Навігація
Головна
 
Головна arrow Медицина arrow Клінічна фармакологія Т.2
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

КЛІНІКО-ФАРМАКОЛОГІЧНІ ПІДХОДИ ДО ВИБОРУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ при невідкладних станах

У результаті вивчення глави студент повинен:

знати

  • • основні симптоми невідкладних станів: колапсу, гіпертонічного кризу, нападу стенокардії, гострого коронарного синдрому (гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії), гострої серцевої недостатності, пароксизму надшлуночкової тахікардії, пароксизму миготливої аритмії, пароксизму шлуночкової тахікардії, нападу Морганьї - Адамса - Стокса, тромбоемболії легеневої артерії;
  • • фармакокінетику, фармакодинаміку, показання, протипоказання, небажані лікарські реакції, взаємодія лікарських засобів, застосовуваних при невідкладних станах;

вміти

• вибирати медикаментозне лікування конкретному пацієнту при вищеназваних станах;

володіти навичками

• забезпечення ефективної і безпечної терапії невідкладних станів.

Гострий коронарний синдром (ГКС) - термін, що позначає будь-яку групу клінічних ознак або симптомів, які дозволяють підозрювати ГІМ або нестабільну стенокардію. Включає в себе поняття гострого інфаркту міокарда (ГІМ), інфаркту міокарда з підйомом сегмента 57 '(ІМп57), ІМ без підйому сегмента 57 на ЕКГ, ІМ, діагностованого але змінам рівня ферментів, за іншими біомаркерів, по пізніх ЕКГ-ознаками, а також нестабільної стенокардії. Діагностика інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії представлена на рис. 16.1.

Термін ОКС був введений в клінічну практику для застосування деяких активних методів лікування, зокрема ТЛТ, до остаточного діагнозу ІМ. Було встановлено, що характер необхідного екстреного втручання визначається положенням сегмента 57 щодо ізоелектричної лінії на ЕКГ - при зміщенні сегмента 57 вгору (підйомі 57) ефективна і, відповідно, показана, ТЛТ. При відсутності підйому 57ета терапія неефективна. Підйом сегмента 57- як правило, наслідок трансмуральної ішемії міокарда і виникає при наявності повної оклюзії однієї з магістральних КА. Інші зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (депресія 57, зміни зубця 7) зазвичай спостерігаються при неповній оклюзії КА пристінковим тромбом.

Якщо ангінозний напад не слабшає через кілька хвилин після припинення дії провокуючого фактора (фізичне навантаження) або якщо він розвинувся в спокої, хворому слід прийняти нітрогліцерин у дозі 0,4 мг у вигляді таблеток під язик або аерозолю (спрею). Якщо симптоми не зникають через 5 хв, а препарат задовільно переноситься, рекомендується використовувати його повторно. Якщо біль у грудній клітці або дискомфорт, що трактувався як її еквівалент, зберігаються протягом 5 хв після повторного прийому нітрогліцерину, необхідно негайно викликати "швидку допомогу" і знову прийняти нітрогліцерин. Збереження ангінозного нападу після застосування короткодіючих нітратів - показання для введення наркотичних анальгетиків.

Діагностика інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії

Рис. 16.1. Діагностика інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії:

ІМП ST - інфаркт міокарда з підйомом ST. Имбп - інфаркт міокарда без підйому ST

У хворих з зберігається занепокоєнням і порушеним поведінкою, а також симптомами відміни при нікотинової залежності розумно використовувати транквілізатори (мінімальні дози похідних бензодіазеніна обмежений період часу). Дихання киснем через носові катетери зі швидкістю 2-8 л / хв показано при артеріальній гіпоксемії. Нітрогліцерин швидко і ефективно діє при застосуванні перорально (стандартні таблетки по 0,4 мг під язик з інтервалом 5 хв). Може використовуватися також аерозоль (спрей) нітрогліцерину в тій же дозі і з тими ж інтервалами. Переважно внутрішньовеннаінфузія, оскільки саме при цьому способі введення легше підібрати індивідуальну дозування препарату. Протипоказання для нітратів при ІMп ST: артеріальна гіпотензія (САТ <90-95 мм рт. Ст.); виражена індукована брадикардія (ЧСС <50 ударів на хвилину) або тахікардія (ЧСС> 100 ударів на хвилину у хворих без вираженого застою в легенях). Інші протипоказання: прийом інгібіторів фосфодіестерази V в попередні 24-48 ч.

Комбіноване використання інгібіторів агрегації тромбоцитів різного механізму дії - АСК і клопідогрелю - показано всім хворим незалежно від проведення реперфузійної терапії нізкофракціоннимі гепаринами (НФГ) як супровід ТЛТ, вводиться внутрішньовенно протягом 48 ч. При цьому спочатку вводять внутрішньовенно болюсом 60 МО / кг препарату (але не більше 4000 ME) і починають постійну внутрішньовенну інфузію з початковою швидкістю 12 МО / кг / год (але не більше 1000 МО / год). У подальшому дозу НФГ підбирають, орієнтуючись на значення АЧТЧ. Еноксапарін слід вводити під шкіру живота в дозі 1 мг / кг 2 рази на добу до 8-го дня хвороби або виписки зі стаціонару, якщо вона сталася раніше. За 15 хв до першої підшкірної ін'єкції слід ввести внутрішньовенно болюсом 30 мг препарату. Кожна з перших 2 доз для підшкірного введення не повинна перевищувати 100 мг. Важливою перевагою НМГ перед НФГ є простота введення і відсутність необхідності в регулярному коагулологічних контролі. Найбільш частим ускладненням гепаринотерапії є кровотечі. Тому під час лікування необхідно активно шукати ознаки кровотечі, визначати склад червоної крові.

Новою групою антитромботичних препаратів є пентасахаріди, один з представників яких - фондапаринукс - успішно пройшов клінічні випробування при ОКС. Фондапаринукс вибірково блокує активоване Х-фактор згортання крові, запобігаючи таким чином утворення тромбіну. Вводиться підшкірно і застосовується в єдиній дозі 2,5 мг. Так само, як і при використанні НМГ, при лікуванні фондапаринуксом немає необхідності в регулярному коагулологічних контролі. Перевага фондапаринуксу у тому, що він вводиться лише 1 раз на добу. На відміну від гепарину фондапарінукс не взаємодіє з кров'яними пластинками і практично не викликає тромбоцитопенію. При неускладненому перебігу ІМП ST використання антикоагулянтів непрямої дії ні в гострому періоді захворювання, ні в подальшому не виправдано. Основа традиційної терапії всіх проявів гострого коронарного синдрому - раннє призначення β-адреноблокаторів, при цьому насамперед варто мати на увазі β1-селективні препарати з ліпофільними властивостями (метопролол, бісопролол, карведилол) як володіють кардіопротектівним ефектом. Доброчинна дія при ІМ властиво всім препаратам цього класу, за винятком володіють внутрішньої симпатоміметичної активністю. Абсолютні протипоказання до використання β-блокаторів при ІМП SТ: кардіогенний шок, тяжка обструктивна хвороба легень в стадії загострення, алергія. Відносні протипоказання: СН, ознаки низького серцевого викиду, САД <100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударів на хвилину, подовження інтервалу Р - Q> 0,24 с, АВ-блокада II-III ступеня у хворих без функціонуючого штучного водія ритму серця, обструктивна хвороба легень в анамнезі, а також наявність факторів ризику виникнення кардіогенного шоку (наприклад, вік більше 70 років). У хворих з істотним порушенням скоротливості ЛШ починати лікування слід з мінімальних доз β-блокаторів. Також у ряді досліджень продемонстровано позитивний ефект інфузії триметазидину (предуктал) при виконанні коронарної ангіопластики, постановці стентів - тобто при артіфіціальних формах гострого коронарного синдрому. ІАПФ широко застосовуються як в гострому періоді ІМП SТ, так і після виписки зі стаціонару. Крім профілактики ремоделювання ЛШ, вони мають широкий спектр дії і суттєво зменшують летальність. ІАПФ особливо ефективні у найбільш важких хворих з обширним некрозом міокарда, зниженою скорочувальної здатністю ЛШ (ФВ <40%), симптомами СІ, СД. Разом з тим вони поліпшують прогноз і у хворих без клінічно значущого зменшення ФВ. Позитивний вплив на смертність відзначається з самого початку ІМ і збільшується при продовженні використання іАПФ. ІАПФ слід застосовувати з першої доби захворювання. Валсартан надає ефект, порівнянний з ефектом іАПФ. Початкова доза валсар- тана становить 20 мг на добу; при добрій переносимості дозу препарату поступово збільшують аж до 160 мг 2 рази на добу. Враховуючи, що ні монотерапія блокаторами рецептора ангіотензину II, ні їх комбінація з іАПФ не мають видимих переваг перед монотерапією іАПФ, застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II обмежують випадками, коли у хворих ІМП зі зниженою скорочувальної функцією ЛШ або АГ є непереносимість іАПФ. Доцільно також підтримувати концентрацію калію в крові> 4 ммоль / л (4 мекв / л), магнію> 1 ммоль / л (2 мекв / л). Порушення вмісту електролітів в крові, зокрема зниження концентрації калію, при ІМП спостерігається настільки часто, що внутрішньовеннаінфузія препаратів солей калію - майже універсальне захід в початковому періоді захворювання.

Абсолютні протипоказання до ТЛТ:

  • • раніше перенесений геморагічний інсульт або порушення мозкового кровообігу невідомої етіології;
  • • ішемічний інсульт, перенесений протягом останніх 3 міс .;
  • • пухлина мозку, первинна і метастази;
  • • підозра па розшарування аорти;
  • • наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу (за винятком менструації);
  • • істотні закриті травми голови в останні 3 міс .;
  • • зміна структури мозкових судин, наприклад артеріовенозна мальформація, артеріальні аневризми.

В якості тромболітичні препаратів використовують стрептокиназу, рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (алтеплазой) і його модифікацію - тенектеплазою, модифіковану (рекомбинантную) Проурокінази (Пуролазу). Перевага рекомбінантного тканинного активатора плазміногену і його похідних, а також Пуролази полягає у відсутності антигенності що дозволяє повторно вводити препарати в будь-який час, як тільки в цьому з'являється необхідність, і в тропности до фібрину тромбу, що підвищує частоту відновлення коронарного кровотоку при їх використанні до 70%.

Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену - алтеплаза вводиться внутрішньовенно (попередньо препарат розчиняють в 100-200 мл дистильованої води або 0,9% -ного розчину хлориду натрію) але схемою "болюс + інфузія". Доза препарату 1 мг / кг МТ (але не більше 100 мг). Болюс становить 15 мг; подальша інфузія 0,75 мг / кг МТ за 30 хв (але не більше 50 мг), потім 0,5 мг / кг (але не більше 35 мг) за 60 хв (загальна тривалість інфузії 1,5 год).

Низькомолекулярний гепарин (середня молекулярна маса близько 4500 Д) - еноксапарин, не впливаючи па частоту реперфузії КА, знижує ризик повторної оклюзії, повторного ІМ і ішемічних подій у порівнянні з НФГ. Першу дозу еноксапарину (внутрішньовенно болюсом в дозі 30 мг) слід ввести перед початком ТЛТ. У подальшому препарат вводиться в дозі 1 мг / кг 2 рази на добу (перша доза через 15 хв після внутрішньовенного введення) до 8-го дня хвороби або виписки зі стаціонару, якщо вона сталася раніше. У осіб 75 років і старше для профілактики геморагічного інсульту внутрішньовенно болюс еноксапарину не вводиться, а доза зменшується до 0,75 мг / кг. Зменшується доза препарату та при нирковій недостатності.

Синтетичний інгібітор активованого фактора X (Ха) - фондапаринукс (Арікстра) підвищує ефективність лікування ІМП при ТЛТ за допомогою стрептокінази і може з успіхом застосовуватися при підвищеній небезпеці геморагічних ускладнень і гепарин тромбоцитопенії. Антитромботична активність є результатом селективного пригнічення фактора Ха, опосередкованого антитромбіном III. Першу дозу препарату 2,5 мг слід ввести внутрішньовенно перед початком ТЛТ. У подальшому препарат вводиться підшкірно в дозі 2,5 мг 1 раз на добу протягом госпіталізації, але нс більше 8 днів.

Ускладнення ГІМ

Набряк легенів. Медикаментозна терапія першої лінії - препарати ІМП SТ, що зменшують приплив крові до серця: органічні нітрати, морфін, діуретики. У разі неефективності електричної кардіоверсії або швидкому відновленні аритмії показані антиаритмічні препарати. Переважно внутрішньовенне введення аміодарону в дозі 300 мг (або 5 мг / кг) за 10-60 хв, в подальшому при необхідності повторно по 150 мг кожні 10-15 хв або початок добової інфузії препарату в дозі 900 мг.

Для усунення пароксизму суправентрикулярної тахікардії можуть використовуватися такі прийоми:

  • • внутрішньовенне введення Тріфосаденін (натрію аденозинтрифосфат) (6 мгза 1-2 с, при збереженні аритмії через 1-2 хв 12 мг, при необхідності через 1-2 хв ще 12 мг);
  • • внутрішньовенне введення β-блокаторів (метопрололу до 15 мг, пропранололу до 10 мг дробно за кілька прийомів);
  • • внутрішньовенне введення дилтіазему 20 мг (0,25 мг / кг) за 2 хв з подальшою інфузією 10 мг / год;
  • • внутрішньовенне введення дигоксину 8-15 мкг / кг (0,6-1,0 мг у хворого масою 70 кг), половина дози відразу, що залишилася дрібно в наступні 4 ч.

Профілактичне застосування лідокаїну при гострому ІМ нс виправдало себе, оскільки, незважаючи па зниження частоти первинної ФЖ, летальність збільшується за рахунок більш частого розвитку асистолії. Разом з тим, застосування лідокаїну можливо для запобігання повторних випадків первинної ФЖ, у всякому разі, протягом найближчих 24 год.

Синусова брадикардія, що приводить до істотних порушень гемодинаміки, паузи> 3 с або синусова брадикардія з ЧСС <40 ударів на хвилину в поєднанні з артеріальною гіпотонією або недостатністю кровообігу ІМП показання до внутрішньовенного введення атропіну (по 0,5-1,0 мг кожні 5 хв; загальна доза не повинна перевищувати 0,04 мг / кг). При збереженні гемодинамічно значущою брадикардії слід почати тимчасову чрескожную або ендокардіальний ЕС (електростимуляція) (переважно предсердную). При збереженні вираженою дисфункції синусового вузла упродовж кількох діб слід оцінити доцільність постійної ЕС.

Медикаментозне лікування поперечних блокад серця менш ефективно. Кращий результат дає внутрішньовенне введення атропіну (по 0,5-1 мг кожні 5 хв до загальної дози, що не перевищує 0,04 мг / кг). Медикаментозне лікування шоку при ІМпбТ починається з введення добутаміну і допаміну. Добутамін володіє помірно вираженим периферичним артеріоділатірующее ефектом (в малих дозах - 2-10 мкг / кг на хвилину), який при великих швидкостях введення (до 20 мкг / кг на хвилину) може змінитися вазоконстрикторного, і помірним позитивним інотропною дією. Допамін володіє подібними характеристиками, але на відміну від добутаміну має більш вираженим вазоконстрикторного дією (при середніх і високих дозуваннях> 10 мкг / кг на хвилину) і більш вираженим позитивним Хронотрон ефектом. Важлива властивість допаміну - зниження судинного опору в нирках та інших внутрішніх органах при малих швидкостях інфузії (2-5 мкг / кг на хвилину). Допамін в малих дозах підсилює дію діуретиків, і ця комбінація широко застосовується, якщо ефективність монотерапії сечогінними засобами недостатня. У деяких випадках шоку при ІМП при неефективності кожного з цих препаратів рекомендується їх сумісне введення. Оптимальне дозування допаміну і добутаміну підбирається індивідуально під контролем параметрів центральної гемодинаміки, причому бажаний і контроль величини серцевого індексу. Доза симпатоміметиків повинна бути знижена при розвитку тахікардії, аритмії або усугублении ішемії міокарда. Якщо шок не супроводжується підвищенням периферичного судинного опору (<1 800 дин / с / см-5), рекомендується інфузія норадреналіну (початкова швидкість 2 мкг / кг в хвилину, яка поступово може бути збільшена до 10 мкг / кг на хвилину), що володіє більш сильним позитивним інотропним і вазоконстрикторного дією, ніж допамін і добутамін. Серцеві глікозиди неефективні.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук