хіміотерапія; ентеросорбенти.

Таблиця 13.2

НПР при терапії ГКС

Часто зустрічаються

Рідше зустрічаються

Рідко зустрічаються

Негативний кальцієвий баланс, що веде до остеопорозу (> 10%) Посилення апетиту Збільшення маси тіла Погіршення загоєння ран

Підвищення чутливості до інфекцій Пригнічення функції системи "гіпоталамус - гіпофіз - наднирники" Затримка росту у дітей

Міопатія

Аваскулярний некроз Артеріальна гіпертензія

Витончення і ламкість шкіри, стриї, пурпура Набряки, пов'язані із затримкою натрію та рідини Гіперліпідемія Психічні розлади

Цукровий діабет Задня субкапсулярна катаракта

Глаукома

Підвищення внутрішньочерепного тиску

Прихована перфорація кишечника

Пептична виразка (як правило, шлунка)

Гіпокаліємічний алколоз Гиперосмолярная некетоновой кома Панкреатит Гирсутизм Панікуліт Вторинна аменорея Еректильна дисфункція Епідуральний липоматоз Алергія до синтетичних стероїдів

Основними лікарськими засобами базисної терапії ревматоїдного артриту є: метотрексат, сульфазалазін, пеніциламін (Купреніл), амінохінолінові препарати. До засобів резерву відносяться циклофосфан, азатіоприн, циклоспорин А (Сандіммун®). Нова група представлена наступними препаратами: інфліксімаб (Ремікейд®) - химерні моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлини (ФНП) -а людини; етанерцепт (Енбрел®) - рекомбінантні розчинні рецептори до ПІБ; лефлуномід (Арава®) та ін.

Класичні БПВП володіють наступними властивостями:

  • • здатність пригнічувати активність і проліферацію імунокомпетентних клітин (імуносупресія), а також проліферацію сіновіоцітов і фібробластів, що супроводжується вираженим зниженням клініко лабораторної активності РА;
  • • стійкість клінічного ефекту, в тому числі його збереження після відміни препарату;
  • • здатність затримувати розвиток ерозивного процесу в суглобах;
  • • здатність індукувати клінічну ремісію.

Метотрексат пригнічує поділ Т-лімфоцитів, їх трансформацію в хелпери, супресори і цитотоксичні клітини, що призводить до блокування кооперації Т- і В-лімфоцитів, гальмування синтезу імуноглобулінів. З побічних ефектів можна виділити миелосупрессию, ураження печінки.

Лефлуномід (Арава®) - базисний антиревматичної препарат. Має антипроліферативну, імуносупресивної і протизапальною дією. Застосовується як базисний засіб для лікування дорослих хворих з активною формою ревматоїдного артриту з метою зменшення симптомів захворювання і затримки розвитку структурних пошкоджень суглобів.

Пеницилламин (Купреніл) утворює комплексне з'єднання з іонами міді, пригнічує активність Т-хелперів, гальмує утворення ревматоїдного фактора, імунних комплексів, синтез колагену і змінює його склад, що призводить до зниження залучення системи комплементу в патологічний процес. Пеницилламин - токсичний препарат. Побічні ефекти: анорексія, блювання, лейкопенія та ін.

Гидроксихлорохин відноситься до найбільш безпечним препаратів і показаний хворим з низькою активністю ревматоїдного артриту без факторів ризику несприятливого прогнозу. Препарат виявляє м'який іммунодепрсссівний ефект.

Метотрексат - один з найбільш ефективних і токсичних базисних препаратів. Для хворих з помірною або високою активністю, які мають фактори несприятливого прогнозу ревматоїдного артриту, це препарат вибору. ПР з боку білої крові, шлунково-кишкового тракту, шкіри та її похідних.

Азатіоприн ефективний при важких формах ревматоїдного артриту, інтенсивніше, ніж метотрексат, пригнічує бласттрансформація лімфоцитів, синтез АТ, гальмує реакції сповільненої гіперчутливості.

Циклоспорин також зарекомендував себе як ефективний препарат для лікування хворих на ревматоїдний артрит, особливо на ранніх стадіях хвороби.

Инфликсимаб (Ремікейд®) - моноклональні антитіла. Селективний иммунодепрессант, швидко зв'язується і утворює стійке з'єднання з протизапальним цитокіном ФПО-а (фактор некрозу пухлин), при цьому виникає зниження функціональної активності ФПО-а. Серед побічних ефектів інгібіторів ПІБ виділяють небезпека розвитку інфекцій.

Артроз - дегенеративний процес суглобового хряща. Це захворювання, основою якого є ураження всіх компонентів суглоба. У першу чергу - хряща, а також околохрящевой кістки, синовіальної оболонки, зв'язок, капсули, навколосуглобових м'язів. Артроз є найпоширенішим серед всіх захворювань суглобів, за статистикою від нього страждає 10-16% населення земної кулі. В основному це жінки у віці 45-55 років.

Етіологія. Прийнято виділяти первинний і вторинний артроз. Первинним (ідіопатичним) артроз називають у тих випадках, коли не вдається виявити безпосередню причину його виникнення. До первинного відносять, зокрема, остеоартроз суглобів кистей, при якому є підстави припускати існування генетично детермінованої аномалії структури хрящової тканини. Вторинний артроз є наслідком різних захворювань, травм і аномалій розвитку опорно-рухового апарату. При цьому уражаються переважно великі суглоби нижніх кінцівок (колінні і тазостегнові), а також перші плюснефаланговие суглоби. Одними з найбільш частих причин вторинного артрозу є травми суглобів, різні аномалії розвитку суглобів і утворюють їх кісток: вроджена дисплазія тазостегнових суглобів, варуспое (О-образпое) або вальгусное (Х-подібне) відхилення осі гомілки по відношенню до осі стегна викликають вторинний артроз. Дефекти розвитку або положення надколінка (дисплазія, високе стояння та ін.), Стоп (коротка або довга перший плюсневая кістка, порожниста або плоска стопа) проводять до розвитку вторинного артрозу.

Вторинний артроз може бути наслідком хронічних захворювань суглобів різної етіології (ревматоїдний артрит, пірофосфатная артропатія та ін.), Деформацій суглобових кінців кісток (аваскулярні некрози кісток, хвороба Педжега та ін.) Або системних метаболічних захворювань, при яких переважно страждає хрящова тканина (охроноз) .

Міркуємо самостійно

Кількість пірофосфату кальцію в синовіальній рідині збільшується внаслідок його гострої кристалізації під впливом, наприклад, надлишку заліза, яке може служити ядром кристалізація або, інгібуючи пірофосфатази, збільшувати місцеву концентрацію пірофосфатів і приводити до їх гострої кристалізації. Чи можливий розвиток пссвдоподагріческого нападу після лікування анемії препаратами заліза? Чи можливий розвиток псевдоподагріческое нападу при гемохроматозі?

Відомий також ендемічний артроз (хвороба Кашина - Бека та ін.), Що спостерігається в певних місцевостях і зумовлений крайовими особливостями мінерального складу харчових продуктів і води. Такі фактори, як надлишкова маса тіла, тривала підвищена фізичне навантаження па суглоби (заняття деякими видами спорту, певні професії), порушення кровообігу в області суглобів (варикозне розширення вен), самі по собі не викликають артроз, але сприяють його розвитку в осіб з генетичною схильністю або захворюваннями опорно-рухового апарату. Ці фактори називають факторами ризику розвитку артрозу.

Міркуємо самостійно

І кістках, уражених при хворобі Педжега, порушується процес ремоделювання, що призводить до порушення структури, чи архітектури, кісток, кістка не відновлюється належним чином, утворюючи "слабкі" кістки, які деформуються, перерастягиваются, викривляються і схильні до переломів. Яким чином підвищене фізичне навантаження на суглоби (заняття на тренажерах) може вплинути на розвиток захворювання?

Патогенез. Механізми розвитку артрозу незалежно від етіології однотипні. Більшість фахівців вважають, що первісні зміни виникають в суглобовому хрящі. Найпершими патологічними змінами вважаються гіпергідратація і порушення архітектоніки мережі колагенових волокон, що веде до втрати амортизаційних властивостей хряща, розм'якшення і поступової фрагментації його тканини. Порушується метаболічна функція хондроцитів (синтез протеогліканів, колагену), підвищується активність ферментів цих клітин, що призводить до посилення деструктивних процесів в матриксі (міжклітинній речовині) хряща. З часом нерівномірно зменшується товщина хряща, виникають глибокі вертикальні тріщини і дефекти. Фрагменти хрящової тканини, а також мікрокристали кальцію, що утворюються в дистрофічно зміненому хрящі, потрапляючи в порожнину суглоба, фагоцитируются клітинами синовіальної рідини і оболонки, що веде до реактивного синовиту.

Паралельно з дегенеративними процесссу відзначаються і явища регенерації тканин суглоба. Дефекти хряща заміщаються грануляційною тканиною з подальшою метаплазией її в фіброзно-хрящову і кісткову тканину, утворюються остеофіти. У підлягає кістки відзначаються ознаки проліферації, що приводить до її ущільнення. У пізніх стадіях патологічного процесу хрящова тканина значною мірою втрачається. Суглоби значно деформуються, що помітно вже при їх зовнішньому огляді. Змінам піддаються й інші тканини суглоба: капсула, сухожилля м'язів і самі м'язи.

Патологічні зміни і клінічні симптоми при артрозах розвиваються повільно (протягом багатьох років), що істотно відрізняє артрози від артритів.

Клініка. Болі в суглобах і ознаки запалення при загостренні, обмеження рухливості, зміна форми суглоба. Загальних діагностичних критеріїв для всіх локалізацій артрозів не існує. Діагностика артрозу не завжди проста. Типове ураження колінних, тазостегнових, міжфалангових суглобів кистей, п'ястно-фалангових суглобів I пальця, I плюснефалангового суглоба. Інші суглоби, особливо плечові, ліктьові, променезап'ясткові, гомілковостопні, при артрозах уражаються рідко і зазвичай тільки внаслідок попередніх запальних або системних метаболічних захворювань, а також прямої травми.

Велике значення в діагностиці артрозів має рентгенологічне дослідження суглобів. Достовірний діагноз артрозу не може бути встановлений при відсутності типових рентгенологічних змін. Рентгенологічні зміни, які спостерігаються при артрозах, хоча й характерні, але не патогномонічні і можуть бути виявлені при інших хворобах суглобів.

Артроз деформуючий первинний - передчасне старіння і дегенерація хряща, пов'язані з порушенням метаболізму. Артроз деформуючий вторинний - результат різних захворювань (артрит, травма, дисплазія стегна, плоскостопість).

Ендемічний артрит (хвороба Кашина - Бека) поширений η Східному Сибіру, Забайкаллі. Причинами є гриби хлібних злаків і недолік кальцію в їжі. Захворювання розвивається з 6-14 років. Характерні низький зріст, короткопалость, деформація суглобів.

Остеохондроз - комплекс дистрофічних порушень в суглобових хрящах. Може розвиватися практично в будь-якому суглобі, але найчастіше уражаються міжхребетні диски. Першопричиною остеохондрозу хребта є прямоходіння. В залежності від локалізації виділяють: шийний, грудний, поперековий остеохондроз.

Остеохондроз хребта - це дистрофія (порушення харчування) тканин міжхребцевого диска з ослабленням його амортизуючих властивостей.

Остеохондроз міжхребцевий розвивається з 40-60 років внаслідок механічної перевантаження хребта. Відзначаються дегенерація і розпад міжхребцевого диска, вторинний радикуліт.

Етіологія. Велике значення в розвитку захворювання мають: спадкова схильність, вікові зміни в міжхребцевих дисках, гостра або хронічна травма міжхребцевих дисків, порушення сегментарного кровообігу. Будова хребців і відділи хребта представлені на рис. 13.4. Основна причина остеохондрозу - неправильний розподіл навантаження на хребет, що і призводить до зміни хрящової тканини в місцях надлишкового тиску. Спровокувати хворобу може все, що завгодно: "вибиті" в результаті травми хребці, ослаблені м'язи спини, сутулість і бічне S-образне викривлення хребта, перетаскування ваг і просто тривале утримання незручної пози. У результаті диск стає сухуватим, жовтіє, в ньому з'являються тріщини і розриви, руйнується і разволокняется фіброзне кільце, можливо вибухне драглистого ядра через тріщину, що утворилася фіброзного кільця - утворення грижі диска. У підсумку диск втрачає пружність і форму. Як правило, формування грижі проходить кілька стадій. Це викликає ураження навколишніх тканин. Через виниклу підвищеного навантаження па міжхребетні дугоотростчатие суглоби в них формується остеоартроз - спондилоартроз.

Патогенез. У процесі дорослішання у людини фізіологічно редукується судинне русло в міжхребцевих дисках, тому харчування їх відбувається дифузно. Цим ускладнюється відновлення міжхребцевих дисків після травм і навантажень. Неповноцінність раціону харчування погіршує остеохомдротіческіе процеси. Хрящ втрачає еластичність і міцність, змінюються його форма і консистенція.

Уражена остеохондрозом хрящова тканина дисків поступово перероджується і перетворюється в подобу кісткової. Затверділий диск зменшується в розмірах, втрачає властивості амортизатора між хребцями і починає тиснути на нервові закінчення, що і призводить до появи хворобливих відчуттів.

Будова хребців (а) та відділи хребта (6)

Рис. 13.4. Будова хребців (а) та відділи хребта (6)

Остеохондроз має наступні стадії.

I стадія - відбувається внутрішньодисковий переміщення ядра більше, ніж в нормі, що призводить до розтягування або стискання фіброзного кільця.

II стадія - виникають тріщини фіброзного кільця і нестабільність ураженого хребетного сегмента.

III стадія - спостерігається повний розрив диска з випаданням грижі, запальним процесом з можливим здавленням нервів і судин. Грижа міжхребцевих дисків показана на рис. 13.5.

Грижа міжхребцевих дисків

Рис. 13.5. Грижа міжхребцевих дисків

IV стадія - мається дистрофічне ураження інших складових міжхребцевого диска з приєднанням спондильозу, спондилоартрозу та інших компенсаторних змін.

Стадії остеохондрозу представлені на рис. 13.6. Негативно позначаються на хребетних дисках нераціональна і несиметрична робота м'язів хребта, а саме:

  • • при неправильних звичних позах;
  • • недостатньою розминці;
  • • носінні сумок на плечі;
  • • використанні м'яких подушок і матраців.

Стадії остеохондрозу

Рис. 13.6. Стадії остеохондрозу

Стимулятором патологічних процесів може виступати плоскостопість. Якщо стопа не забезпечує належну амортизацію взаємодій з опорою, останнє доводиться робити хребетномустовпа.

Ожиріння - також сприяє остеохондрозу хребта. Зайва жирова тканина, відкладаючись в різних місцях, ускладнює підтримку рівноваги і перевантажує міжхребетні суглоби.

Утиск в тріщинах фіброзного кільця драглистого ядра призводить до гострих болів з контрактурою м'язів (люмбаго).

Клініка. Поперековий простріл (люмбаго). Саме слово "простріл" добре розкриває характер болю - гостра, сильна, раптово виникла. Люмбаго дуже часто служить першою клінічною ознакою поперекового остеохондрозу. Біль виникає завжди раптово, частіше під час незручного руху (нахил вперед одночасно з поворотом в сторону), підйому тяжкості або тривалого фізичного зусилля, часто в поєднанні з переохолодженням. Іноді різкий біль у попереку може виникнути і без видимої зовнішньої причини. Біль зазвичай нагадує удар струмом. Хворого як би сковує, він нерідко покривається холодним потом, застигає на місці. Найменші рухи, розмова підсилюють біль. Якщо людина перебувала у вертикальному або зігнутому положенні, то нерідко він не може сам сісти.

Для остеохондрозу характерні дискомфорт, ниючі болі в спині, скутість, швидка стомлюваність м'язів спини, оніміння і відчуття ломоти в кінцівках, болі в кінцівках, відчуття "втоми" ніг при ходьбі (поперековий остеохондроз), сильні головні болі (шийний остеохондроз), болі під внутрішніх органах, посилюються при русі, охолодженні, навантаженні (грудної остеохондроз).

Грудний остеохондроз має вертебральні синдроми: дорсаго і дорсалгія (від лат. Dorsum - спина, грец. Algia - біль).

Грудної простріл (дорсаго). Гостра, сильний біль в ураженому відділі хребта виникає раптово, як "удар ножем між лопатками". Зазвичай біль виникає у осіб, які займаються письмовою роботою і підлягає сидять, нахилившись над столом. Вона може виникнути при вставанні з-за столу після тривалої сидячої роботи. Боляче навіть дихати. М'язи різко напружені, і значно обмежений обсяг рухів у шийно-грудному або в попереково-грудному відділі. Загострення триває до двох тижнів.

Дорсалгия. Загострення починається поступово, непомітно і триває до двох-трьох тижнів. Характерні різко виражені болі в ураженому відділі хребта і різні явища дискомфорту. Больові відчуття посилюються при глибокому диханні і нахилах вперед або в сторони. Визначаються напруження м'язів і обмеження обсягу рухів у шийно-грудному (верхня дорсалгія) або попереково-грудному відділі (нижня дорсалгія).

Для розвитку вертебрального синдрому необхідна наявність подразнення рецепторів (закінчень) синувертебрального нерва, який ще називають нервом Люшка, який проникає в хребетний канал через міжхребетні отвори і іннервує окістя, зв'язки, зовнішні волокна фіброзного кільця, судинні сплетення. Подразнення рецепторів синувертебрального нерва відбувається в результаті наступних факторів: здавлення (грижа диска, випинання диска); порушення фіксації; судинних порушеннях (набряк, погіршення кровообігу); запалення (реактивне запалення, реакції імунітету). Подразнення рецепторів синувертебрального нерва призводить до появи імпульсації у відповідних структурах, яка сприймається людиною як біль. Біль - це сигнал небезпеки, що інформує про настання "поломки" в ланцюгу "голова - хребет - кінцівки" і необхідність формування нового рухового стереотипу, основна мета якого - функціонування без явищ дискомфорту, тобто адаптація до вогнища ураження в міжхребцевого диска. Відбуваються "вимкнення" ураженої ділянки і раціональний перерозподіл навантажень в збережених ланках ланцюга "голова - хребет - кінцівки". Це відбувається не відразу, а поступово, спочатку за рахунок м'язових реакцій, а потім за рахунок органічної фіксації. Органічне закріплення нового рухового стереотипу відбувається за рахунок репаративних реакцій. Репарація, або регенерація, по-латині означає відродження, відновлення. У хворих остеохондрозом хребта регенераційні процеси виникають у хрящовій, нервової та м'язової тканинах. Розвиток повної регенерації (повне відновлення структури диска) сприяє практичному одужанню пацієнтів. Тому іноді у хворих остеохондрозом хребта через рік і більше після нападу хвороби па рентгенограмах ніяких змін не знаходять. Неповна репарація призводить до фіброзно-рубцевих змін, що може призвести до фіксації або втраті рухливості (анкілозу). Якщо фіброзно-рубцеві процеси міцні і не надмірні, тобто не викликають здавлення судинно-нервових утворень, то це також сприяє одужанню або, принаймні, значному поліпшенню самопочуття.

Шийний остеохондроз має вертебральні синдроми: Цервікаго (від лат. Cervix - шия), цервікалгія.

Цервікаго (шийний простріл) розвивається при подразненні рецепторів синувертебрального нерва здавленням. Раптово, зазвичай, у момент здійснення різкого руху головою, виникає гострий біль в шиї, посилюється навіть при ледь помітному русі і віддає в потилицю, голову, грудну клітку. Голова і плечовий пояс приймають вимушене положення. М'язи шийно-грудного відділу напружуються, набувають "кам'янисту" щільність, різко обмежуються рухи в шийному і верхнегрудном відділах хребта і в області плечового суглоба. Тривалість загострення хвороби близько 10 днів.

Цервікалгія. Початок зазвичай поступове, поволі. Турбують болі, парестезії, явища дискомфорту в області шиї. Болі зазвичай тупі, ниючі, що позбавляють людину можливості нормально спати, рухатися, що викликають роздратування і втому. М'язи шийно-грудного відділу напружуються, рухливість цього відділу хребта і плечового суглоба обмежується. Тривалість загострення близько двох тижнів.

Поперековийостеохондроз має вертебральні синдроми: люмбаго, люмбалгія і люмбоишиалгия (від лат. Lumbalis - поперековий, грец. Ischi - сідничний).

Спондильоз - виражені крайові розростання диска без значного збільшення його висоти.

У разі формування передніх і бічних остеофитов - клініка відсутня.

Задні остеофіти призводять до радикуліту і обмеження рухливості хребта.

Снонділоартроз (артроз суглобів хребта) виникає від неправильного розподілу вертикального навантаження через зниження висоти міжхребцевого диска. Сплощений диск зменшує відстань між дугоотростчатого суглобами. Вони перевантажуються, руйнуються з розвитком артрозу. Результат остеоартрозу - утиск менісків суглобів хребта, що блокує суглоб і викликає біль.

Спондильоз - звапніння передньої поздовжньої зв'язки хребта. Спондильоз фіксує ділянку, піддається перевантаженням, викликаючи роздратування нервових закінчень зв'язки. Пацієнти відчувають тупий, ниючий локальний біль і важкість у хребті. Спондильоз супроводжується напругою м'язів навколо рухового сегменту, і тоді ці два фіксуючі механізму не тільки посилюють біль, але й погіршують амортизаційну функцію хребта, випрямляючи його фізіологічні вигини. На ранніх стадіях остеохондрозу м'язи напружуються, обездвиживая і захищаючи хребет, створюючи локальний м'язовий корсет. У пізніх стадіях обездвиженность підтримується вже незворотними змінами в м'язах, навколишніх тканинах і спондилезом.

Зміна навантаження на тіла хребців призводить до їх ущільнення, утворенню кісткових наростів - остеофитов (це саме кісткові нарости, а не відкладення солей!), А у важких випадках - і до руйнування тіл хребців.

При значному вибуханні грижі диска можливо здавлення спинно-мозкового корінця, кровоносних судин або спинного мозку. Біль при цьому може бути не тільки місцевої, а й передаватися в різні ділянки тіла, рук, ніг. Для зміцнення нестабільного ділянки - ураженого сегмента хребта виникає рефлекторний спазм м'язів, який, однак, ще більш посилює біль при ОХ. Як бачимо, все взаємопов'язано, і остеохондроз - лише частина ураження хребта та оточуючих його тканин, і у кожної людини може проявлятися по-різному. Дорсопатии являють собою широко розповсюджений вид захворювань, від яких страждає більше 45% населення в розвинених країнах. Проблему лікування дорсопатий відносять до числа найбільш актуальних, і не тільки для медицини, а й соціальної служби, та економіки, тому що ця хвороба занадто часто призводить до тимчасової втрати працездатності і супроводжується високим ризиком інвалідизація хворого.

Діагностика: рентгенографія, контрастні методи обстеження, дискографія, мієлографія, пневмомієлографії, ангіографія, магнітно-резонансна томографія.

Лікування. Оперативне втручання або консервативне лікування.

Медикаментозне лікування включає НПЗЗ - диклофенак (Вольтарен®), ібупрофен; засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, - пентоксифілін (Трентал®).

Диклофенак - найбільш широко застосовуваний препарат. Його використовують при виникненні болю в суглобах і хребті різного генезу. Основні захворювання, при яких застосовується диклофенак: остеоартроз, ревматоїдний артрит, анкілозуючий сіонділоартріт. Незамінний він при болях у м'язах і невралгіях, наприклад, при радикуліті.

Активна речовина - диклофенак натрію - пригнічує синтез простогландинов, які відіграють основну роль при виникненні запалення, лихоманки і болю. Цей препарат належить до групи нестероїдних протизапальних засобів. Він пригнічує агрегацію тромбоцитів, при тривалому застосуванні надає десенсибілізуючу (протиалергічну) дію.

Ібупрофен призначається для зняття запальних болів у суглобах при остеоартрозі, артритах, травмах. Це препарат широкого спектру дії. Його деколи застосовують при запаленнях інших органів, головний і зубний біль.

Ібупрофен є похідним фенілпропіоновой кислоти. Він перешкоджає утворенню простагландинів, речовин, що викликають запалення і біль, тому основні його дії - протизапальну та знеболювальну. Крім того, він володіє жарознижуючим ефектом.

Однією з фармакологічних груп ЛЗ, активно застосовуються для терапії захворювань кісткової і хрящової тканин завдяки своїм протизапальним і анальгезирующим властивостям, є НПЗЗ. НДР, що викликаються згаданими ЛЗ, загальновідомі і передбачувані: шлунково-кишкові (1-10%), нефротоксичність (1-4%), гепатотоксичність (менше 1%), з боку серцево-судинної системи (1-5%), алергічні реакції (1-3%).

Фактори ризику НПР при прийомі НПЗЗ:

  • 1) патологія шлунково-кишкового тракту в анамнезі (пов'язана або не пов'язана з прийомом НПЗЗ);
  • 2) літній вік;
  • 3) супутні захворювання: артеріальна гіпертензія; серцева, печінкова і ниркова недостатність;
  • 4) прийом високих доз НПЗП;
  • 5) прийом декількох НПЗЗ;
  • 6) поєднаний прийом НПЗЗ з іншими ЛЗ: глюкокортикоїдами; непрямими антикоагулянтами; аспірином (включаючи його низькі дози); метотрексатом; циклоспорином А; бисфосфонатами; парацетамолом; ентеросорбентами.

З метою зниження ймовірності розвитку ПР проводять різні профілактичні заходи. Так, наприклад, для мінімізації ризику диспепсії, спричиненої НПЗЗ, останні слід приймати під час або відразу після їжі.

Німесулід випускається різними фармацевтичними компаніями і представлений на ринку під різними фірмовими назвами: Месу- лід - таблетки 100 мг; гранули для приготування розчину для прийому всередину 100 мг в пакетиках; Найз® - таблетки 100 мг; суспензія для прийому всередину 50 мг / 5 мл у флаконах 60 мл; Німегесік - таблетки 100 мг; Німесулід - таблетки 100 і 200 мг та ін. Показання: остеоартрити (у тому числі ревматоїдний артрит), остеоартроз, тснденіти, бурсити. Цей препарат використовується як симптоматична терапія для полегшення болю у післяопераційний період, при травмах, захворюваннях вуха, горла, носа, в стоматології, гінекології та ін., При лихоманці різного генезу. Німесулід, що відноситься до нового покоління НПЗП, селективно інгібує циклооксигеназу II і, отже, робить значно менш виражений вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Однак терапевтична дія німесуліду обумовлено також його впливом і на ряд інших факторів: придушення фактора активації тромбоцитів, ФОК-α, придушення протеїназ і гістаміну та ін.

Алгоритми вибору НПЗП при отеопорозе представлені на рис. 13.7.

Толперизону (Мідокалм®) є міорелаксантом центральної дії. Він вибірково пригнічує полісинаптичні механізми передачі збудження, що відповідають за надлишковий тонус м'язів, за рахунок зниження викиду медіаторів збудження з інтернейронов. Препарат всмоктується в тонкому кишечнику. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1,5 години після прийому препарату. Показання: неврологпческіе захворювання, підвищений тонус м'язів, м'язові спазми і контрактури.

Алгоритм вибору НПЗП при остеоартоза

Рис. 13.7. Алгоритм вибору НПЗП при остеоартоза

Бенфотіамін (жиророзчинна форма тіаміну, піридоксин, ціанокобаламіну гідрохлорид - мільгамма). Показання: захворювання нервової системи різного походження: нейропатія (діабетична, алкогольна та ін.), Неврит і поліневрит, периферичні парези, невралгія, больовий синдром (корінцевий, міалгія, оперізуючий герпес). Механізм дії: болезаспокійливу, поліпшує кровопостачання, стимулюючу регенерацію нервової тканини дія обумовлена наявністю в складі препарату нейротропних вітамінів групи В. Мильгамма надає сприятливу дію при запальних і дегенеративних захворюваннях нервів і рухового апарату, у високих дозах має аналгетичну дію, сприяє посиленню кровотоку і нормалізує роботу нервової системи і процес кровотворення.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук