Навігація
Головна
 
Головна arrow Страхова справа arrow Страхування
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Медичне страхування громадян у Російській Федерації

Надання соціальної допомоги громадянам у разі хвороби має давні традиції. Так, ще в Греції існували організації взаємодопомоги в рамках професійних колегій, які займалися збором і виплатою коштів при настанні нещасного випадку, отриманні травми, тобто при втраті працездатності внаслідок тривалого захворювання або каліцтва. У Середні століття захистом населення в разі хвороби або настання інвалідності займалися цехові або ремісничі гільдії (союзи), де допомога надавалася за рахунок коштів цехових кас, створених з членських внесків. Однак форму медичного або, як тоді було прийнято називати, лікарняного страхування соціальна допомога при хворобі отримала тільки в другій половині XIX ст.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкової і добровільної. Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування. Тому систему ОМС слід розглядати з двох точок зору: з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням; з іншого боку, ОМС являє собою фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг.

Добровільне медичне страхування (ДМС) здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових і інших медичних послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним. Добровільне медичне страхування - значне доповнення до системи державної охорони здоров'я та обов'язкового медичного страхування. Основною метою добровільного медичного страхування є компенсація застрахованим громадянам фінансових витрат і втрат, пов'язаних з хворобою або травмою, що не покриваються державної чи обов'язкової страховою медициною.

Суб'єкти медичного страхування наведено на рис. 8.6.

Учасники медичного страхування

Мал. 8.6. Учасники медичного страхування

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є:

  • • для непрацюючого населення - органи державного управління областей, міст Москви й Санкт- Петербурга, місцева адміністрація;
  • • для працюючого населення - підприємства, установи, організації, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю.

Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.

В якості застрахованих осіб виступають як дієздатні, так і недієздатні громадяни.

Страховиками в медичному страхуванні виступають страхові компанії, що здійснюють медичне страхування і мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.

Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.

Об'єктом добровільного медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами па надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.

Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства РФ.

Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою медичною організацією, відповідно до якого остання зобов'язується організовувати і фінансувати надання застрахованій контингенту медичної допомоги певного обсягу й якості чи інших послуг за програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування.

Істотні умови договору медичного страхування наведено на рис. 8.7.

Істотні умови договору медичного страхування

Мал. 8.7. Істотні умови договору медичного страхування

Форма типових договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування, порядок та умови їх укладення встановлюються Урядом РФ.

Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше.

У разі втрати страхувальником в період дії договору обов'язкового медичного страхування прав юридичної особи внаслідок реорганізації або ліквідації підприємства права і обов'язки за зазначеним договором переходять до його правонаступника.

Кожен громадянин, щодо якої укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс, який постійно знаходиться у нього на руках.

У системі медичного страхування громадяни Російської Федерації мають право на:

  • • обов'язкове і добровільне медичне страхування;
  • • вибір медичної страхової організації;
  • • вибір медичного закладу і лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;
  • • отримання медичної допомоги на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання;
  • • отримання медичних послуг, відповідних за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
  • • пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медичного страхування;
  • • зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

Норми, що стосуються обов'язкового медичного страхування, що встановлюються законодавчими актами та прийнятими відповідно до них нормативними актами, поширюються на працюючих громадян з моменту укладення з ними трудового договору.

Медичні установи відповідно до законодавства РФ і умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг та за відмову в наданні медичної допомоги застрахованою стороні. У разі порушення медичним закладом умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати з надання медичних послуг.

Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою особою або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування. Матеріальна відповідальність передбачається умовами договору медичного страхування.

Оплата послуг, наданих медичним закладом застрахованій особі, проводиться страховиком у порядку і строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за несвоєчасність внесення платежів визначається умовами договору медичного страхування.

Страховик має право вимагати від юридичних або фізичних осіб, відповідальних за заподіяну шкоду здоров'ю застрахованої особи, відшкодування їй витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованому медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкода заподіяна страхувальником.

Підприємство-страхувальник, крім прав, перерахованих вище, має право на залучення коштів з прибутку (доходів) підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників.

Страхувальник зобов'язаний:

  • • укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;
  • • вносити страхові внески в порядку, встановленому законодавством РФ і договором медичного страхування;
  • • вживати заходів щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я громадян у межах своєї компетенції;
  • • надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню.

В якості страхових медичних організацій виступають юридичні особи, які є самостійними господарюючими суб'єктами, з будь-якими, передбаченими законодавством РФ формами власності, що володіють необхідним для здійснення медичного страхування статутним капіталом і організують свою діяльність відповідно до законодавства, чинного на території РФ. Основні права та обов'язки страховика в медичному страхуванні перераховані на рис. 8.8.

Основні права та обов'язки страховика в медичному страхуванні

Мал. 8.8. Основні права та обов'язки страховика в медичному страхуванні

Страхові внески в системі медичного страхування встановлюються як ставки платежів по обов'язковому медичному страхуванню в розмірах, що забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхової медичної організації.

Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Розміри страхових внесків на добровільне медичне страхування встановлюються за згодою сторін, що беруть участь при укладанні договору страхування.

Медичну допомогу в системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані в установленому порядку. Вони є самостійно господарюючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями. За ліцензіями медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без шкоди для програм обов'язкового медичного страхування. Медичні установи, які виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Аудит та Бухоблік
Банківська справа
БЖД
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Нерухомість
Менеджмент
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
Соціологія
Статистика
Техніка
Страхова справа
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Пошук