Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Замісна інсулінотерапія - основний метод лікування діабету

I типу: підбір базового рівня продовжених інсулінів і купірування підйомів глюкози крові після прийому їжі за допомогою інсулінів короткої та ультракороткої дії. Початок і корекція інсулінотерапії представлені на рис. 14.3.

Природне прогресування цукрового діабету II типу і його судинних ускладнень представлено на рис. 14.4.

Лікування цукрового діабету II типу (ІНЦД) включає дієтотерапію, фізичні навантаження, лікарські препарати.

Пероральні цукрознижувальні препарати застосовуються з метою стимуляції секреції β-клітинами підшлункової залози додаткового інсуліну, з метою відновлення нормальної концентрації глюкози в крові. Замісна інсулінотерапія в лікуванні цукрового діабету

II типу (ІПСД) використовується при неефективності інших заходів.

Основи правильного харчування (дієтотерапія) при цукровому діабеті:

  • • запобігання гіперглікемії;
  • • зниження надлишкової маси тіла;
  • • корекція супутньої дисліпідемії;
  • • зниження ризику пізніх ускладнень;
  • • забезпечення необхідними поживними речовинами, вітамінами і мікроелементами.

Критерії компенсації СД:

  • • глікемія натще і перед прийомами нищи 5,1-6,5 ммоль / л;
  • • глікемія через 2 години після їжі 7,6-9,0 ммоль / л;
  • • глікемія перед сном 6,0-7,5 ммоль / л;
  • • акегонурія;
  • • HbAlc 6,2-7,5% (N <6,1%) - з'єднання гемоглобіну і глюкози в крові утворює HbAlc. Молекули гемоглобіну входять до складу еритроцитів. Коли глюкоза з'єднується з даними молекулами, утворюються молекули глікіроваііого гемоглобіну);
  • • ліпіди (ммоль / л): загальний ХС <4,8; ХС ЛПНГ <3,0; ХС ЛПВЩ> 1,2; ТГ <1,7;
  • • АТ <135/85 мм рт. ст.

Початок і корекція інсулінотерапії

Рис. 14.3. Початок і корекція інсулінотерапії

Природне прогресування цукрового діабету II типу і його судинних ускладнень

Рис. 14.4. Природне прогресування цукрового діабету II типу і його судинних ускладнень

Сучасні рекомендації але дієтотерапії ІНЦД:

  • • калорійність споживаної їжі повинна відповідати енергетичним потребам хворого;
  • • час прийому їжі необхідно співвідносити з застосуванням препаратів, що знижують вміст глюкози в плазмі крові, щоб уникнути розвитку гіпоглікемічної коми;
  • • регулярне, дробове харчування (5-6 разів на день);
  • • виключення з раціону харчування моно- і дисахаридів (цукру);
  • • обмеження споживання насичених жирів;
  • • скорочення прийому алкоголю (менше 30 г на день).

Фізичні навантаження визначаються віком, вихідною фізичною активністю і загальним станом пацієнта. Хворим ІНЦД рекомендуються щоденні, однотипні, дозовані, адекватні фізичні навантаження з урахуванням стану серцево-судинної системи, рівня артеріального тиску та толерантності до них. Чим вище вихідний артеріальний тиск, тим нижче переносимість фізичного навантаження у пацієнтів з ІНЦД.

Відомо, що фізичні навантаження знижують глікемію при вихідної концентрації глюкози в крові не більше 14 ммоль / л, викликають її ріст і підсилюють кетогенез при глікемії понад 14 ммоль / л в момент початку вправ. Проведення фізичних навантажень вимагає ретельного контролю глікемії до, під час і після навантаження, а у пацієнтів з супутніми серцево-судинними захворюваннями - також контролю ЕКГ.

Характеристика антидіабетичних втручань в рамках монотерапія представлена в табл. 14.3.

Таблиця 14.3

Характеристика антидіабетичних втручань в рамках монотерапія

Втручання

Очікуване зниження НbА,%

Переваги

Недоліки

Крок 1: початковий

Зміна способу життя, спрямоване на зниження ваги, і збільшення фізичного навантаження

1-2

Низька вартість, позитивні результати

У більшості випадків зазнає невдачі протягом року

Бігуаніди: метформін

1-2

Не впливає на масу тіла, низька вартість

Побічні ефекти з боку ШКТ, рідко - лактацидоз

Крок 2: додаткова терапія

Інсулін

Аналоги інсуліну

1,5-3,5

Немає обмежень по дозі, невисока вартість, покращує ліпідний профіль

Ін'єкції, моніторинг, гіпоглікемії, збільшення маси тіла

Препарати сульфонілсечовини (глібенкламід, глімепірид та ін.)

1-2

Невисока вартість

Надбавка маси тіла, гіпоглікемії

Тіозол ідін Діон (глітазони): роси глітазонов, піоглітазон

0,5-1,4

Інсулін-сенсі- ТАЙЗЕР. Покращує ліпідний профіль

Затримка рідини, збільшення маси тіла, висока вартість, збільшується ризик ускладнення з боку ССС, ІМ [1], погіршується ліпідний профіль

Інші препарати

Інгібітори глюкозидази: акарбоза

0,5-0,8

Не впливає на масу тіла

Побічні ефекти з боку Ж КТ, триразовий щоденний прийом, висока вартість

Агоніст рецепторів глюкагоноподобного пептиду: ексенетід (Баетов)

0,5-1,0

Зниження маси тіла

Ін'єкції, побічні ефекти з боку ШКТ, висока вартість, невеликий досвід застосування

Глініди: репаглінід, натеглінід

1-1,5

Коротка тривалість дії

Триразовий щоденний прийом, висока вартість, гіпоглікемії

Інгібітори діпептіділпептідази-4 (ДПП-4): сітагліптін (Янів)

0,5-0,8

Не впливає на масу тіла

Невеликий досвід застосування, висока вартість

Управління глікемією при цукровому діабеті II типу представлено на рис. 14.5.

Пероральні синтетичні протидіабетичні засоби - похідні сульфонілсечовини (ПСМ) збільшують вміст інсуліну в крові. При цьому маса тіла збільшується; вміст лактату і холестерину крові не змінюється. ПСМ неефективні у хворих зі значною або повною втратою маси β-клітин підшлункової залози. Якщо один з препаратів цієї групи в максимальній дозі не чинить терапевтичного впливу на хворого, то призначення інших препаратів сульфонілсечовини, навіть нових генерацій, зазвичай не має сенсу. Також не слід одночасно призначати два різних препарату групи ПСМ, краще спробувати додати до лікування метформін.

Всі препарати сульфонілсечовини призначаються за 30-40 хв до їди.

Після 5 років терапії близько 50% хворих все ще мають хороший відповідь на прийом (ПСМ).

Протипоказання до призначення ПСМ:

  • • інсулінзалежний цукровий діабет, панкреатичний діабет;
  • • вагітність і лактація;
  • • кетоацидоз, прекома, гіперосмолярна кома;
  • • декомпенсація на тлі інфекційних захворювань;
  • • підвищена чутливість до сульфаніламідів;
  • • схильність до тяжкої гіпоглікемії у хворих з вираженою патологією печінки і нирок;
  • • великі оперативні втручання.

Відносними протипоказаннями є церебральний атеросклероз, деменція, алкоголізм.

Побічні ефекти ПСМ:

  • • гіпоглікемія;
  • • алергічні реакції (висип, еритема, свербіж);
  • • шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, болі);
  • • порушення складу крові (агранулоцитоз, тромбоцитопенія);
  • • гіпонатріємія і затримка рідини в організмі;
  • • гепатотоксичність (холестатична жовтяниця).

Управління глікемією при цукровому діабеті II типу

Рис. 14.5. Управління глікемією при цукровому діабеті II типу

Глібенкламід (Манініл® 1,75, Манініл® 3,5, Манініл® 5, Глімідстада®, Глібекс, Гліданіл®) має виражену сахароснижающим ефектом, у зв'язку з чим призначення його на ранніх стадіях захворювання може призвести до гіпоглікемічних станів. Мікронізовані форми глібенкламіду (1,75 і 3,5 мг) (Манініл® 1,75) володіють високою біодоступністю і низьким ризиком розвитку гіпоглікемічних станів. Комбіновані препарати, що містять глібенкламід і метфор- хв (Метгліб®, Глібомет®, Глюкованс®, Глюконорм®, Багомет Плюс®), можуть спровокувати лактоацидоз внаслідок дії метформіпа.

Гліпізид (Мовоглекен®, Глібенез ретард) також надає достатньо виражений цукрознижувальний ефект. При цьому даний препарат представляє мінімальну небезпеку в плані гіпоглікемічних реакцій. Зазначене перевага гліпізиду обумовлено відсутністю кумулятивного ефекту, оскільки утворюються за його інактивації в печінці метаболіти не мають гіпоглікемізуючих дією. В даний час застосовується нова пролонгована GITS-форма гліпізиду - Глібенез ретард (Глюкотрол XL) (GITS - гастроінтестинальна терапевтична форма), яка забезпечує оптимальний вміст препарату в крові при одноразовому прийомі.

Гліквідон (Глюренорм®) є сахароснижающим препаратом, призначення якого можливо в осіб із захворюваннями нирок. Близько 95% отриманої дози препарату виводиться через шлунково-кишковий тракт і лише 5% - через нирки. Багатоцентрове вивчення дії Гліквідон на функцію печінки довело можливість його безпечного застосування в осіб з порушенням її функції.

Гліклазид (Гліклада®, Глідіаб®, Діабсфарм, Діабетом® МВ, Діабінакс, Діабеталонг) крім сахароснижающего ефекту робить позитивний вплив на мікроциркуляцію, систему гемостазу, деякі гематологічні показники і реологічні властивості крові, що є вкрай актуальним для хворих на ЦД II типу. Перераховані ефекти гліклазиду обумовлені його здатністю знижувати ступінь агрегації тромбоцитів, збільшуючи індекс їх відносної дезагрегації, і в'язкість крові.

Глімепірид (Глемаз®, Глемауно), на відміну від всіх перерахованих вище препаратів, зв'язується з іншим рецептором на мембрані β-клітини. Зазначене якість препарату проявляється у вигляді особливості його фармакокінетики та фармакодинаміки. Так, при одноразовому застосуванні глімепіриду підтримується його постійна концентрація в крові, необхідна для забезпечення сахароснижающего ефекту протягом 24 ч. Особливості асоціації глімепіриду з рецептором сприяють швидкому настанню цукрознижувальної дії, а дисоціація з тим же рецептором практично виключає ризик гіпоглікемічних станів. Комбінований препарат, що містить глімепірид і метформін (Амаріл® М), можна застосовувати тільки хворим з нормальною функцією нирок, оскільки ризик розвитку важких ППР на метформін у хворих з порушенням функції нирок вище.

Пероральні синтетичні протидіабетичні засоби - бігуаніди нормалізують або навіть знижують вмісту інсуліну в крові.

На відміну від ПСМ бігуаніди сприяють зменшенню маси тіла, вмісту холестерину в крові. Але при цьому збільшується вміст лактату в крові, виникає ацидоз. Метформін (Гліформін Пролонг®, Глюкофаж® Лонг) застосовують у випадках:

  • • ожиріння у хворих ІНЦД;
  • • цукрового діабету у осіб старше 40 років при давності захворювання не більше 5 років і потреби в інсуліні 30-40 ОД на добу;
  • • відсутності ефекту монотерапії похіднихсульфонілсечовини;
  • • перспективи комбінованого лікування з ПСМ.

Побічні ефекти пероральних (синтетичних) протидіабетичних засобів - бігуанідів:

  • • шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювання, діарея, металевий або гіркий присмак);
  • • зниження маси тіла;
  • • молочнокислий ацидоз.

Протипоказання до застосування бігуанідів:

  • • інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗСД);
  • • діабетичний кетоацидоз;
  • • захворювання печінки та нирок;
  • • легенево-серцева недостатність;
  • • вагітність, лактація;
  • • гіперлактатемія;
  • • гострі інфекційні захворювання;
  • • алкоголізм.

Комбіновані препарати метформін + саксагліптін (Комбогліз Пролонг®) і метформін + вілдагліптін + (Галвус Мет) поєднують два гіпоглікімічсскіх препарату з доповнюючим механізмом дії для поліпшення глікемічного контролю у пацієнтів з цукровим діабетом II типу. Гліптіни (саксагліптін і вілдагліптін) - інгібітори депептідази-4 (ДПП-4). У відповідь на прийом їжі з тонкої кишки в кровотік вивільняються гормони-інкретіна, такі як глюкагоноподобний пептид-1 (ГПП-1) і глюкозозалежний інсулінотропний пептид (ГІП). Ці гомони сприяють вивільненню інсуліну з β-клітин підшлункової залози, але инактивируются ферментом ДПП-4 протягом декількох хвилин. Гліптіни, конкурентно інгібуючи ДПП-4, підвищують концентрацію гормонів-інкретинів, сприяють вивільненню інсуліну та зменшення концентрації глюкози в крові. Метформін - представник класу бігуанідів. Комбогліз пролонг і галвус мет застосовують при цукровому діабеті II типу в поєднанні з дієтою та фізичними вправами для поліпшення глікемічного контролю.

Комбінований препарат метформін + розиглітазон (Авандамет) включає два гіпоглікемічних інградіентом з взаємодоповнюючими механізмами дії. Росиглітазон, що відноситься до класу тіазолідиндіонів, посилює чутливість тканин-мішеней до інсуліну. Метформін діє в основному за допомогою зменшення вироблення ендогенної глюкози в печінці, застосовують при цукровому діабеті II типу. На відміну від метформіну тіазолідиндіони викликають збільшення маси тіла. Дане явище має дозо- і времязавісімий характер. Затримка рідини являє собою частий побічний ефект тіазолідиндіонів. Це сприяє збільшенню маси тіла, виникненню периферичних набряків, серцевої недостатності, а також анемії внаслідок гемодилюції. Протипоказаннями до використання всіх ЛЗ, що підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну, служать цукровий діабет I типу, вагітність і лактація. Крім цього протипоказаннями до призначення метформіну є все що призводять до розвитку лактоацидозу фактори: ХНН, серцева недостатність, захворювання печінки, зловживання алкоголем, важкі стану організму, що супроводжуються гіпоксією і (або) ацидозом, оперативне втручання, вік старше 80 років. Тіазолідиндіони протипоказані при III і IV класах NYHA, а також при рівні АЛТ вище верхньої межі норми в 2,5 рази.

Акарбоза (Глюкобай®) інгібує в проксимальному відділі тонкого кишечнику фермент α-глюкозидази, який виділяється клітинами щіткової облямівки. Зв'язуючись конкуретнов, оборотно і дозозалежно з α-глюкозидази, акарбоза попереджає розщеплення складних харчових вуглеводів і дисахаридів, таких як крохмаль, декстрин, сукроза. Цей ефект починається в перші 10-15 хв після прийому їжі і триває протягом 4-6 ч. При надходженні в травний тракт продуктів, що містять цукориди, в нормі половина глюкози абсорбується протягом першої години, а інша її частина - протягом другого. Під впливом акарбози всмоктування глюкози в перші 2 год знижується до мінімуму. Приблизно 2/3 її засвоюється через 2-4 ч. Інакше кажучи, прийнята на самому початку їди акарбоза постійно слідує за харчовими сахаридами в реальному масштабі часу, попереджаючи проникнення моносахаридів в кровотік через слизову кишечника протягом 1-2 год від моменту прийому їжі. Внаслідок цього попереджаються високі піки гіперглікемії та ранньої фази гіперінсулінемії. В основному акарбоза застосовується при порушеної толерантності до глюкози (НТГ) і СД II типу в комбінації з іншими ПССС. У пацієнтів часто виникають метеоризм і діарея. Виразність побічних ефектів можна зменшити, якщо починати лікування з невеликих доз і збільшувати дозу поступово. Акарбозу необхідно приймати не розжовуючи, з невеликою кількістю рідини, безпосередньо перед сдой або під час їжі.

Глюкагоноподобний нептід-1 (ГПП-1) є інкретіновим гормоном, секретується в клубової і товстій кишці у відповідь на прийом їжі. До 80% постпрандиальной секреції інсуліну обумовлено дією інкретинів, у тому числі ГПП-1. У здорових людей ГПП-1 є одним з найсильніших стимуляторів секреції інсуліну. Агоніст рецепторів глюкагоноподобного пептиду ексенагід застосовують для лікування діабету II типу в комбінації з метформіном. Ексенатід (розчин для ін'єкцій) не рекомендується призначати пацієнтам з тяжким ураженням нирок і нирковою недостатністю.

Первинна резистентність до пероральних цукрознижуючих препаратів (ПСП) - стан, коли протягом першого місяця від початку прийому цукрознижувальних препаратів не спостерігається ефекту від лікування, незважаючи на збільшення дози до максимальної. У цьому випадку потрібно застосування препаратів інсуліну, оскільки залишилися β-клітини підшлункової залози хворого не продукують достатньої кількості інсуліну при стимуляції пероральними ЛП.

Вторинна резистентність до ПСП виникає у певного числа хворих ІНЦД через кілька років від початку лікування. Це відбувається в результаті продовження порушення функції β-клітин підшлункової залози. У цьому випадку потрібне негайне призначення хворому інсуліну. Сучасні інсуліни та аналоги, рекомендовані до застосування у пацієнтів з ЦД II типу, представлені в табл. 14.4.

Тривала інсулінотерапія ІНЦД показана при: важких пізніх ускладненнях діабету (висока ступінь ретинопатії, виражена периферична нейропатія, особливо її больова форма, прогресуюча нефропатія).

Таблиця 14.4

Сучасні інсуліни та аналоги, рекомендовані до застосування у пацієнтів з ЦД II типу

Вид інсуліну

Назва

Початок дії

Пік дії

Тривалість дії

Короткої дії: інсулін розчинна [людський генно-інженерний]

Актранід® НМ

Інсуман®

Рапід ГТ

Через 30 хв

1-3 год

6-8 год

Ультракороткої дії (аналоги):

інсулін лизпро;

інсулін аспарт;

інсулін глулізін

Хумалог®

НовоРапід®

Лпідра®

Через 15 хв

0,5-2 год

3-5 ч

Середньої тривалості дії: інсулін-ізофан [людський генно-інженерний]

Протафан® НМ

Хумулін®

нпх

Інсуман®

Базал ГТ

Через 2 год

6-10 ч

12-16ч

Дли тельного дії (аналоги): інсулін гларгін; інсулін детемір

Лантус®

Через 1 год

Немає

24-29 ч

Левемір®

Через 2 год

Не виражений

16-24 ч

Комбінованого

дії:

інсулін двофазний [людський генно-інженерний]; інсулін лизпро двофазний

Хумулін® М3

Інсуман®

Комб 25 ГТ

Фармакокінетика залежить від пропорції змішуються інсулінів

Комбінованої дії

16-24 ч

Комбінованої дії (аналоги): інсулін лизпро двофазний;

інсулін аспарт двофазний

Хумалог® Мікс 25

НовоМікс® 30

Пенфілл®

Глікозильований гемоглобін у людей, які не страждають діабетом, становить від 4,0 до 5,9%. У людей з погано контрольованим діабетом - від 8,0% і вище; у людей з гарним контролем рівня цукру крові - менше 7,0%. Постійно високий рівень IlbAlc свідчить про збільшення ризику довгострокової інвалідизації у зв'язку з розвитком потенційно небезпечних для життя ускладнень, включаючи серцево-судинні захворювання, зміни з боку нирок, очей і нервові порушення. Більшості людей з діабетом II типу Міжнародна федерація діабету (IDF) рекомендує досягнення показника IlbAlc нижче 6,5%, проте в тій же категорії слід враховувати індивідуальні особливості, наприклад вік. Цільові показники гликированного гемоглобіну у людей з діабетом I типу, особливо у дітей, також індивідуальні і коливаються між 7,0 і 7,5% залежно від обставин.

До ускладнень цукрового діабету відноситься діабетична нефропатія.

Діабетична нефропатія (ДН) - загальне поняття, яке включає діабетичний гломерулосклероз, інфекції сечовивідних шляхів і папілярний некроз.

ДН являє собою специфічне ураження ночек при цукровому діабеті, що характеризується поступовим склерозированием ниркової тканини (переважно ниркових клубочків), що призводить до втрати фільтраційної, азотвидільної та інших функцій нирок. Кінцевою стадією ДН є дифузний або вузликовий гломерулосклероз з подальшим розвитком термінальної ниркової недостатності, що вимагає застосування екстракорпоральних методів очищення крові від азотистих шлаків.

З усього різноманіття обговорюваних механізмів розвитку ДН найбільш обгрунтованими і доведеними є наступні.

1. Гіперглікемія - основний ініціює метаболічний фактор у розвитку діабетичного ураження нирок. У відсутність гіперглікемії зміни ниркової тканини, характерні для цукрового діабету, не виявляються.

Механізми нефротоксичності:

  • • неферментний гликозилирование білків ниркових мембран, що змінює їх структуру і функцію;
  • • пряма токсична дія глюкози на тканину нирок, що приводить до активації ферменту протеїнкінази-С, що підвищує проникність ниркових судин;
  • • активація окислювальних реакцій, що призводять до утворення великої кількості вільних радикалів, що володіють цитотоксичною дією.
  • 2. Гіперліпідемія - інший метаболічний фактор прогресування діабетичної нефропатії. Окислені ліпопротеїни низької щільності проникають через ушкоджений ендотелій капілярів ниркових клубочків, захоплюються мезангіальної клітини з утворенням пінистих клітин, навколо яких починають формуватися колагенові волокна.
  • 3. внутриклубочковое гіпертензія (високий гідравлічний тиск в капілярах ниркових клубочків) є провідним гемодинамічним

фактором прогресування діабетичної нефропатії, а саме - висока активність ниркового ангіотензину II. Саме цей вазоактивний гормон відіграє ключову роль у порушенні внутрішньониркової гемодинаміки і розвитку структурних змін тканини нирок при діабеті.

4. Артеріальна гіпертензія, виникаючи вдруге внаслідок діабетичного ураження нирок, стає найпотужнішим чинником прогресування ниркової патології, по силі свого впливу, що ушкоджує у багато разів перевершує вплив метаболічного фактора.

Існує дві теорії розвитку діабетичної нефропатії - неімунних і імунна.

Згідно неиммунной теорії гіперглікемія призводить до хронічної гіперфільтрації і підвищенню швидкості клубочкової фільтрації з подальшим розвитком внутриклубочковой гіпертензії, ушкодженням і неферментативним глікозилюванням гломерулярної базальної мембрани з втратою нею негативного заряду. У базальної мембрани клубочків порушується синтез глікозаміногліканів, підвищується її проникність для молекул білка, в результаті чого виникає протеїнурія.

Згідно імунної теорії виробляються антитіла до мікросомах ниркових клітин, інсуліну крові, і утворюються імунні комплекси ушкоджують базальну мембрану ниркових клубочків. Можлива і аутоиммунизация зміненими детермінантами гломерулярних структур.

Класифікація діабетичної нефропатії:

I стадія - стадія гіперфункції, коли з сечею виділяється нормальна кількість білка, але вже розвивається гіперфільтрація в ниркових клубочках;

II стадія - стадія початкових структурних змін - розвивається через 2-5 років після перебігу захворювання СД, клінічно характеризується періодично виникає мікроальбумінурією;

III стадія - стадія починається нефропатії - розвивається через 5-10 років з моменту появи перших симптомів СД. Характеризується наявністю постійної мікроальбумінурії (кількість альбуміну в сечі - до 300 мг на добу), нормальною або помірно зниженою швидкістю клубочкової фільтрації;

IV стадія - стадія клінічно вираженою нефропатії. Спостерігається не альбумінурія, а протеїнурія (вміст білка в сечі - більше 300 мг на добу), може розвиватися артеріальна гіпертензія, знижується швидкість клубочкової фільтрації, при біопсії тканини нирки визначається склероз більш ніж 50-75% клубочків;

V стадія - стадія хронічної ниркової недостатності. Підвищений вміст креатиніну в крові (більше 0,132 ммоль / л), різко знижується швидкість клубочкової фільтрації. Ця стадія розвивається через 15-20 років з моменту появи ознак СД.

Діабетична нефропатія, як правило, діагностується на пізніх стадіях, що пов'язано з безсимптомним перебігом захворювання на ранніх етапах. Хворі в більшості випадків звертають увагу на симптоми ЦД (полиурию, свербіж шкіри, спрагу і т.д.), що змушує їх звертатися до ендокринологів, а не нефрології. Після появи протеїнурії у пацієнтів досить швидко розвиваються набряки, які резистентні до лікування діуретиками. Практично одночасно з появою набряків виникає артеріальна гіпертензія, яка добре піддається лікуванню антигіпертензивними препаратами. За мерс прогресування діабетичної нефропатії звертає на себе увагу феномен Дана - Зуброда: при прогресуванні хронічної ниркової недостатності рівень глікемії знижується і хворий менше потребує корекції (зниженні) вмісту цукру в крові, що потребує корекції доз призначуваних препаратів. Про це дуже часто забувають лікарі, що призводить до розвитку гіпоглікемічних станів у таких хворих.

Дуже важливо і необхідно діагностувати діабетичну нефропатію на ранніх (доклінічних) стадіях, оскільки своєчасне лікування дозволяє сповільнити прогресування патологічного процесу або запобігти подальший його розвиток. Зазвичай для цієї мети використовують тест-смужки "Мікраль-тест" (виробництва фірми "Берінгер") і адсорбуючі таблетки "Мікроальбумін-тест" (виробництва фірми "Байєр"), а також визначають N-aцетіл-β-глюкозамінідаза в сечі. Біопсію нирки при СД як метод ранньої діагностики проводять рідко через високого ризику розвитку інфекційних ускладнень.

З методів ранньої (доклінічної) діагностики діабетичної нефропатії широко використовують визначення співвідношення активаторів плазміногену до інгібіторів активації плазміногену в сечі і змісту сіалова кислот в крові, тобто рання діагностика діабетичної нефропатії навіть в умовах наших стаціонарів цілком реальна.

Лікування доклінічних стадій діабетичної нефропатії включає дієтичні рекомендації.

Рекомендується обмеження (з III стадії) вмісту білка в раціоні (норма 125 г на добу, при діабетичної нефропатії III стадії - до 70-90, IV стадії - до 50-70, V стадії - до 30-40 г на добу). При розвитку набряків і артеріальної гіпертензії знижують вживання солі (до 3-5 г на добу). У хворих з ожирінням на тлі ЦД дієта повинна бути низькокалорійною (дефіцит по калоріях - 500 ккал, 50% калорійності раціону складають вуглеводи, 20% - білки і 30% - жири) і з низьким глікемічним індексом.

На перших стадіях діабетичної нефропатії важлива правильна корекція глікемії. Для хворих на ЦД I типу - це призначення інсулінів (перевагу будь-яким препарат не віддається), при СД II типу - пероральних цукрознижувальних препаратів, переважні похідні сульфонілсечовини: препарат гліквідон (Глюренорм®) НЕ нефротоксічен, тільки 5-6% його виділяється з сечею . Він вважається найбільш ефективним. Він стимулює синтез ендогенного інсуліну β-клітинами підшлункової залози, підсилює процеси утилізації глюкози, гальмує ліполіз.

Крім того, призначають препарати, використовувані для лікування метаболічного синдрому, зокрема бігуаніди (Метформин), які підвищують утилізацію глюкози тканинами, знижують вміст ліпідів у крові і гальмують всмоктування глюкози в кишечнику. До переваг цих препаратів відносять відсутність при їх призначенні гіпоглікемічних станів, так як вони не підвищують секрецію інсуліну.

Тіазолідіідіони (глітазони) діють на рівні рецепторів, які активуються проліферацією пероксисом (PPAR). Ці рецептори знаходяться в основному в ядрах клітин жирової і м'язової тканини. PPAR-γ активація підвищує чутливість до інсуліну на рівні печінки, м'язової і жирової тканини.

Тіазолідіідіони знижують інсулінорезистентність за рахунок збільшення кількості транспортерів глюкози (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) і поліпшення умов утилізації глюкози тканинами, зниження рівня СЖК і тригліцеридів у крові, посилення інсулінового пептиду, придушення продукції глюкози печінкою, зниження фактора некрозу пухлини і ремоделювання жирової тканини .

Тіазолідіідіони протипоказані пацієнтам з цукровим діабетом II типу і серцевою недостатністю III-IV класу але NYIIA, при підвищенні печінкових трансаміназ більш ніж у 3 рази вище верхньої межі норми, при вагітності та лактації. Схема їх прийому наведена в табл. 14.5.

Таблиця 14.5

Схема прийому тіазолідиндіонів

Препарат

Початкова доза, мг

Кратність прийому

Добова доза, мг

Піоглітазон

30

1 раз на добу

45

Росиглітазон

4

1 -2 рази на добу

8

Прандіальние регулятори - короткодіючі препарати, що реалізують свої цукрознижувальні властивості шляхом гострої стимуляції секреції інсуліну, що дозволяє ефективно контролювати рівень глікемії після їжі. Механізм дії препаратів цієї групи полягає у закритті АТФ-чутливих К + -каналів в клітинах підшлункової залози, що сприяє деполяризації і відкриттю Са2 + -каналів, завдяки чому збільшується надходження кальцію в β-клітини, що, в свою чергу, призводить до секреції інсуліну. Схема застосування глініди дана в табл. 14.6.

Таблиця 14.6

Схема застосування глініди

Препарат

Початкова доза, мг

Кратність прийому

Добова доза, мг

Репаглінід

0,5-1 (перед кожним прийомом їжі)

3-4 рази на добу

4 (перед кожним прийомом їжі)

Натеглінід

120 (перед кожним прийомом їжі)

Те ж

360

Важливо відзначити, що дія глініди на АТФ-чутливі К + -канали в β-клітині зіставно за силою дії з препаратами СМ, але реалізують даний ефект ці дві групи препаратів через різні місця зв'язування па поверхні β-клітини.

Корекція внутрішньониркової гіпертензії уповільнює прогресування діабетичної нефропатії. Незалежно від типу ЦД призначають дві групи препаратів, що мають ренопротекторного властивостями: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину II. Ці препарати блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, інгібують трансформуючий фактор росту-β, тобто уповільнюють розростання сполучної тканини в нирках - прямо патогенетично впливають (гальмують) на прогресування хронічної ниркової недостатності (ХНН), пригнічують систему пероксидного окислення ліпідів і, за останніми даними, володіють деякими антиагрегантнимивластивостями, особливо це стосується антагоністів рецепторів ангіотензину II. З інгібіторів АПФ слід вибирати препарати з переважно печінковим метаболізмом, а не нирковим, тобто ие слід призначати каптоприл, еналаприл. Кращими з інгібіторів АПФ у всьому світі вважаються раміприл, периндоприл. З антагоністів рецепторів ангіотензину II поки що не віддає переваги жодному з препаратів (лозартан, ірбесартан, кандесартан).

Крім інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II застосовуються ще дві групи препаратів: блокатори кальцієвих каналів і селективні антагоністи імідазолінових рецепторів ЦНС. З блокаторів кальцієвих каналів перевага віддають препаратам дігідронірідінового ряду III покоління - амлодипіну (Норваск®) і Лацидипін (Сакур), які володіють ренопротекторного властивостями. У нещодавно закінчилися рандомізованих дослідженнях доведена ефективність препарату норваск у хворих з діабетичною нефропатією, триває міогоцентровое дослідження з вивчення ефективності лаці- діпіна при даній патології. Очікуються позитивні результати, оскільки препарат має ще й гіпохолестеринемічними властивостями.

Корекція дисліпідемії - важливий напрямок в лікуванні СД. Практично у всіх хворих з ЦД незалежно від їх віку та маси тіла порушений ліпідний обмін в бік переважання ліпопротеїдів атерогенних фракцій (ЛПНЩ, ЛПДНЩ). У цьому випадку перевагу слід віддавати статинам.

Поліпшення реологічних властивостей крові - ще один важливий напрямок в лікуванні СД. У хворих з діабетичною нефропатією перевагу віддають препарату трентал, оскільки він не тільки покращує мікроциркуляцію, але й інгібує трансформуючий фактор росту-β, тим самим уповільнює фіброзні зміни в нирках. Ефективний також сулодексид (Вессел Дуе Ф). Замість сулодексиду можна призначати тиклопідин - антиагрегант останнього покоління. Можливо також застосування низькомолекулярних гепаринів короткими курсами з подальшим призначенням антиагрегантів.

Незалежно від типу СД проводиться антиоксидантна терапія. Оскільки при діабетичної нефропатії пероксидне окислення ліпідів посилено, застосовують антиоксиданти: всім відомий вітамін Е і препарат тріовіт (комбінація вітамінів А, E, С і селену).

Терапія ХНН при ЦД спрямована на усунення підвищеного рівня креатиніну в крові, так як на цій стадії глікемія знижується. Призначають ентеросорбенти, препарати незамінних амінокислот (кетостерил, аміностеріл) на тлі дуже низкобелковой дієти.

За умови адекватної корекції глікемії і своєчасному призначенні вищевказаних коштів вдається підвищити збереження нирок при діабетичної нефропатії (тобто відстрочити час призначення гемодіалізу) на тлі ЦД 1 твань на 42% протягом 7 років, на тлі ЦД II твань - 72% протягом 10 років. При додаткової корекції ліпідного спектра крові вдається підвищити збереження нирок - на 54 і 84% відповідно.

Питання практики

Федеральне державне бюджетна установа "Ендокринологічний науковий Центр" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації є унікальним, провідним у Росії сучасним лікувально-діагностичним, науково- дослідницькою та педагогічною комплексом ендокринологічного профілю. Сучасні методики лікування дозволяють контролювати перебіг ендокринних захворювань, уникати ускладнень і забезпечувати пацієнтам гідне якість життя. Основа сучасної ендокринології - високотехнологічні біохімічні тести і гормональні препарати останнього покоління. Нові технології широко використовуються і в діагностиці магнітно-резонансна та комп'ютерна томографія, радіонуклідна діагностика, радіоімунний і молекулярно-генетичний аналіз. Досягнення в цій галузі медицини дозволяють виявляти захворювання у дорослих і дітей на ранніх стадіях і проводити їх профілактику.

  • [1] При використанні розиглітазону.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук