Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З захворювань ендокринної системи. ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЕНДОКРИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • основні симптоми і синдроми при ендокринних захворюваннях;
  • • характеристики методів діагностики захворювань та контролю ефективності та безпеки застосування лікарських засобів у хворих із захворюваннями ендокринної системи;
  • • симптомокомплекс цукрового діабету I і II типів;
  • • принципи сучасної терапії цукрового діабету з урахуванням особливостей етіології та ступеня тяжкості захворювання у конкретного хворого;
  • • клінічну фармакологію гіпоглікемічних лікарських засобів;
  • • ускладнення цукрового діабету;
  • • принципи фітотерапії, особливості лікування у хворих різних вікових груп;
  • • клінічне значення внутрипочечной гіпертензії, дисліпідемії, реологічних властивостей крові і способи їх корекції;

вміти

• вибирати лікарські засоби при ендокринних захворюваннях з урахуванням їх переваг і побічних ефектів;

володіти навичками

  • • порівняння клінічної ефективності різних препаратів інсуліну, синтетичних протидіабетичних засобів;
  • • вибору лікарських засобів при ендокринних захворюваннях;
  • • попередження та усунення побічних ефектів.

Скарги хворих захворюваннями ендокринної системи часто мало специфічні для певної ендокринної патології. Аналіз цих скарг нерідко конкретизується лише після огляду хворого. Головні болі, стомлюваність, порушення сну можуть спостерігатися при тиреотоксикозі, акромегалії, хвороби Іценко - Кушинга, феохромоцитомі та ін. При цих же захворюваннях можуть виявлятися і ознаки порушення діяльності серцево-судинної системи (серцебиття, болі в області серця, задишка). Судоми бувають при гіпопаратиреозі, синдромі Конна. Анорексія характерна для хворих аддісоновой хворобою, підвищений апетит - для хворих на акромегалію, хворобою Іценко - Кушинга, цукровий діабет. При деяких захворюваннях можливі порушення з боку центральної нервової системи, зміни психіки, розлади статевої сфери або особливості її розвитку.

Огляд - один з найбільш інформативних методів обстеження при ендокринних хворобах, багато з яких характерним чином змінюють зовнішність хворого. При одних захворюваннях відзначається ожиріння певного типу (адипозогенитальная дистрофія, хвороба Іценко - Кушинга), при інших - схуднення (нецукровий діабет), зміни росту (гігантизм, карликовість), акромегалія - ознаки ураження гіпофіза. При огляді виявляються такі ознаки ендокринної патології, як очні симптоми і зоб (при тиреотоксикозі), місяцеподібне обличчя (при хворобі Іценко - Кушинга), потовщення носа, язика, губ (при акромегалії), катаракта, пиорея, стоматит (при цукровому діабеті). Діагностичне значення мають порушення окостеніння (при гиперпаратиреозе, гіпопітуїтаризмі та ін.), Порядку прорізання зубів.

Пальпація ендокринних залоз може дати уявлення про величину, форму, консистенції щитовидної залози, великих пухлин наднирників, підшлункової залози, про стан яєчників і яєчок (пухлини, аплазія та ін.).

Перкусія та аускультація при діагностиці захворювань ендокринної системи нс мають великого значення, проте їх використовують для дослідження серцево-судинної системи, вовлекаемой в патологічний процес під впливом змін нейрогормональной регуляції (наприклад, при феохромоцитомі, дифузному токсичному зобі).

Симптоми Хвостека, Труссо і Люст об'єднують в групу "спазмофіліческіх симптомів". Вони стають позитивними при зміні кількості кальцію в крові (він відповідає за м'язове скорочення).

Для перевірки спазмофілічсскіх симптомів хворого укладають на ліжко без подушки. Ноги випрямлені, руки витягнуті уздовж тулуба.

Симптом Хвостека - здійснюють безпосередню перкусію під очницею в місці виходу трійчастого нерва. Симптом вважається позитивним, якщо відбувається мимовільне скорочення м'язів століття (іноді може спостерігатися сіпання ще й верхньої губи). Перевіряється послідовно з двох сторін.

Симптом Труссо - існують два способи перевірки симптому: з використанням джгута (застосовується рідко) і без нього. У першому випадку джгут накладається на середину плеча хворого, у другому випадку в цій же області двома руками виробляють стиск, намагаючись захопити всі м'які тканини плеча. Позитивним симптом вважається, якщо в результаті стиснення пальці хворого взяли вимушене положення у вигляді руки акушера (рука акушера - це зігнуті IV і V пальці і розігнуті I, II і III, причому I палець відведений від долоні). Перевіряється послідовно на обох руках.

Симптом Люст - симптом перевіряється за допомогою перкуссионного молоточка або за допомогою безпосередньої перкусії пальцями. Здійснюють безпосередню перкусію по голівці малої гомілкової кістки. Симптом вважається позитивним, якщо в ході його перевірки виникло мимовільне відведення стопи. За деякими даними замість перкусії можна використовувати пережатие на рівні середньої третини гомілки (аналогічно рефлексу Труссо). Перевіряється послідовно на обох ногах.

Для діагностики хвороб ендокринної системи важливе використання додаткових методів. Проводять загальні та спеціальні антропометричні вимірювання, звертаючи увагу на відповідність росту і маси тіла, співмірність окремих його частин. Термометрія тіла дозволяє виявити порушення терморегуляції при ураженнях гіпофіза, щитовидної залози, яєчників. Підвищується температура при діабетичній комі, тіреотоксіческом кризі.

Часто використовують рентгенологічні, радіоізотопні, різні лабораторні, зокрема хімічні, біологічні, методи. Широко застосовують гістологічне і цитоморфологічне дослідження (зокрема, для вивчення статевогохроматину, насінної рідини, слизу каналу шийки матки, дослідження біоптатів ендометрія, тканини ендокринних залоз). Рентгенодіагностика служить для виявлення ряду характерних змін внутрішніх органів, скелета і структурних змін залоз внутрішньої секреції (надниркових залоз, підшлункової залози, гіпофіза, щитовидної залози). Велике місце відводиться радіоізотопним дослідженням ендокринних залоз (зокрема, щитовидної залози, підшлункової залози) за допомогою сканування, сцинтиграфії. Ультразвукову діагностику використовують для дослідження гіпофіза, підшлункової залози, статевих органів.

При порушеннях ендокринної регуляції змінюється хімічний склад рідких середовищ організму, у тому числі і найбільш доступних для лабораторних досліджень - крові, сечі. Має значення оцінка стану мінерального і водного обміну, кислотно-лужної рівноваги, окислювальних процесів в організмі, нервово-м'язової збудливості. Порушення водно-електролітного обміну пов'язані частіше з дисфункцією кори надниркових залоз, обміну кальцію - з патологією паращитовидних залоз, обміну йоду - з дисфункцією щитовидної залози; обмін неорганічного фосфору в чому залежить від обміну кальцію. Судження про вуглеводному обміні будуються на підставі не тільки одномоментного визначення вмісту цукру в крові і в сечі, але і характеристик різних цукрових кривих, даних навантажувальних і фармакологічних проб.

Вельми важливою частиною ендокринологічного обстеження є кількісне визначення різних гормонів в крові та інших біологічних рідинах, здійснюване спеціальними лабораторіями. При захворюваннях статевої сфери досліджують гонадотропні гормони, у тому числі фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин, і секретуються під їх впливом фолікулярний гормон, прогестерон, а також тестостерон. У діагностиці захворювань гіпофіза і кори надниркових залоз велике значення мають дослідження адренокортикотропного гормону, альдостерону, глюкокортикоїдів та інших кортикостероїдів, соматотропного гормону, вазопресину, окситоцину. Для діагностики захворювань щитовидної залози і контролю ефективності терапії досліджують вміст у крові трийодтироніну, тироксину. Функцію мозкової речовини надниркових залоз оцінюють за вмістом у крові та сечі адреналіну, норадреналіну, їх попередників і метаболітів. Нормальні рівні основних гормонів і деяких біохімічних показників у сироватці крові у жінок наведено в табл. 14.1.

При нейроендокринних захворюваннях в обстеженні беруть участь невропатолог, психіатр, офтальмолог та інші фахівці.

Таблиця 14.1

Нормальні рівні основних гормонів і деяких біохімічних показників у сироватці крові у жінок

Досліджувані показники

СІ

Альтернативні

одиниці

Коефіцієнт

перерахунку

Дегідроепіандростерон (ДГЕА)

7,0-52,0 нмоль / л

2,0-15,0 мг / л

3,467

Дегідроепіандростерона сульфат (ДГЕА-с):

жінки в перименопаузі

2,2-9,2 ммоль / л

820-3380 нг / мл

0,002714

жінки в постменопаузі

0,3-1,7 ммоль / л

110-610 нг / мл

0,002714

17-кетостероїди

14-52 ммоль / л

4-15 мг / дл

3,467

Кальцій:

іонізований

1-1,5 ммоль / л

4-4,6 мг / дл

0,2495

загальний

2,2-2,6 ммоль / л

9-10,5 мг / дл

0,2495

Загальний холестерол

<5,20 ммоль / л

<200 мг / дл

0,02586

Ліпопротеїди високої щільності

> 1,29 ммоль / л

> 50 мг / дл

0,02586

Ліпопротеїди низької щільності

<3,36 ммоль / л

<130 мг / дл

0,02586

С-пептиди в плазмі

0,5-2 мг / л

0,5-2 нг / л

1,0

Глюкоза в плазмі

50-100 нг / л

50-100 нг / мл

1,0

Естрадіол

70-220 нмоль / л

20-60 нг / мл

3,671

Естрадіол в овуляторную фазу

> 740 нмоль / л

> 200 нг / мл

3,671

Прогестерон:

лютеиновая фаза

6-64 нмоль / л

2-20 нг / мл

3,180

фолікулярна фаза

<6 нмоль / л

<2 нг / мл

3,180

Тестостерон

<3,5 нмоль / л

<1 нг / мл

3,467

Гонадотропіни в плазмі:

Базальний рівень

ФСГ

5-20 МО / л

5-20 мМО / мл

1,0

ЛГ

5-25 МО / л

5-25 мМО / мл

1,0

Овуляторний пік:

ФСГ

12-30 МО / л

12-30 мМО / мл

1,0

ЛГ

25-100 МО / л

25-100 мМО / мл

1,0

Показники в пубертате:

ФСГ

<5 МЕ / л

<5 мМО / мл

1,0

ЛГ

<5 МЕ / л

<5 мМО / мл

1,0

ХГЧ у невагітних жінок

<3 МЕ / л

<3 мМО / мл

1,0

Пролактин

2-15 мг / л

2-15 нг / мл

1,0

Тироксин (Т4)

51-42 нмоль / л

4-11 мг / дл

12,87

Трійодтіроніп (Т3)

1,2-3,4 нмоль / л

75-220 нг / дл

0,01536

Цукровий діабет відноситься до числа часто зустрічаються, але рідко діагностуються захворювань, оскільки має безліч "масок". Поширеність цукрового діабету серед населення в даний час складає близько 10%. Кожні 10-15 років загальне число хворих подвоюється. Крім вищевказаного, у 30-35% пацієнтів виявляється прихований, що раніше не виявлений діабет.

Історичний екскурс

У 1901 р російський вчений Л. В. Соболєв виявив в підшлунковій залозі панкреатичні острівці, що виробляють гормони, і встановив, що розвиток цукрового діабету пов'язано з випаданням внутрисекреторной функції острівцевих тканини підшлункової залози.

У 1972 р в Інституті експериментальної ендокринології та хімії гормонів АМН СРСР під керівництвом академіка Η. Λ. Юдаева був синтезований інсулін людини.

У 2006 р ООН визначила цукровий діабет як найнебезпечніший виклик світовій спільноті і ухвалила Резолюцію щодо боротьбі з цією хворобою, в якій йдеться про всесвітню загрозу цукрового діабету та його ускладнень, що тягнуть за собою небезпеку для здоров'я всіх націй, а також важливі медико-соціальні , економічні та етичні проблеми.

В основі патогенетичного механізму розвитку діабету 1 твань - інсулінозалежного цукрового діабету (ІЗЦД) лежить недостатність виробництва інсуліну ендокринними клітинами підшлункової залози (β-клітинами підшлункової залози), викликане їх руйнуванням під впливом тих чи інших патогенних факторів (вірусна інфекція, стрес, аутоімунні захворювання і ін.). Структура інсуліну представлена на рис. 14.1. Діабет I типу становить 10-15% всіх випадків діабету і в більшості випадків розвивається в дитячому або підлітковому віці. Для цього типу діабету характерна поява основних симптомів, які швидко прогресують з часом.

В даний час в патогенезі СД I типу виділяють шість стадій. Перша стадія: генетично схильний, асоційований з HLA потенційний ІЗСД. Немає ні атоіммунних, ні біохімічних порушень. Діагностується по наявності антигенів високого ризику системи HLA. Друга стадія: шкідливу дію факторів зовнішнього середовища (у тому числі діабетогенних Вирс) на β-клітини. Третя стадія: активний аутоімунний процес, що характеризується утворенням антитіл до острівцевих клітинам і антитіл до інсуліну, деструкцією β-клітин Т-лімфоцитами. Спочатку секреція інсуліну не порушується, зберігається нормогликемия. На четвертій стадії в результаті деструкції частини β-клітин відзначається зниження секреції інсуліну у відповідь па введення глюкози при збереженні нормоглікемії натщесерце. П'ята стадія: явний ІЗСД. Клінічна маніфестація захворювання розвивається гостро після загибелі 80-90% β-клітин, при цьому зберігається залишкова секреція інсуліну. Ця стадія хвороби діагностується протягом першого року життя. Четверта стадія характеризується повною деструкцією β-клітин і абсолютної інсулінової недостатністю. Це призводить до таких ускладнень захворювання, як кетоацидоз і діабетична кома, заканчивающимся смертю хворого. Перебіг ЦД I типу представлено на рис. 14.2.

Структура інсуліну

Рис. 14.1. Структура інсуліну

Перебіг ЦД I типу

Рис. 14.2. Перебіг ЦД I типу:

по горизонтальній осі - час; роки - термін хронічної фази, місяць - термін дебюту

Критерії діагностики цукрового діабету.

  • 1. Клінічні: поліурія - полідипсія - полифагия - втрата маси тіла - енурез - сухість слизових оболонок - свербіж шкіри і слизових - підвищена нервова збудливість - головний біль - біль у животі, нудота, блювання (особливо при ДКЛ) - діабетичний рум'янець - запах ацетону з рота - стоматит, у тому числі Ангулярний стоматит - часті інфекції - фурункульоз, ячмені; - Порушення зору.
  • 2. Обов'язкові лабораторні: гіперглікемія - глюкозурія - глікемія більш 8,88 ммоль / л - кетонурия.
  • 3. Додаткові лабораторні: С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній - підвищено рівень глікозильованого гемоглобіну - наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну.

Лікування. Основним методом є ін'єкції інсуліну, що нормалізують обмін речовин організму. У відсутність лікування діабет I типу швидко прогресує і призводить до виникнення важких ускладнень.

Для лікування дітей та підлітків рекомендовані до використання тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги. Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості дії, повільної дії суміші інсулінів різної тривалості дії в різному співвідношенні. Типи препаратів інсуліну та аналогів і тривалість їх дії представлені в табл. 14.2.

Таблиця 14.2

Типи препаратів інсуліну та аналогів і тривалість їх дії

Препарат інсуліну або аналога інсуліну

Початок дії

Пік

дії

Максимальна

тривалість

дії

Короткої дії інсулін розчинна [людський генно-інженерний] (Хумулін® Регуляр, Інсуман® Рапід ГГ) '

30 хв

1-3 год

6-8 год

Аналоги інсуліну швидкої дії (інсулін асіарт: Новорапід® Пенфілл®, Новорапід® Флексіей®; інсулін лизпро: Хумалог®; інсулін глулізін: Апідра®)

10-20 хв

1-3 год

3-5 ч

Тривалої дії (інсулін-ізо- фан [людський генно-інженерний]: Хумулін® ППХ: Інсуман® базал ГТР; Рінсулін® НИХ; Возулім-Н)

1-2 ч

4-12 год

18-24 ч

Аналоги інсуліну тривалої дії: інсулін гларгін (Лантус®)

1-2 ч

Беспіковоє

11-24 ч

Інсулін детемір (Левемір® Пенфілл®)

16-24 ч

Заздалегідь змішаний 50/50: інсулін лизпро двофазний (Хумалог® Мікс 50)

10-20 хв

4-12 год

18-24 ч

Заздалегідь змішаний 30/70 (інсулін двофазний [людський генно-інженерний]: РОСІНСУЛІН М мікс 30/70, Возулім - 30/70; Хумулін® М3)

0,5-1 ч

5-9 ч

18-24 ч

Заздалегідь змішаний 25/75 інсулін двофазний [людський генно-інженерний] (Інсуман® Комб 25 ГТ)

30-60 хв

2-4 год

12-19ч

Заздалегідь змішаний аналог інсуліну інсулін деглудек + інсулін аспарт (Райзодсг® Пснфілл®); інсулін аспарт двофазний (Ново- мікс® 30 Пенфілл®); інсулін лизпро двофазний: Хумалог® Мікс 50, Хума- лог® Мікс 25, НовоМікс®30

10-20 хв

1-3 год 4-12 год

18-24 ч

Аналоги інсуліну сверхдлительного дії: інсулін деглудек (Тресіба® Пенфілл®)

0,5-1 ч

Беспіковоє

48 ч

Критерії компенсації цукрового діабету.

  • 1. Ідеально - нормогликемия, аглюкозурія. Орієнтовно: глікемія натще і перед кожним прийомом їжі 10 ммоль / л, глюкозурія 5% цукрових цінності у хворих з важким перебігом.
  • 2. Стабільне перебіг хвороби (хороше самопочуття, стабільна глікемія і глюкозурія протягом доби: шах - min = 4,4-5,5 ммоль / л, глюкозурія в межах 1%).
  • 3. Відсутність гіпоглікемічних станів.
  • 4. Нормальні розміри печінки.
  • 5. Нормальні показники ліпідного обміну та контрінсулярнихгормонів.
  • 6. Нормальні показники фізичного і статевого розвитку.
  • 7. Високий рівень інтелектуальної та фізичної працездатності.

Діабет II типу обумовлений зниженням чутливості тканин до дії інсуліну (інсулінорезистентність), який на початкових стадіях захворювання синтезується в нормальних або навіть підвищених кількостях. Дієта і зниження ваги пацієнта в деяких випадках допомагають нормалізувати вуглеводний обмін організму і знизити синтез глюкози на рівні печінки. Однак з плином захворювання виділення інсуліну β-клсткамі підшлункової залози знижується, що робить необхідними ін'єкції.

Діабет II типу становить 85-90% всіх випадків захворювання, найбільш часто розвивається у людей старше 40 років і, як правило, пов'язаний з ожирінням. Захворювання протікає повільно. Для нього характерні другорядні симптоми; кетоацидоз розвивається рідко. З плином часу розвиваються такі ускладнення, як мікро- і макроангиопатия, нефро- і нейропатія, ретинопатія та ін.

Причинами розвитку цукрового діабету II типу - инсулинонезависимого цукрового діабету (ІНЦД) є: генетична схильність; ожиріння, часто пов'язане з переїданням (від 80 до 90% людей з цією хворобою страждають надмірною вагою), захворювання ендокринної системи: патологія гіпофіза, щитовидної залози (гіпо- та гіперфункція), кори надниркових залоз. Цукровий діабет може виникнути як ускладнення при вірусних захворюваннях (грипі, вірусному гепатиті, вірусі герпесу та ін.), Панкреатиті.

У клінічній картині діабету прийнято розрізняти дві групи симптомів: основні і другорядні.

До основних симптомів відносяться наступні.

  • • Поліурія - посилене виділення сечі, викликане підвищенням осмотичного тиску сечі за рахунок розчиненою у ній глюкози (в нормі глюкоза в сечі відсутній).
  • • Полідипсія (постійна невситима жага) - обумовлена значними втратами води з сечею і підвищенням осмотичного тиску крові.
  • • Схуднення (особливо характерно для діабету I типу) - частий симптом діабету, який розвивається незважаючи на підвищений апетит хворих.
  • • Слабкість - обумовлена підвищеним розпадом білків і жирів через виключення глюкози з енергетичного обміну клітин.

Основні симптоми найбільш характерні для діабету I типу (ІЗЦД). Вони розвиваються гостро. Пацієнти, як правило, можуть точно назвати дату або період їх появи.

До вторинних симптомів відносяться малоспецифичними клінічні знаки, що розвиваються повільно протягом довгого часу. Ці симптоми характерні для діабету як I (ІЗСД), так і II типу (ІНЦД):

  • • свербіж шкіри і слизових (вагінальний свербіж);
  • • гнійничкові ураження шкіри, що важко піддаються лікуванню;
  • • Сухість в роті;
  • • загальна м'язова слабкість;
  • • прогресссірующій карієс;
  • • порушення зору.

Перші симптоми цукрового діабету є наслідком високого вмісту цукру в крові і проявляються в посиленому утворенні сечі, хворий мочиться багато і часто (поліурія), надмірне сечовиділення викликає надмірну спрагу (полідипсія). Оскільки з сечею людина втрачає багато калорій у вигляді глюкози, спостерігається підвищене почуття голоду, з'являється "вовчий" апетит. Крім цього при цукровому діабеті можуть турбувати сонливість, швидка стомлюваність, свербіж в області промежини, зниження гостроти зору, мерзлякуватість кінцівок тощо

Підвищений вміст цукру в крові при цукровому діабеті з часом призводить до пошкодження кровоносних судин серця, мозку, очей, нирок, нижніх кінцівок і розвитку важких ускладнень (інфарктів, інсультів, відшарування сітківки очей з розвитком сліпоти, ниркової недостатності, гангрени нижніх кінцівок).

У традиційній медицині лікування цукрового діабету полягає в призначенні інсуліну та цукрознижуючих засобів. Головна небезпека при такій корекції - передозування цих препаратів, в результаті чого вміст цукру в крові може різко знизитися і привести до так званої гіпоглікемічний комі і навіть смерті хворого. Підібрати препарати інсуліну та їх оптимальні дозування буває досить складно, так як необхідно враховувати безліч чинників: наскільки змінюється фізична активність хворого протягом дня, наскільки чітко контролюється рівень цукру в крові, наскільки стабільно у пацієнта вміст цукру, з урахуванням харчового раціону, калорійності їжі, і т.д.

Дієтотерапія - зниження споживання вуглеводів, контроль кількості споживаної вуглеводної їжі. Дієтотерапія діабету I типу (ІЗЦД) ефективне лише у поєднанні з інсулінотерапією.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук