Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ. СИМПТОМИ І ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЕПІЛЕПСІЇ

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • основні симптоми і синдроми при захворюваннях нервової системи;
  • • сучасні аспекти клінічної фармакології лікарських засобів, застосовуваних при судомних станах;
  • • особливості етіології, патогенезу, клініки епілепсії;
  • • принципи терапії епілепсії;
  • • невідкладну терапію судомних станів;

вміти

• вибирати препарати в залежності від форми захворювання;

володіти навичками

• забезпечення ефективної і безпечної терапії епілепсії.

Неврологічне обстеження проводять з метою розпізнавання хвороб нервової системи та виявлення порушень її функцій при інших захворюваннях з визначенням характеру і локалізації поразки, важливих для діагнозу хвороби. При аналізі скарг і зборі анамнезу використовують не тільки відомості, отримані від хворого, але і результати опитування родичів. Спочатку зазвичай вислуховують активні скарги, потім уточнюють характеристику симптомів, з'ясовуючи весь спектр можливих скарг. Важливо встановити динаміку і хронологічний порядок скарг, попросити хворого виділити найбільш значущі розлади. Потрібно зіставити скарги з соматичними розладами, відомостями про прийом хворим лікарських препаратів, його відносинами в сім'ї і на роботі. Спектр скарг при неврологічних захворюваннях досить широкий. Потрібно розпитати, чи мають симптоми минущий або пароксизмальної характер, як вони змінюються протягом дня, як залежать від активності хворого.

Багато захворювань нервової системи мають спадкову природу, тому при зборі анамнезу ретельно вивчають дані сімейного анамнезу, звертаючи увагу на ознаки не тільки тієї ж хвороби у родичів, але і патологічних станів, нерідко поєднуються з нею (наприклад, при епілепсії - алкоголізм, нічний енурез, мігрень, заїкання).

Для встановлення етіології захворювання можуть мати значення дані анамнезу про трудову діяльність хворого, професії, характер роботи, залежності розвитку хворобливих симптомів від факторів навколишнього середовища. При підозрі на інфекційну природу хвороби необхідні докладні відомості про попередні інфекційних захворюваннях, недиференційованих гіпертермічних станах, епідеміологічну обстановку. Потрібно з'ясувати, чи контактував хворий з інфекційними хворими, чи відвідував райони, ендемічні з інфекційних захворювань. При неврологічному обстеженні дітей має значення уточнення акушерського анамнезу у матері (дані про перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду). Важливо звернути увагу на вірусні інфекції, перенесені жінкою під час вагітності. Крім загальновідомого тератогенного впливу вірусу краснухи, патогенний вплив на плід надають також віруси гепатиту, простого герпесу, грипу, ВІЛ, токсоплазма, трепонема, мікобактерія, що може бути причиною внутрішньоутробної інфекції. Велике значення мають відомості про своєчасність локомоторного та інтелектуального розвитку.

Важливо з'ясувати - чи піддавався пацієнт дії токсичних речовин, алкоголю або наркотиків. Необхідно встановити, якими захворюваннями пацієнт страждав раніше, які лікарські засоби приймав.

Неврологічні симптоми часто бувають проявом соматичних захворювань, тому неврологічному огляді повинен завжди передувати загальний огляд. Необхідно провести оцінку фізичного розвитку, включаючи ростові і вагові показники, розподіл подкожножировой клітковини, сформованість зовнішніх статевих органів.

Особливу увагу слід звернути на температуру, артеріальний тиск, ритм серцевої діяльності, шуми в серці і сонних артеріях, наявність ціанозу та інших ознак серцевої недостатності. Важливо оцінити зниження або збільшення маси тіла, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Особливе значення мають наявність джерел інфекції (зуби, вуха, додаткові пазухи носа), шкірні зміни (висипання, ангіоми, пігментні плями).

Основним є дослідження неврологічного статусу з використанням різних спеціальних прийомів для встановлення загальномозкових і менінгеальних симптомів, оцінки стану черепних нервів, чутливості, рухів, координації, вегетативних і вищих кіркових функцій.

Пригнічення свідомості - один з найважливіших неврологічних синдромів, пов'язаний з дисфункцією верхній частині стовбура (висхідній активує системи) або обох великих півкуль і виникає при різних неврологічних і соматичних захворюваннях. Стан свідомості визначають по реакції на зовнішні стимули. Ясної свідомості відповідає адекватна, диференційована реакція на складні стимули. Комі - абсолютна ареактівность.

Психомоторне збудження - розлад, який характеризується різким підвищенням рухової і мовної активності хворого, позбавленої доцільності, яка ускладнює догляд та лікування, що вимагає введення в терапію спеціальних заспокійливих препаратів, щоб зняти або знизити збудження.

Дослідження менінгеальних симптомів включає оцінку пози хворого ("поза лягавою собаки"), виявлення загальної шкірної гіперестезії, підвищеної чутливості до слухових і зорових подразників, ригідності м'язів потилиці, тризму, напруги тім'ячка у дітей, ладьеобразного живота, симптомів Керніга - Брудзинського.

Історичний екскурс

Керніга Володимир Михайлович (1840-1917) - російський терапевт, один з організаторів вищої жіночої медичної освіти в Росії, один з ініціаторів створення Жіночого медичного інституту (нині Санкт-Петербурзький державний медичний університет). Описав характерний для менінгіту ознака (рефлекторна згинальних контрактура в колінному суглобі).

Ригідність потиличних м'язів. Хворий лежить на спині, на ліжку без подушки. Ноги випрямлені, руки витягнуті уздовж тулуба. Пацієнта просять розслабитися. Одну руку (зазвичай ліву) заводять під голову (під потилицю) пацієнта. Другу (праву) руку встановлюють на грудях. Лівою рукою намагаються здійснити пасивне згинання голови. Симптом вважається негативним, якщо пацієнт може підборіддям торкнутися грудей. Якщо надмірне напруження м'язів шиї нс дозволяє зробити цього, симптом вважається позитивним.

Рефлекси Брудзінекого (Йозеф Брудзинський (1874-1917) - польський лікар-педіатр). Хворий на спині, лежить на ліжку без подушки. Ноги випрямлені, руки витягнуті уздовж тулуба.

  • • Верхній симптом Брудзінекого - оцінюється одночасно з перевіркою ригідності потиличних м'язів. Якщо під час пасивного згинання голови спостерігається мимовільне сіпання нижніх кінцівок, то симптом вважається позитивним (в одних джерелах вказується на сіпання стоп, в інших - на згинання ніг у колінному і тазостегновому суглобах).
  • • Середній симптом Брудзінекого - одну руку (ліву) заводять під гомілку (відразу під коліном), другу руку накладають на область гомілковостопного суглоба спереду. Потім лікар двома руками здійснює пасивне згинання ноги пацієнта в тазостегновому і колінному суглобах. При цьому дивляться на другу ногу. Якщо симптом позитивний, то невелике мимовільне згинання станеться і в другій нозі. Досліджують послідовно обидві ноги.
  • • Нижній симптом Брудзінекого - виробляють плавне, але інтенсивне натискання на ділянку лобка кулаком (кісточки звернені до ніг). Якщо симптом позитивний, то спостерігається мимовільне згинання нижніх кінцівок.

Симптом Керніга. Хворий лежить на спині, на ліжку без подушки. Ноги випрямлені, руки витягнуті уздовж тулуба. Руки лікаря розташовуються як при перевірці середнього симптому Брудзінекого. При дослідженні ногу пацієнта згинають у колінному і тазостегновому суглобах. Не розгинаючи ногу пацієнта в тазостегновому суглобі, намагаються випрямити її в колінному суглобі. Симптом вважається позитивним, якщо повне розгинання в колінному суглобі виконати не вдалося.

Ригідність потиличних м'язів, а також симптоми Брудзинського (верхній, середній і нижній) і симптом Керніга об'єднують в групу "менінгеальних симптомів".

Дослідження осередкової неврологічної симптоматики проводять поетапно з послідовним вивченням стану черепної іннервації, рухової сфери, чутливості, вегетативних функцій, вищих кіркових функцій, емоційно-вольової сфери, причому на кожному етапі дослідження починають з огляду.

Черепні нерви досліджують за допомогою специфічних навантажень. Для дослідження I пари (нюхового нерва) оцінюють нюх за допомогою набору різних пахучих речовин; виявляють апосмію або гіпосмію, нюхові галюцинації. Враховується реакція на приємні або неприємні ароматичні речовини, які по черзі подносятся до кожного носовому ходу (за винятком алкоголю, тютюну, нашатирного спирту, які дратують закінчення трійчастого нерва в слизовій оболонці носа і може бути пізнано навіть при порушеному нюху). Одностороннє порушення нюху (аносмія) може бути ознакою менінгіоми передньої черепної ямки або ускладненням черепно-мозкової травми. Двостороння аносмия частіше пов'язана із запальними захворюваннями порожнини носа.

Функціональний стан II пари (зорового нерва) визначають, оцінюючи гостроту зору і кольоровідчуття за допомогою спеціальних таблиць, а також вимірюючи полі зору; виявляють амблиопию, амавроз, розлади відчуття кольору, порушення полів зору (геміанопсію, концентричне звуження). При вираженому зниженні гостроти зору хворий може бачити джерело світла або підрахувати кількість пальців, частували до Cio особі. Перевірка очного дна доступна у всіх хворих незалежно від віку і стану свідомості і може виявити папіліт, набряк або атрофію дисків зорових нервів. Цьому методу надається велике значення, так як при багатьох захворюваннях є типові зміни очного дна. Про функції зорового нерва можна судити і але станом зіниць. При ураженні зорового нерва порушується пряма реакція на світло на тій же стороні і співдружніх - на протилежній стороні, але при висвітленні іншого ока зіниця на ураженій стороні буде скорочуватися. Якщо ж джерело світла знову піднести до погано бачить очі, то він парадоксально розшириться - це буде співдружніх реакція на видалення світла від здорового ока.

При дослідженні III, IV та VI пар (окорухові нерви, що відводять нерви, блокові нерви) оцінюють ширину і симетричність очних щілин, форму, величину зіниць, їх реакцію на світло (пряму, содружественную), конвергенцію, акомодацію, обсяг рухів очних яблук. Виявляють двоїння в очах, птоз, екзофтальм, енофтальм, анізокорія. Велике значення має відсутність, млявість або перекручення реакції зіниць на світло. Оцінюють різницю стояння очних яблук по вертикалі, порушення поєднаних рухів очей (парез, параліч погляду), розлади конвергенції, офтальмоплегію. Огляд проводиться як в покіс, так і при активних рухах. Важливо, щоб пацієнт фіксував погляд на предметі і стежив за його переміщенням. Звертають увагу па форму, величину і рівномірність очних щілин і зіниць. Визначаються пряма і співдружніх реакція зіниць на світло, конвергенція і акомодація. Так, наприклад, при ботулізмі найбільш раннім неврологічним симптомом буде парез акомодації. При фіксації погляду можна виявити косоокість, птоз, різницю в ширині очних щілин. Стеження за двигающимся предметом вгору, вниз, в сторони дозволяє виявити обмеження руху кожного очного яблука. При крайніх відведеннях очних яблук можна виявити ністагм.

V пару (трійчастий нерв) досліджують, оцінюючи рухи нижньої щелепи, напруга і трофіку жувальних м'язів, чутливість шкіри, м'язів, болючість в точках виходу гілок нерва, корнеальний, кон'юнктивальний інижнечелюстной рефлекси, рефлекс зі слизових оболонок носа; виявляють нарізи і паралічі жувальних м'язів, розлади чутливості на обличчі (сегментарні, периферичні, провідникові). Чутлива функція полягає в забезпеченні чутливості шкіри обличчя, слизових очі, носа, рота. Визначається болючість в точках виходу трійчастого нерва на обличчі - над- і подглазнічная, підборіддя. Больова і тактильна чутливість досліджується в симетричних зонах праворуч і ліворуч, а також в кожній із зон іннервації гілок трійчастого нерва. Про стан чутливості судять по реакції, виразу обличчя. Про стан чутливої функції трійчастого нерва можна судити по наявності або відсутності рогівкових і супраорбитального рефлексів. Рухова порція трійчастого нерва забезпечує іннервацію жувальних м'язів, напруга яких також перевіряється при огляді. При відкриванні рота можна виявити відхилення нижньої щелепи убік ураженої м'язи.

VII пару (лицьовий нерв) досліджують по функції мімічних м'язів і смакової чутливості на передніх 2/3 мови; виявляють нарізи і паралічі мімічних м'язів, розлади смаку, гиперакузию, сльозотеча. Особовий нерв іннервує мімічні м'язи, слізні і слинні залози, забезпечує смакову чутливість на передніх 2/3 мови. Слід поспостерігати, як скорочуються мімічні м'язи під час розмови, коли людина посміхається. При цьому звертають увагу на симетричність обличчя, моргання, глибину носогубної складки, наявність мимовільних м'язових скорочень. Хворого просять наморщити лоб, нахмурити брови, надути щоки, ощеритися. При ураженні кіркових волокон (центральний парез), наступних до ядра нерва, виникає слабкість мімічних м'язів тільки нижньої половини обличчя на стороні, протилежній вогнищу. При ураженні лицьового нерва (периферичний парез) страждають м'язи всієї половини обличчя.

Для дослідження VIII пари нервів - переддверної і улитковой частин - визначають гостроту слуху праворуч і ліворуч (сприйняття шепітної мови, високих і низьких тонів камертонів), наявність ністагму, виробляють аудіметрію; з'ясовують, чи бувають запаморочення, порушення рівноваги, нудота, блювання, досліджують вестибулярні функції за допомогою вестибулометрії. Крім поразки нерва зниження слуху може бути обумовлено сірчаної пробкою, запаленням середнього вуха, ураженням звукопроводящей системи (кондуктивна приглухуватість). Відрізнити нейросенсорної приглухуватість, пов'язану з ураженням звуковоспрінімающего апарату, від кондуктивної можна за допомогою камертонних проб і аудіометрії.

Про порушення вестибулярного апарату можуть свідчити наявність запаморочення, хиткою ходи, ністагму, що посилюється при швидких поворотах голови і змінах положення тіла, нестійкість в позі Ромберга.

Для оцінки IX і X пар (язикоглотковий і блукаючий нерви) досліджують ковтання, фонації, артикуляцію, чутливість глотки і мови, смак на задній третині мови, піднебінний і глотковий рефлекси. Виявляють свисание піднебінної фіранки, асиметричне положення язичка, носової відтінок голосу, поперхіваніе при їжі, порушення артикуляції, патологію піднебінного і глоткового рефлексів, порушення функції гладких м'язів серця, бронхів, кишечника. Язикоглотковий і блукаючий нерви іннервують м'язи глотки і гортані. Функції цих нервів взаємопов'язані і перевіряються одночасно. При парезі голосових зв'язок з'являється осиплість голосу (дисфонія). Одночасно можуть виникати порушення ковтання, поперхіваніе і аспірація їжі (дисфагія). Оцінюють стан м'якого піднебіння. На стороні поразки воно менше фонірует, звисає; язичок відхилений в здорову сторону. Перевіряють глотковий рефлекс. При цьому звертають увагу на симетричність скорочення м'якого піднебіння. Ізольована осиплість голосу може бути викликана поразкою поворотного нерва (гілка блукаючого нерва).

XI пара (додатковий нерв) іннервує грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхню частину трапецієподібного м'яза. У його поразку виникають обмеження повороту голови та піднімання плечей вище горизонтального рівня, кривошия. Досліджують положення плечей, лопаток, голови; виявляють асиметрію плечей, лопаток, зміна напруги і трофіки грудино-ключично-сосцевидних і трапецієподібних м'язів.

XII пара (під'язичний нерв) іннервує м'язи язика. При огляді звертають увагу на трофіку мови, фібрилярніпосмикування. Потім просять висунути язик, відзначаючи відхилення мови в бік слабкої м'язи. Дизартрія, порушення формування харчової грудки можуть бути обумовлені недостатністю функції під'язикового нерва.

При дослідженні черепних нервів необхідно відзначити наявність або відсутність рефлексів орального автоматизму - хоботкового, смоктального, губного, подбородочного, назолабіальний, долонно-подбородочного та ін.

Бульбарний синдром - клінічний симптомокомплекс однобічного або двостороннього ураження язикоглоткового, блукаючого і під'язикового нервів або їх ядер. Проявляється дисфонией, дисфагією, дизартрією. У хворих відзначаються зниження або відсутність глоткових рефлексів, атрофія м'язів мови, а іноді і фібрилярніпосмикування. Нерідко спостерігаються порушення функції дихання та серцевої діяльності, що потребують невідкладних дій з боку лікаря. Бульбарний параліч спостерігається при різних захворюваннях нервової системи, що супроводжуються ураженням довгастого мозку або IX, X, XII пар черепних нервів (енцефаліти, поліомієліт, пухлини, менінгіт, поліневропатії, черепно-мозкова травма).

Псевдобульбарний синдром виникає при двосторонньому ураженні корково-ядерних шляхів. Так само як бульбарний параліч, він проявляється дисфагією, дисфонией, дизартрією. Однак псевдобульбарний параліч на відміну від бульбарного характеризується посиленням рефлексів орального автоматизму, відсутністю атрофий і фібрилярних посмикувань. Псевдобульбарний параліч буває при дитячому церебральному паралічі, прогресуючих дегенерациях мозку, енцефалітах.

Альтернирующие синдроми полягають у порушенні функції черепних нервів па стороні поразки і розладі рухів (паралічі, парези), чутливості (по проводниковому типу), координаторні функцій на протилежній стороні. Вони виникають при патології в стовбурі мозку, частіше при судинних і пухлинних процесах.

Дослідження рухової сфери виробляють шляхом огляду м'язів, оцінки стану їх трофіки і тонусу, вивчення рухів різних ділянок тіла і характеру рефлексів. При огляді звертають увагу на симетричність розвитку мускулатури, порушення постави і ходи, наявність патологічних рухів, синкинезий, гіперкінезів, фібрилярних і фасцікулярниепосмикування. Атрофію і гіпертрофію м'язів виявляють шляхом зіставлення рельєфу м'язів на симетричних ділянках тулуба і кінцівок і їх вимірювання за допомогою сантиметрової стрічки.

Далі оцінюють обсяг активних і пасивних рухів. Активні рухи в тій чи іншій кінцівки можуть зовсім відсутні або ж бути обмеженими за обсягом і ослабленими по силі. Повна відсутність активних рухів називають паралічем (плегии), обмеження же рухів або зменшення їх сили - парезом. Виділяють два типи паралічів: центральний і периферичний. При центральних паралічах страждають центральні рухові нейрони моторної зони кори головного мозку, стовбура, бокових стовпів спинного мозку. Відзначається спастичність (підвищений м'язовий тонус). При периферичних паралічах (страждають периферичні рухові нейрони передніх рогів спинного мозку, корінці, сплетення, нерви, м'язи) м'язовий тонус знижений.

Спостерігаючи за ходьбою, можна виявити особливості моторики у вигляді паретичною, снастіко-паретичною, атактической ходи. Активні та пасивні рухи досліджуються як в проксимальних, так і в дистальних відділах кінцівок. Досліджують обсяг активних рухів. При пасивних рухах, тобто рухах, вироблених дослідником, визначають обсяг рухів у суглобах, наявність контрактур. Тонус досліджують, оцінюючи опір пасивним повторним рухам. М'язовий тонус оцінюють як нормальний, підвищений, знижений, нерівномірний, змінюваний. Положення хворого в ліжку, поза кінцівок вже вказують на переважання тонусу в тій чи іншій групі м'язів. Підвищення м'язового тонусу може бути при ураженні кіркових рухових нейронів (характеризується феноменом "складного ножа") і при екстрапірамідних поразках (характерний феномен "зубчастого колеса" або пластичний гіпертонус).

Силу м'язів визначають по опору, яке може надати хворий пасивному руху в тому чи іншому суглобі, за обсягом активних рухів, а також за допомогою динамометра і спеціальних проб. Силу миіщ оцінюють за допомогою 6-бальної системи: 5 - нормальна м'язова сила, 4 - сила знижена, але хворий здійснює активні рухи проти опору лікаря, 3 - хворий здатний здійснювати руху проти гравітації, але не проти опору лікаря, 2 - хворий нс здатний протидіяти гравітації, 1 - можливі мінімальні активні рухи, 0 - активні рухи відсутні. При легкому пирамидном парезі сила іноді буває нормальною, але виявляється порушення тонких рухів в кисті. Співдружніх рухів, або синкинезии, називають мимовільні автоматичні руху, скоєних хворим одночасно з виконанням будь-якого довільного рухового акту. У паралізованою половині можуть виникнути мимовільні рухи, якщо запропонувати хворому з силою виконувати рухи в здорової кінцівки, долаючи опір лікаря.

Рефлекси поділяються на глибокі (сухожилкові і періостальних) і поверхневі (шкірні). На верхніх кінцівках досліджуються рефлекси: п'ястно-променеві, з двоголових і трехглавих м'язів. На нижніх кінцівках визначаються колінні і ахіллове рефлекси. Підвищення рефлексів спостерігається при ураженні пірамідного шляху і супроводжує центральному паралічу. Зниження або повна відсутність глибоких рефлексів властиво млявого або периферичному паралічу.

Велике значення для діагностики мають черевні, підошовні рефлекси. Черевні рефлекси викликаються штриховим подразненням шкіри з кожного боку, при цьому відзначають скорочення м'язів живота. Зникають ці рефлекси при пірамідних порушеннях. Підошовний рефлекс викликається штриховим подразненням зовнішнього краю підошви. У нормі при цьому виникає згинання пальців стопи. Розгинання великого пальця - основна ознака патологічного рефлексу Бабинського, який виявляється, як і інші патологічні рефлекси, при ураженні пірамідного шляху.

У нормі патологічні рефлекси спостерігаються у дітей до того віку, коли виробляються вертикальне положення тіла і функція ходьби, і відносяться до безумовним. Дитина народжується з комплексом безумовних рефлексів, які відіграють важливу роль у його розвитку. Надалі, у міру розвитку кори головного мозку, вони гальмуються і на їх базі розвиваються численні рефлекси.

Досліджують сухожильні, надкостнічние, шкірні рефлекси. Відзначають гіпорефлексію, гіперрефлексію, арефлексія, рефлексогенні зони. Досліджують механічну збудливість м'язів і нервових стовбурів.

Судоми. Рухові розлади можуть виражатися нс тільки паралічами і парезами, але і судомами. Судоми ділять на клонічні і тонічні. При клонічних судомах скорочення м'язів змінюється їх розслабленням, відзначається переміщення певного сегмента тіла в просторі. Тонічні судоми викликають спастичне скорочення м'язів. Фаза розслаблення м'язів практично відсутня. Переміщення кінцівок в просторі не відзначається.

До гіперкінезом відносять хорею, атетоз, тик, міоклонії, тремтіння, які виникають при ураженні екстрапірамідних утворень, а також дистонію, тризм та інші форми насильницьких рухів.

У дітей частіше зустрічається атетоїдную гіперкінез, що представляє собою повільну тонічну судому. Рухи кінцівок стають химерними, надлишковими, червоподібними. М'язовий тонус підвищується, стає ригідним. Атетоз, як і інші насильницькі руху, різко посилюється при хвилюванні, активних діях, але зникає уві сні. Хорея, міоклонії відрізняються від атетоза швидким темпом, розмашисті рухи. Хореатетоідние руху як фізіологічне явище можуть відзначатися у дітей в перші два місяці після народження. У дітей старшого віку цього не буває. Гіперкінези відзначаються при епідемічному й кліщового енцефаліту.

Координація рухів здійснюється за рахунок діяльності кори головного мозку, вестибулярного апарату, мозочка, спинного мозку і чутливої сфери. Порушення координації можна виявити тільки після розвитку довільної рухової активності. При огляді слід звертати увагу на здатність утримувати вертикальне положення, нестійкість і похитування при ходьбі, часті падіння. Слід враховувати характер і точність рухів при їжі, спробі взяти предмет, показати пальцем частину свого тіла. При цьому можна виявити не тільки атаксию, але й інтенціонное тремтіння. При атаксії хода невпевнена, хитка, хворий широко розставляє ноги. Розрізняють сенситивную, вестибулярну, мозжечковую, корковую атаксії. Координаторні порушення також можна визначити при проведенні: 1) пальценосовой проби і колінно-п'яткової проби, які виявляють дисметрія і інтенційний тремор; 2) проби на Асінергіі; 3) проби Ромберга.

Дослідження координації включає вивчення особливостей мови. Виявляють статистичну та локомоторну атаксію, Асінергіі, дизметрий, скандували мова.

Дослідження чутливості передбачає оцінку поверхневої і глибокої чутливості. До поверхневої чутливості відносять больову, температурну і тактильну чутливість. Больову чутливість перевіряють за допомогою голки, температурну - за допомогою пробірок з холодною і теплою водою, тактильну - за допомогою шматочка вати (хворого просять закрити очі і визначити, чи було дотик). Виявляють анестезію, гиперестезию, гипестезія, гіперпатію, біль з їх докладною характеристикою. Гіпестезія - зниження чутливості. Анестезія - відсутність чутливості. Гіперестезія - підвищення чутливості до різних подразників (зниження порога сприйняття). Дізестезія - збочення чутливості (наприклад, холодне сприймається як тепле, тепле - як болюче та ін.). Аллодінія - відчуття болю прі не болючому роздратуванні. Парестезії - спонтанні патологічні відчуття "повзання мурашок", печіння, поколювання та ін.

При дослідженні аналізують умови, за яких ці порушення з'являються, посилюються або зменшуються. Визначають провідниковий, сегментарний, периферичний типи порушення чутливості. Досліджують больові точки (трійчастого нерва, потиличні, паравертебральні та ін.), Болючість нервових стовбурів, зони Захар'їна - Геда, виявляють біль при перкусії черепа і хребта. Глибоку чутливість вивчають за допомогою пасивних рухів у різних суглобах при закритих очах. Оцінюють стійкість пацієнта в позі Ромберга.

Глибока чутливість включає суглобово-м'язове почуття і вібраційну чутливість. Щоб перевірити суглобово-м'язове почуття, хворого просять закрити очі і перевіряють його здатність відгадувати напрямок руху в суглобі (вгору або вниз). Вібраційну чутливість досліджують за допомогою камертона (зазвичай 128 Гц), який прикладають до кісткових виступів. Хворого просять визначити момент, коли камертон припинить вібрацію. Після цього лікар може приставити камертон до своєї руки і перевірити, скільки ще він буде відчувати вібрацію: чим більше цей час, тим грубіше порушена вібраційна чутливість. При ураженні задніх стовпів спинного мозку, які проводять глибоку чутливість, з'являються розлади рівноваги і ходьби (сенситивная атаксія). Вони посилюються при виключенні контролю зору, наприклад при закриванні очей, і в темряві. Складні форми чутливості пов'язані з функцією кіркових відділів (стерео- гноз, графестезія, діскрімінаціоннное, відчуття локалізації). Стереогноз - здатність розпізнавати предмети на дотик. При Астереогноз хворий правильно називає всі якості обмацує предмета (круглий, холодний, плоский, гладкий та ін.), Але назвати його не може. Графестезія - здатність розпізнавати цифри або букви, що малюються на шкірі. Дискримінаційне почуття - здатність розрізняти два одночасно наносяться роздратування на близько розташовані точки. Щоб перевірити відчуття локалізації, хворого просять закрити очі і визначити, до якої частини тіла доторкнувся лікар.

Найважливіша ознака поразки чутливих структур - біль. Зазвичай вона обумовлена ураженням периферичних нервів, задніх чутливих корінців спинного мозку і чутливих черепних нервів, оболонок спинного і головного мозку, зорових горбів. Поряд з розпитуванням хворого у нього перевіряють хворобливість доступних пальпації нервових стовбурів і симптоми натягу.

Встановлені розлади чутливості повинні бути кваліфіковані але виду і типу. Визначити тип розлади чутливості - значить визначити локалізацію відповідного ураження.

  • 1. Провідниковий тип розладу може бути у вигляді гемігіпестезія. Гемігіпестезія виникає при ураженні передніх відділів тім'яної частки, внутрішньої сумки таламуса, стовбура мозку. Можливий спинальний варіант провідникового розлади чутливості з горизонтальним рівнем, в результаті чого порушується чутливість нижче рівня ураження, що характерно для гострого миелита.
  • 2. Сегментарний тип розлади виникає при ураженні задніх рогів і передньої білої спайки спинного мозку. Відзначається диссоциированное розлад чутливості - анестезія або синестезія температурної і больової чутливості при схоронності тактильної і всіх видів глибокої чутливості. Такий розлад чутливості зустрічається при сирингомиелии.
  • 3. Корінцевий тип виникає при ураженні задніх спинномозкових корінців, супроводжується порушенням чутливості у відповідних дерматомах. Характерний для герпетичного гангліорадікуліта.
  • 4. Дистальний тип проявляється симетричним порушенням чутливості в дистальних відділах кінцівок (по типу "рукавичок", "шкарпеток"), характерний для множинного ураження периферичних нервів.
  • 5. Мононевропатіческій тип збігається із зоною іннервації нерва.

Дослідження вегетативно-трофічної сфери включає оцінку трофіки шкіри, нігтів, волосся, вираженості і особливості розподілу підшкірної клітковини. Для дослідження вегетативних функцій вивчають дермографізм, слинотеча, саловиділення, шкірну температуру, сечовипускання, дефекацію, проводять ортостатичні проби. Аналізують характер пароксизмальних розладів (непритомність, запаморочення, кропив'янка, набряк Квінке, вазомоторний риніт, бронхіальна астма, діенце- фальние припадки та ін.).

Дослідження вищих кіркових функцій включає оцінку праксису, гнозису, мовлення, письма, читання, рахунку. Важлива оцінка орієнтування, пам'яті, уваги, емоційної сфери, інтересів, поведінки, інтелекту з використанням спеціальних методів, тестів і завдань. Виявляють апраксию, агнозію, афазію, Олексій, акалькулией, амнезію. Можливі емоційні розлади, зниження інтелекту, порушення поведінки.

Афазія характеризується втратою колись були мовних функцій. Причиною афазії можуть бути енцефаліти та ін. Афазія може бути моторної, сенсорної та тотальною.

Класична сенсорна афазія, описана К. Верніке, характеризується порушенням розуміння мовлення, хоча розуміння немовних звукових сигналів (бій годинника, кроки знайомої людини, сигнал автомобіля та ін.) Повністю збережено. При цьому втрачається контроль власної мови - букви і слова замінюються близькими за звучанням; не розуміючи мови оточуючих, хворий прагне весь час говорити. У результаті мова хворого стає малозрозумілою ("словесна окрошка"), що нагадує жаргон. Через свого дефекту хворі не можуть виконувати інструкції, тому що не розуміють їх сенсу.

Можливі й інші варіанти порушення сенсорної мови. Амнестическая афазія виявляється в забуванні назви предметів. Хворий, утрудняючись назвати пред'явлений предмет, вільно дасть описову характеристику (замість "ручка" - "це те, чим пишуть"). При амнестической афазії для правильного називання добре допомагає підказка - вимова першого звуку шуканого слова. Семантична афазія виявляється утрудненням хворого в розумінні складних логіко-граматичних конструкцій. Він не в змозі пояснити зміст прислів'їв, відповісти на питання типу "ким доводиться вам батько вашого брата і брат вашого батька?". Аграфія - утрата здатності писати. Алексія - втрата здатності читати. Акалькулией - розлади рахунку.

Моторна афазія виражається у втраті мовної здатності при відсутності паралічу мовної мускулатури. Хворий добре чує і розуміє все, що йому говорять. Сам він говорити не може, так як втратив здатність висловлювати поняття словами.

Порушення мови пов'язані з ураженням лобової і скроневої часток кори домінантної півкулі головного мозку.

Існують і інші види мовних порушень, звані дизартрія, які обумовлені поразкою екстрапірамідної системи, мозочка, пірамідних корково-ядерних шляхів і стовбура мозку.

Дизартрия, пов'язана з ураженням екстрапірамідної системи, пояснюється тим, що гіперкінези охоплюють і мовну мускулатуру. При цьому мова стає невиразною, толчкообразной, експлозівной, розтягнутою.

При ураженні мозочка мова скандована. Хворий вимовляє слова не злито, а говорить, виділяючи, "штампуючи" кожен склад.

Дизартрія, обумовлена ураженням корково-ядерних шляхів і стовбура мозку, є одним із проявів псевдобульбарного і бульбарного синдромів.

Ступінь і глибина мовних порушень в межах кожного виду дизартрії може варіювати від легких порушень до анартрія. Крім перерахованих порушень мови, що мають органічну основу, виділяють її функціональні розлади (заїкання, мутизм).

Подальше дослідження когнітивних функцій включає оцінку Гнозис, праксису, пам'яті.

Гностичні функції здійснюються активно: виходячи з мотивацій, відбирається необхідна інформація. Порушення цієї здатності веде до розладу пізнавальної діяльності - агнозии, тобто до порушення здатності впізнавати знайомі предмети, знайомих людей, правильно розпізнавати частини свого тіла і т.д. при схоронності свідомості і функцій органів чуття. Існують різні форми агнозии.

Найбільш важкі гностичні порушення проявляються агнозією простору і часу: хворий не знає, скільки йому років, поточний час, число, день тижня і т.д., не може визначити, де він знаходиться. Ці розлади можуть виникати при енцефалітах, черепно-мозкових травмах та ін. Їх пов'язують з ураженням переважно правої півкулі, і не тільки кори великих півкуль, а й інших структур, зокрема сосцевидних тел.

При зорової агнозии, викликаної поразкою потиличній області, хворий бачить предмет, але не впізнає його за зовнішнім виглядом; приобмацуванні ж він швидко його визначає; хворий нс впізнає обличчя знайомих і навіть власне відображення в дзеркалі, але може пізнати людину по голосу, звуку кроків, запахом.

Слухова агнозія характеризується порушенням здатності дізнаватися звуки. Варіантами слуховий агнозии є звукова агнозія, агнозія на знайомі голоси, амузия (неможливість розпізнавати тембр голосу або знайому мелодію).

Тактильна агнозія пов'язана з ураженням тім'яної частки, характеризується порушенням пізнавання предметів при відносній схоронності глибокої та поверхневої чутливості - астереогноз. При ураженні переважно тім'яних відділів правої півкулі з'являється розлад схеми тіла: хворий плутає праве і ліве, виникають помилкові відчуття у вигляді "чужий" руки, збільшення або зменшення частин тіла, подвоєння кінцівок. З відсутністю знання схеми тіла пов'язані анозогнозія, аутотопагнозія, Полімел. Анозогнозія: хворий заперечує свою хворобу, хоча вона проявляється масивними руховими або чутливими симптомами. Загальна орієнтація при цьому зазвичай збережена. Аутотопагнозія: уражені кінцівки не визнаються хворим своїми. Полімел: відчуття зайвих кінцівок.

Більш м'які розлади проявляються ігноруванням в тій чи іншій мірі лівої половини простору - однобічна просторова агнозія. Даний синдром проявляється неувагою до предметів, звуків, дотиків або діям в лівій половині простору.

Апраксией називають втрату хворим здатності виробляти планомірні і доцільні руху. Хворий апраксией не може застебнути гудзики, розучується користуватися ножем і виделкою, шнурувати черевики і т.д. При цьому у хворого немає рухових і чутливих розладів, він розуміє поставлену задачу. Часто ці хворі критично ставляться до своїх помилкових дій, але не можуть їх виправити. Апраксія виникає при ураженні нижньої тім'яної частки домінантної півкулі.

Амнезія - порушення пам'яті. Відносне ізольоване порушення мнестичних функцій часто пов'язано з двостороннім ураженням лімбічної системи. Виділяють антероградную амнезію: хворий не пам'ятає подій, що відбулися після початку захворювання; ретроградну амнезію: не пам'ятає подій, що були до початку захворювання. Іноді хворі з ретроградною амнезією заповнюють утворилися лакуни в пам'яті помилковими спогадами - конфабуляциями.

При оцінці отриманих результатів дослідження вищих психічних функцій важливо враховувати вік, преморбідний рівень, освіта. Потрібно відзначити особливості поведінки. До них відносяться тривога, збудження, розгальмування, емоційна лабільність. Їм протилежні депресія, притуплення афекту, апатія, абулія.

Прийоми неврологічного обстеження вибирають з урахуванням віку хворого і тяжкості його стану. Спеціального підходу вимагає обстеження в стані коми. При цьому виявляють глибину втрати свідомості, наявність судом, менінгеальних і вогнищевих симптомів ураження нервової системи. Ступінь втрати свідомості визначають за характером реагування на зовнішні подразники, станом зіничних реакцій, корнеальних, кон'юнктивальних, піднебінного і глоткового рефлексів, ступеня зниження сухожильних і шкірних рефлексів, наявності мимовільного сечовипускання і дефекації. У коматозному стані менінгеальні симптоми можуть не визначатися або у хворих з'являється міміка страждання при викликанні симптому Керніга або при здавленні чотириголового м'яза стегна (оболончатий симптом Боголєпова).

При обстеженні нервової системи у дітей раннього віку велике значення мають оцінка безумовних рефлексів, динаміки становлення рухових і психічних функцій, особливостей мови та зіставлення даних обстеження з відповідними віковими нормами.

Додаткові методи обстеження неврологічного хворого застосовують для визначення або уточнення характеру патологічного процесу.

Проводять дослідження очного дна (для непрямої оцінки стану судинної системи головного мозку, змін мозкового кровотоку, внутрішньочерепного тиску), нерідко використовують також електроенцефалографію, реоенцефалографію. З електрофізіологічних методів дослідження, застосовуваних у стаціонарі, найбільше значення має електроміграфія. Біохімічні методи дослідження дозволяють виявити захворювання обміну речовин, що протікають з ураженням нервової системи. Аналіз цереброспінальної рідини допомагає діагностувати менінгіт, енцефаліт, арахноїдит, пухлини, дегенеративні зміни, гідроцефалію. Широко використовують рентгенологічні методи діагностики - краніографія і спондилографія, церебральну ангіографію, пневмоенцефалографію, вентрикулографію, мієлографію, комп'ютерну томографію, а також радіоізотопні методи і ехоенцефалографія.

Генетичні методи дослідження в неврології - генеалогічний, цитогенетичні використовують для діагностики спадкових захворювань.

Епілепсія - захворювання, що вимагає тривалої, багаторічної (не менше 2 років після припинення нападів) терапії. Етіологія епілепсії представлена на рис. 15.1.

Етіологія епілепсії

Рис. 15.1. Етіологія епілепсії

Метою лікування епілепсії є запобігання розвитку припадків застосуванням протиепілептичних препаратів (ПЕП) із забезпеченням постійної адекватної їх концентрації в крові.

Принципи медикаментозної терапії епілепсії.

  • 1. Лікування починають з невеликої дози препаратів I ряду і поступово збільшують дозу до припинення нападів або явища ознак передозування. При недостатньому ефекті уточнюють діагноз, перевіряють регулярність прийому препарату, а також чи досягнута максимально переносима доза. (Як правило, у 70% хворих правильно підібрана монотерапія забезпечує адекватний контроль припадків.) При застосуванні більшості препаратів необхідно моніторування їх концентрації в крові.
  • 2. Препарати вибору при парціальних припадках (без вторинної генералізації або вторинно генералізованих) - карбамазепін і вальпро- ати. В цілому при парціальних припадках ряд препаратів (карбамазепін, вальпроати, фенітоїн, фенобарбітал) володіють достатньою ефективністю, проте фенобарбітал та фенітоїн не є препаратами вибору внаслідок побічних явищ. При резистентності до карбамазепіну і вальпроату або поганий їх переносимості застосовують нові ПЕП (топірамат, ламотриджин, габапентин) в якості додаткової терапії або монотерапії (якщо така передбачена інструкцією). З перерахованих нових препаратів найбільш сильне протиепілептичний дію (критерій ефективності - частка хворих з 50% зменшенням частоти нападів) в режимі додаткової терапії при парціальний епілепсії надає топірамат.
  • 3. При генералізованих припадках - первинно-генералізованих тоніко-клонічних, абсансах (особливо в поєднанні з генералізованими нападами), миоклонических - препаратами вибору є вальпроати; карбамазепін і фенітоїн протипоказані при абсансах і міоклонічних нападах. При простих абсансах препаратами вибору є вальпроати або етосуксимід. Атипові абсанси, атонічні і тонічні припадки часто резистентні до лікування. В індивідуальних випадках може бути ефективний один з наступних препаратів: фенітоїн, вальіроат, ламотриджин, клоназепам, етосуксимід, фенобарбітал, ацетазоламід і глюкокортикоїди (ГК) або їх поєднання. При міоклонічних нападах препаратом вибору є вальіроат. Застосовують також клоназепам, ламотриджин (при його застосуванні слід пам'ятати про можливість посилення різних припадків при важкій дитячої міоклонічні епілепсії).
  • 4. При недиференційованих припадках слід застосовувати вальпроати.
  • 5. Тільки при неефективності правильно підібраною монотерапії можлива политерапия. Як правило, политерапия доцільна після не менш ніж двох послідовних спроб застосування препаратів в режимі монотерапії. При поганій переносимості перше призначеного в режимі монотерапії препарату другого монотерапія обов'язкове. У той же час при гарній переносимості та неефективності першого адекватно призначеного в режимі монотерапії препарату можливий перехід на комбіновану терапію (два препарати). Тривале лікування двома препаратами здійснюють виключно при неможливості адекватної монотерапії. Лікування трьома препаратами доцільно тільки при неефективності терапії двома адекватними препаратами.
  • 6. Необхідно брати до уваги можливо несприятливий взаємодія препаратів.
  • 7. Скасування препарату поступова, з обов'язковим урахуванням форми епілепсії і її прогнозу, можливості відновлення припадків, індивідуальних особливостей пацієнта (слід брати до уваги як медичні, так і соціальні фактори). Відміну протиепілептичної терапії проводять, як правило, не менше ніж через 2-3 роки (рекомендують також і термін до 5 років) після повного припинення припадків.
  • 8. Необхідний облік інтересів хворого (баланс ефективності, побічних ефектів і вартості препаратів).
  • 9. фармакорезистентності - продовження нападів, незважаючи на адекватне протиепілептичний лікування, включаючи комбіновану терапію мінімум двома препаратами, зміст яких в плазмі відповідає необхідному терапевтичному рівня або перевищує його, - вимагає додаткового обстеження хворого та вирішення питання про хірургічне лікування епілепсії (подібних хворих не більше 10 -15%).

Хірургічне лікування епілепсії - будь нейрохірургічне втручання, первинної метою якого є зменшення вираженості епілепсії.

Частота прийому ПЕП зазвичай визначається їх періодом напівжиття. Слід прагнути до мінімально можливої при лікуванні конкретним препаратом частоті прийому (не більше 2 разів на добу). Доцільно застосування пролонгованих форм - депакин-хроно, тегретол-ЦР, фінлепсіп ретард. Є дані про кращу переносимість і більш високої ефективності препаратів пролонгованої дії за рахунок стабільної концентрації в плазмі крові. Час прийому препарату визначається як особливостями захворювання (часом розвитку припадків і т.д.), так і характеристиками препарату (у тому числі побічними ефектами). Так, фенобарбітал, що володіє тривалим періодом напівжиття нарівні з вираженим седативною дією можна приймати одноразово у вечірні години. (Проте, щоб уникнути різких коливань концентрації препарату в крові може бути кращий його дворазовий прийом.) Деякі препарати, особливо у високих дозах, потрібно приймати 3 рази на добу, щоб уникнути побічних ефектів. У дітей метаболізм препаратів відбувається швидше, тому при лікуванні дітей доцільні більш частий прийом препарату та застосування більш високих (у розрахунку на 1 кг маси тіла) доз. У літніх пацієнтів метаболізм ряду ПЕП знижений. У порівнянні із застосуванням дорослими пацієнтами молодого віку аналогічні дози препаратів створюють більш високу їх концентрацію в крові у літніх, що обумовлює необхідність почала з малих доз і ретельного титрування дози.

Аггравация (погіршення або посилювання частоти) припадків можлива при застосуванні ряду ПЕП; про це необхідно пам'ятати при лікуванні хворих.

Визначення концентрації ПЕП в крові - одна з основних вимог Міжнародних стандартів ведення хворих на епілепсію.

Прийом НЕП при вагітності та годуванні груддю: епілепсія, за винятком рідкісних випадків, не є протипоказанням для вагітності та пологів. Вагітні повинні перебувати під спільним наглядом лікуючого епілептології і акушера-гінеколога. З одного боку, припинення прийому ПЕП може викликати наростання тяжкості і частоти припадків, що вкрай несприятливо для плоду, з іншого - жінки мають бути поінформовані про можливість тератогенного дії ПЕП. При вагітності (з перших її днів протягом I триместру) на фоні прийому ПЕП рекомендуються прийом фолієвої кислоти (5 мг на день), а також додаткове обстеження (визначення α-фетопротсіна та УЗД плоду). Грудне вигодовування можливо при прийомі більшості ПЕП в терапевтичних дозах. Необхідне спостереження у педіатра і епілептології.

Лікування епілепсії у літніх вимагає знання особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки ПЕП у цієї вікової групи. Поряд з медичними проблемами важливі також співпраця з сім'єю пацієнта, роз'яснення цілей лікування, необхідності регулярного прийому препаратів, інформація про можливі побічні ефекти. Доведена вища частота, летальність і тяжкість перебігу епілептичних статусів у літніх хворих, особливо при неадекватному лікуванні епілепсії. Труднощі фармакотерапії епілепсії у літніх пов'язані з захворюваннями, що викликають її, супутньою патологією, взаємодією ПЕП з іншими засобами, приймаються хворим внаслідок соматичних розладів, і віковими змінами абсорбції ліків. Все це ускладнюється специфічною фармакокінетикою, незвичайної чутливістю до ПЕП. Початкова доза ПЕП повинна бути дещо зменшена у літніх. Слід враховувати можливість взаємодії ПЕП та інших препаратів, паралельно прийнятих літніми. Не слід призначати фенобарбітал через седативного впливу та індукції ферментів печінки, а також фенітоїн. Препарати вибору - карбамазепін і вальпроати (особливо доцільно призначення пролонгованих форм для забезпечення регулярності прийому і підтримки постійного рівня концентрації в крові). Необхідно пам'ятати про можливість гіпонатріємії та порушення ритму серця при застосуванні карбамазепіну, тремору - при застосуванні вальпроатов. Целесобразно застосування нових ПЕП - габапентину, ламотриджину, топірамату та ін.

Вальпроати. Вальпроєва кислота високоефективна при всіх Тінах епілепсії та епілептичних припадків. Показання: усі форми епілепсії та епілептичних припадків. Вальпроати - ПЕП широкого спектру дії і ефективні як при геіералізованих, так і при парціальних припадках, а також при важко диференційовних припадках. Протипоказання: хвороби печінки (у стадії загострення), наявність у сімейному анамнезі випадків важкого порушення функції печінки, порфірія, геморагічний діатез, гіперчутливість. Вальпроати часто збільшують концентрацію в плазмі активних метаболітів карбамазепіну і ламотриджину, примідону, фенобарбіталу, фенітоїну (але можуть і зменшувати), іноді збільшують концентрацію в плазмі етосуксимід і примідону.

Побічні ефекти: дозозалежні - тремор, збільшення маси тіла, випадання волосся, анорексія, диспепсія, нудота, блювання, периферичні набряки, сонливість, гіперамоніємія. Можливі гострий панкреатит, гепатотоксичність, тромбоцитопенія, енцефалопатія. Особливо обережно слід призначати при порушенні функції печінки і нирок, тенденції до геморагії, перед оперативними втручаннями, при вагітності, водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові.

Дози й застосування при епілепсії (у дорослих) - прийом всередину починаючи з 500 мг на добу в 2 прийоми з поступовим збільшенням на 250 мг на тиждень до досягнення підтримуючої дози 1000-3000 мг. Максимальна доза - 4000 мг на добу. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 50-150 мг / мл. Частота прийому - 3 рази на добу. Доцільно застосування ретардних форм 1-2 рази на добу. У дітей починати з 15-20 мг / кг, підтримуюча доза - 30-50 (іноді до 80) мг / кг на добу (пролонгування форми призначають дітям з масою тіла більше 17 кг).

Габапентин (Нейронтін®) надає протиепілептичний і аналгезуючу дію. Практично не зв'язується з білками плазми, не взаємодіє з іншими ПЕП, виділяється нирками, що обумовлює хорошу переносимість препарату в режимі як додаткової, так і монотерапії; по вираженості протиепілептичної дії близький до базисним ПЕП. Показання: додаткова терапія при лікуванні хворих з парціальними припадками з вторинною генералізацією або без неї. Показаний при монотерапії, больових синдромах. Побічні ефекти: сонливість, запаморочення, стомлюваність, атаксія і нервозність, збільшення маси тіла. Дози й застосування: у дорослих - всередину 1200-4200 мг, починаючи з 300 мг на добу.

Карбамазепіп (Тегретол®, Тсгретол® ЦР, финлепсин ретард 200, Фінлепсін® ретард 400). Надає протиепілептичний, аналгезирующее, антідепрессівпое і нормотіміческое дію. Показання: парціальні напади з вторинною генералізацією або без такої, первинно-генералізовані топико-клонічні напади (але не інші генералізовані напади), невралгія трійчастого нерва, профілактика маніакально-депресивних порушень, резистентних до лікування препаратами літію. Протипоказання: порушення АВ-провідності, кістковомозкового кровотворення, порфірія, одночасне застосування інгібіторів МАО і солей літію, абсанси, міокломіческіе припадки. Побічні ефекти: дозозалежні - диплопія, запаморочення, головний біль, нудота, сонливість, нейтропенія, гіпонатріємія, гіпокальціємія, порушення ритму серця, висип, агранулоцитоз, апластична анемія, гепатотоксичність, синдром Стівена - Джонсона, тромбоцитопенія. Обережно призначають при порушенні функції печінки і нирок, алергічних реакціях, глаукомі, вагітності, водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові. Часто знижує концентрацію в плазмі клоназепама, ламотриджину, фенітоїну (можливе підвищення), вальпроату. Дози й застосування при епілепсії (у дорослих) - прийом всередину починаючи з 200 мг на добу в 2 прийоми з поступовим збільшенням на 200 мг на тиждень до досягнення підтримуючої дози 600-1200 мг. Максимальна доза - 1600 мг на добу. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 4-12 мг / мл. Частота прийому - 3 рази на добу. Доцільно застосування ретардних форм 1-2 рази на добу. У дітей починати з 10-15 мг / кг, підтримуюча доза - 10-30 мг / кг на добу.

Клоназенам надає протиепілептичний, анксіолітичну, міорелаксуючу та снодійну дію. Показання: абсанси (проте, як правило, не є препаратом вибору внаслідок побічних явищ і можливого звикання). Також показаний в якості вихідної або додаткової терапії при атипових абсансах, атонічних, міоклонічних нападах. Протипоказання: гіперчутливість, пригнічення дихального центру, печінкова і (або) ниркова недостатність, міастенія, глаукома. Побічні ефекти: дозозалежні - стомлюваність, седативну дію, сонливість, запаморочення, атаксія, збудливість, агресивність (у дітей), гіперкінези (у дітей), гіперсалівація, бронхорея, психози, висип, тромбоцитопенія. Особливо обережно слід призначати при порушенні функції печінки і нирок, дихання, у літніх, при вагітності та годуванні груддю. При різкій відміні можливе посилення нападів. Дози й застосування при епілепсії (у дорослих) - прийом всередину, починаючи з 1 мг (0,5 мг літнім), зазвичай на ніч протягом 4 днів, потім поступово збільшити до підтримуючої дози 2- 6 мг протягом 2-4 тижнів. Максимальна доза - 20 мг на добу. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 0,02- 0,08 мг / мл. Частота прийому - 3 рази на добу. У дітей до 10 років - 0,01-0,03 мг / кг. У віці до 1 року починати з 0,25 мг і збільшувати до 0,5- 1 мг, 1 -5 років - до 1 -3 мг. У дітей 5-12 років починати з 0,5 мг і збільшувати до 3-6 мг.

Ламотриджин (Ламіктал®) - НЕП широкого спектру дії; по вираженості прозівоепілептічсского дії близький до вальпроату, габапентину, карбамазспіну і фенітоїну. Показання: монотерапія і додаткова терапія парціальних і генералізованих нападів. Протипоказання: печінкова недостатність, гіперчутливість, дитячий вік (до 2 років). Побічні ефекти: дозозалежні - сонливість, диплопія, головний біль, атаксія, тремор, нудота, висип, синдром Стівенса - Джонсона. Шкірний висип спостерігається майже у 10% хворих і нерідко викликає необхідність відміни препарату. Фармакодинамічна взаємодія з симптомами нейротоксичності (головний біль та ін.) Часто спостерігається при призначенні ламотриджину хворим, які отримували високі дози карбамазепіну. При призначенні разом з карбамазепіном, фенітоїном, фенобарбіталом період напівжиття зменшується (до 15 год), а при спільному прийомі вальпроатов період напівжиття збільшується (до 60 год); при призначенні з вальпроатами слід дотримуватися особливої обережності. Необхідно ретельно стежити за можливими алергічними реакціями, контролювати показники крові та функції печінки, не допускати різкої відміни препарату. Обережно потрібно призначати при порушенні функції печінки і нирок, алергічних реакціях, вагітності. Дози істотно різняться залежно від супутньої протиепілептичної терапії. Дозу слід підвищувати дуже повільно, не більше 1 разу на 3 тижні. У приймають препарати (індуктори ферментів печінки) дорослих починають з 50 мг з подальшим підвищенням на 50 мг до досягнення підтримуючої дози 300-500 мг у 2 прийоми. У дітей від 2 до 12 років починають з 2 мг / кг на добу в 2 прийоми до досягнення підтримуючої дози 5-15 мг / кг в 2 прийоми. У дорослих, які приймають інгібітори ферментів печінки (вальпроат), слід починати з 25 мг, повільно збільшувати дозу на 25 мг до досягнення підтримуючої дози 100-200 мг. У дітей починають з 0,15 мг / кг і повільно підвищують дозу до 5 мг / кг. При монотерапії у дорослих починають з 25 мг з подальшим підвищенням на 25 мг, потім на 50 мг до досягнення підтримуючої дози 100-200 мг на добу в 2 прийоми.

Топірамат (Топамакс®) - новий високоефективний ПЕП; незначно зв'язується з білками плазми крові, метаболізується в печінці, виводиться переважно з сечею. Показаний для дорослих і дітей з парціальними або генералізованими тоніко-клонічними нападами як в режимі монотерапії, так і в комбінації з іншими ПЕП, в якості засобу додаткової терапії у дітей і дорослих при лікуванні припадків, пов'язаних з синдромом Леннокса - Госта. Цей синдром характеризується акінетіческіх припадками: втратою свідомості протягом декількох хвилин, падінням, обездвиженностью при збереженні м'язового тонусу, зустрічається переважно у дітей. Протипоказання: гіперчутливість. Побічні ефекти: атаксія, порушення концентрації уваги, сплутаність свідомості, запаморочення, втома, парестезії, сонливість і порушення мислення, рідше - збудження, амнезія, анорексія, афазія, депресія, диплопія, емоційна лабільність, нудота, нефролітіаз, ністагм, порушення мови, збочення смакових відчуттів, порушення зору і зменшення маси тіла. У хворих з помірно або сильно вираженим ураженням нирок для досягнення стійких концентрацій в плазмі може знадобитися від 10 до 15 днів. У хворих з схильністю до нефролітіазу може підвищити ризик утворення каменів у нирках. При вагітності та годуванні груддю потрібно застосовувати з урахуванням співвідношення ризик / користь. Взаємодія топірамату з іншими ПЕП незначно, але потрібно враховувати їх здатність індукувати ферменти печінки.

У дорослих сумарна добова доза зазвичай становить від 200 до 600 мг і ділиться на 2 прийоми. Максимальна доза - 1600 мг. Починають з 25 мг па ніч протягом 1 тижня, потім дозу поступово збільшують на 25-50 мг (2 прийоми). Дітям у віці старше 2 років у перший тиждень лікування призначають по 0,5-1 мг / кг перед сном, потім дозу поступово підвищують на 0,5-1 мг / кг на добу (в 2 прийоми).

Фенітоїн (Дифенін) - ефективний, але не є препаратом вибору внаслідок досить виражених побічних ефектів. Показання: усі форми припадків, за винятком абсансов. Протипоказання: печінкова і серцева недостатність, кахексія, порфірія, гіперчутливість. Побічні ефекти: дозозалежні - ністагм, атаксія, анорексія, диспепсія, нудота, блювання, агресія, депресія. Можливі сонливість, головні болі, парадоксальні припадки, мегалобластна анемія, гіперглікемія, гіпокальціємія, остеомаляція, неонатальні геморагії, акне, гіперплазія ясен, грубі риси обличчя, гірсутизм, вовчакоподібний синдром, псевдолімфома, периферична невропатія, висип, синдром Стівенса - Джонсона, контрактура Дюпюітрена, гепатотоксичність, тератогенність. Обережно слід призначати при порушенні функції печінки, вагітності, годуванні груддю, водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові, функції печінки, пам'ятати, що фармакокінетика фенітоїну відрізняється нелінійним характером. Дози й застосування при епілепсії (у дорослих) - прийом внутрішньо під час або після їжі, спочатку 150-300 мг на добу в 3 прийоми, потім з поступовим повільним збільшенням на 100 мг на місяць до досягнення підтримуючої дози 300-500 мг на добу. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 10-40 мг / мл. У дітей починати з 5 мг / кг на добу в 2 прийоми, підтримуюча доза - 4-8 мг / кг на добу, максимальна - 300 мг на добу.

Фенобарбітал досить ефективний, але не є препаратом вибору внаслідок досить виражених побічних ефектів. Надає протиепілептичний, седативну, снодійну і міорелаксуючу дію. Показання: всі типи припадків, за винятком абсансов. Протипоказання: печінкова і (або) ниркова недостатність, міастенія, алкоголізм, наркотична залежність, гіперчутливість. Побічні ефекти: дозозалежні - стомлюваність, втома, депресія, безсоння (у дітей), гіперкінези (у дітей), збудливість (у дітей). Можливі агресивність, погіршення пам'яті, порушення лібідо, імпотенція, дефіцит фолатів, неонатальні кровотечі, гіпокальціємія, остеомаляція, висип, ексфоліація, токсичний епідермальний некроз, гепатотоксичність, тератогенність. Обережно слід призначати при порушенні функції печінки і (або) нирок, дихання, вагітності, годуванні грудио, у літніх, дітей, осіб з порушеннями психічного розвитку, при водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові, функції печінки і нирок, не допускати різкого припинення прийому препарату. Дози й застосування при епілепсії у дорослих - прийом всередину починаючи з 90 мг у вечірній час або 2 рази на добу. Добова доза у дорослих - 90-250 мг. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 10-40 мг / мл. Дітям призначають 3-5 мг / кг на добу. Дози повільно підвищують і повільно знижують.

Примідон (Гексамидин) - у печінці частково перетворюється на фенобарбітал та фенілетілмалонамід, що володіють протиепідемічної активністю. Дози й застосування у дорослих - прийом внутрішньо після їди. Починають зі 100-125 мг у вечірній час, потім кожні 3 дні добову дозу збільшують на 250 мг до підтримуючої дози 750-1000 мг. Терапевтична концентрація в плазмі крові - 5-12 мг / мл. Дітям призначають 12-25 мг / кг на добу (підтримуюча доза).

Бензобарбітал (Бензонал) - метаболізується до фенобарбіталу. Дози й застосування при епілепсії у дорослих - прийом всередину 300-600 мг на добу в 3 прийоми. Дітям призначають 4-6 мг / кг на добу.

Етосуксимід (Суксилеп) - надає протиепілептичний і аналгезуючу дію. Показання: абсансние припадки. При синдромах ідіопатичною генералізованою епілепсії з наявністю абсансов і генералізованих тоніко-клонічних нападів можна застосовувати у складі комбінованої терапії. Протипоказання: печінкова і (або) ниркова недостатність, вагітність, грудне вигодовування. Побічні ефекти: дозозалежні - нудота, анорексія, блювання, збудження, сонливість, головний біль, висип, мультиформна еритема, синдром Стівенса - Джонсона, вовчакоподібний синдром, агранулоцитоз, апластична анемія. Обережно слід призначати при водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові і функції печінки.

Дози й застосування (у дорослих) - прийом всередину починаючи з 250-500 мг на добу з поступовим збільшенням па 250 мг на тиждень до досягнення підтримуючої дози 1000-1500 мг. Терапевтична концентрація в плазмі крові-40-120 мг / мл. У дітей до б років починати з 10 мг / кт (не більше 250 мг на добу), старше 6 років - з 250 мг на добу. Підтримуюча доза - 15-30 мг / кг на добу.

ПЕП, застосовувані для купірування епілептичного статусу (ЕС)

Розрізняють ЕС генералізованих (первинно або повторно) припадків - тоніко-клонічних, тонічних, клонічних, миоклонических, абсансних, а також статус парціальних (простих або складних) припадків. Слід підкреслити, що адекватне лікування епілепсії є найбільш дієвою профілактикою ЕС.

Загрозливим життя станом, що вимагає ургентної терапії, є ЕС генералізованих тоніко-клонічних нападів. Основні цілі лікування:

  • 1) підтримання життєво важливих функцій організму;
  • 2) виявлення і лікування причин ЕС або провокуючих чинників;
  • 3) припинення епілептичної активності. Лікування ЕС слід починати якомога раніше.

Діазепам: засіб вибору першої черги. Вводять внутрішньовенно зі швидкістю 2,5 мг / хв дорослим 10-20 мг, дітям 0,2-0,3 мг / кг. При необхідності через 10-20 хв може бути введений повторно. Можливо також крапельне введення 100 мл діазепаму (100 мг) в 500 мл 5% -ного розчину глюкози зі швидкістю 40 мл / год. Ефективно також застосування 5-10 мл спеціального розчину для ректального введення. Перевага: діазепам ефективний при всіх видах ЕС. Недоліки: коротка тривалість дії, ризик пригнічення дихання, серцевої діяльності, зниження артеріального тиску.

Вальпроєва кислота - Депакін®; 400 мг вводять внутрішньовенно протягом 3-8 хв з наступним постійним або повторним введенням до 2500- 3000 мг на добу. Підтримуючу дозу вводять повільно, зазвичай 4 рази на добу, або проводять постійну інфузію (1 мг / кг / год). Після купірування ЕС пацієнт може бути одномоментно переведений на пероральну форму Депакін® хроно. Переваги: швидкість і простота застосування (досягнення терапевтичного рівня в крові за 3-5 хв), добра переносимість, відсутні седативні властивості, нс пригнічує дихання, не знижує АТ, не викликає зміни ЕКГ, не надає місцевої дії, зазвичай не вимагає моніторування рівня в крові. Внутрішньовенна доза еквівалентна пероральної, пацієнт може бути легко перекладений на відповідну дозу Депакіна® хроно.

Фенітоїн - засіб вибору другої черги; застосовують у випадку, якщо ЕС куповані протягом 30 хв. Вводять дорослим внутрішньовенно 15-18 мг / кг, дітям 20 мг / кг зі швидкістю не більше 2,5 мг / хв. У разі відсутності форм для внутрішньовенного введення може бути введений через назогастральний зонд (таблетки подрібнюють) в дозі 20-25 мг / кг. Повторне введення може бути здійснено не раніше ніж через добу тільки при моніторуванні рівня препарату в крові (не більше 20 мкг / мл).

Переваги: ефективний при всіх видах ЕС, пролонговану дію не супроводжується гнітючим впливом на ЦНС, можна застосовувати тривало.

Недоліки: сповільнено початок дії, нелінійна фармакокінетика; можливі аритмії, внаслідок чого обов'язково моніторування електрокардіограми; не може бути застосований у хворих з АВ-блокадою II-III ступеня, Протипоказання, в перші 3 міс. після ІМ.

Тіопентал натрію - засіб вибору третьої черги; 100- 250 мг вводять внутрішньовенно протягом 20 с, далі 50 мг кожні 2-3 хв до припинення нападів, зазвичай вводять 3-5 / мг / кг на годину. Переваги: високоефективний, потенційно церебропротектівний препарат, знижує ВЧД. Недоліки: виражена тенденція до кумуляції, зменшення церебрального кровотоку; можливий розвиток толерантності; протипоказаний при порфірії.

Таку ж тактику застосовують і для купірування ЕС складних парціальних нападів. ЕС абсансов успішно купірується диазепамом. При ЕС миоклонических нападів у хворих міоклонус-епілепсією часто діазепам не дає стійкого ефекту. У цих випадках слід застосовувати вальпроати і високі дози пірацетаму. Може бути ефективно і поєднання клоназепама з вальпроатом. Дози клоназепама при введенні через назогастральний зонд складають 0,2-0,3 мг / кг на добу.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук