РОЗДІЛ III. СУДОВО-МЕДИЧНА ТАНАТОЛОГІЯ І ЕКСПЕРТИЗА ТРУПА

Вчення про смерть

Смерть - це біологічне явище, неминучий і необхідний результат життя. В основі життя лежить постійний обмін речовин, тому смерть як протилежність життя характеризується припиненням обміну речовин. Смерть високоорганізованих організмів настає в результаті остаточної зупинки серця і припинення діяльності нервової системи, що забезпечує цілісність організму і зв'язок його з зовнішнім середовищем.

Моментом смерті людини вважається "момент смерті його мозку або його біологічної смерті (незворотної загибелі людини)" . Це положення вперше офіційно закріплено в постанові Уряду РФ від 20.09.2012 № 950 "Про затвердження Правил визначення моменту смерті людини, в тому числі критеріїв і процедури встановлення смерті людини, Правил припинення реанімаційних заходів та форми протоколу встановлення смерті людини".

Документ ухвалено відповідно до ст. 66 Федерального закону від 21.11.2011 № 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації".

Діагноз смерті мозку людини встановлюється консиліумом лікарів, до складу якого повинен входити анестезіолог-реаніматолог і невролог, мають нс менш ніж 5-річний досвід роботи у відділенні інтенсивної терапії та реанімації. Фахівці, які беруть участь у вилученні та трансплантації органів і тканин, не можуть бути включені до складу такого консиліуму.

Біологічна смерть людини встановлюється на підставі ранніх і (або) пізніх трупних змін, її констатація здійснюється медичним працівником і оформляється у вигляді протоколу за спеціальною формою, затвердженою вищезгаданою постановою.

Крім Правил визначення моменту смерті людини розглянутий документ визначає порядок припинення реанімаційних заходів, які визнаються абсолютно безперспективними в разі констатації смерті людини на підставі смерті мозку і при їх неефективності протягом 30 хвилин. Якщо мова йде про новонароджених, то такі заходи припиняються у разі відсутності у дитини серцебиття після закінчення 10 хвилин з початку їх проведення в повному обсязі (штучна вентиляція легень, масаж серця, введення лікарських препаратів). Реанімаційні заходи не проводяться при наявності ознак біологічної смерті, а також при стані клінічної смерті на тлі прогресування достовірно встановлених невиліковних захворювань або невиліковних наслідків гострої травми, несумісні з життям.

Справа в тому, що до цих пір лікарі користувалися розрізненими відомчими наказами, чого явно недостатньо. Тепер, коли вперше на федеральному рівні прописані Правила визначення смерті людини, критерії та процедура її констатації, ця проблема знімається. Документ чітко встановлює: моментом смерті людини є момент смерті його мозку, або біологічна смерть. Мається на увазі необоротна загибель людини.

Смерть, закономірно настає у кінці життя, називають природною, або фізіологічної. Природна смерть може настати у новонароджених (при глибокій недоношеності) або в похилому і старечому віці. Однак люди вмирають значно раніше від захворювань або будь-яких зовнішніх впливів. Таку смерть називають передчасною, бо вона настає раніше фізіологічної межі життя людини.

Наука, що вивчає процеси вмирання, смерть, її причини та постмортальні зміни, називається Танатологія , а розділ танатології, що входить до компетенції судових медиків, - судово-медичної Танатологія .

Процес переходу від життя до смерті (вмирання) відбувається протягом деякого часу. Навіть при найшвидшою смерті не відбувається миттєвого припинення всіх проявів життєдіяльності організму.

За тривалістю вмирання зазвичай розрізняють швидку смерть, що протікає без агонального періоду, і повільну, або агональную, смерть. Розтин трупа виявляє деякі ознаки, що дозволяють робити в тій чи іншій мірі ймовірності висновок про швидкість настання смерті.

При швидко наступила смерті (наприклад, при різних видах гострого кисневого голодування, електротравми, раптової смерті від серцево-судинних захворювань) в порожнинах серця і великих кровоносних судинах виявляють рідку кров без згортків. Знаходження червоних згортків крові також свідчить про коротке агональном періоді. При тривалій агонії утворюються жовтувато-білі або білі згортки за рахунок розвивається лейкоцитоз і підвищення згортання крові. Деякі додаткові ознаки швидкої смерті виявляються мікроскопічно: різке повнокров'я капілярів і венозних судин, стази, дрібні периваскулярні крововиливи, периваскулярний набряк і ін.

Незалежно від причин, що викликають вмирання, організм перед смертю зазнає, як правило, ряд станів, які називаються термінальними.

У поняття "термінальний стан" входять предагональное стан, термінальна пауза, агонія і клінічна смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термінальні стану, є швидко наростаюча гіпоксія з розвитком ацидозу внаслідок накопичення недоокислених продуктів обміну речовин, зокрема органічних кислот. Ступінь і тривалість ацидозу обумовлює і прогноз пожвавлення.

Першим етапом вмирання є предагональное стан. Людина, що знаходиться в цьому стані, різко пригнічений, слабо реагує на сильні зовнішні подразники; свідомість його затемнено, рефлекси ослаблені, дихання поверхневе і часте, іноді періодичне. Пульс нерідко не прощупується, тони серця ослаблені, артеріальний тиск прогресивно падає.

Слідом за цим настає коротка термінальна пауза, при якій спостерігаються зупинка дихання, відсутність пульсу і зниження артеріального тиску майже до нуля. Серце скорочується в дуже повільному ритмі. Свідомість і рефлекси відсутні. Іноді термінальна пауза є початком клінічної смерті (при шоці, отруєннях сильнодіючими отруйними речовинами, деяких захворюваннях серцево-судинної системи). Відмінною особливістю термінальної паузи є глибоке гальмування кори при збереженні функції бульбарних центрів, внаслідок чого діяльність організму носить дезорганізаціонное, "хаотичний" характер. В термінальній паузі відбувається і початок активного функціонування гликолитического шляху окислення, що забезпечує енерговитрати організму в період агонії.

Слідом за термінальної паузою настає агональну період (агонія - боротьба). Організм з останніх сил бореться за своє існування. При цьому на тлі повного гальмування вищих відділів головного мозку проявляється активність бульбарних центрів. Реакція на зовнішні подразники і рефлекси відсутня. Свідомість втрачається і лише іноді відновлюється на короткий термін. Нерідко в агональну період наступають різні за інтенсивністю судомні скорочення скелетної мускулатури, можуть статися регургітація, мимовільні акти дефекації, сечовипускання, сім'явиверження. Дихання, що з'являється після термінальної паузи, носить своєрідний характер: в дихальних рухах беруть участь майже всі м'язи тулуба, а вдих супроводжується відкриттям рота. Поступово дихальні рухи стають менш глибокими і більш рідкісними. На початку агонії серцебиття кілька частішає, а кров'яний тиск збільшується. Але потім знову настає уражень серцевих скорочень, а кров'яний тиск падає до нуля. В кінці агонії частіше першим припиняється дихання, а серцебиття ще деякий час продовжується. Нерідко відбувається одночасна зупинка дихання та серцевої діяльності. Випадки первинної зупинки серця спостерігаються рідше.

Після зупинки дихання і серцебиття настає період клінічної смерті. Гальмування поширюється на всі відділи центральної нервової системи, але незворотні зміни її ще не розвиваються. Тривалість цього періоду багато в чому залежить від енергетичних запасів життєво важливих органів. В середньому для людини цей період клінічної смерті дорівнює 5-6 хв, і в ньому ще можливе відновлення життєвих функцій організму.

Тривалість кожного періоду вмирання може коливатися від декількох секунд до годин і навіть діб. При несумісних з життям ушкодженнях життєво важливих органів, електротравми, отруєння сильнодіючими отруйними речовинами, інфаркті міокарда та інших станах процес вмирання людини може тривати кілька хвилин, при хронічних же захворюваннях, переохолодженні, пораненнях та іншої патології стан між життям і смертю агонірующего людини може тривати протягом тривалого часу і обчислюватися цілодобово і навіть місяцями. З розумінням, що відбуваються в вмираючому організмі процесів пов'язані заходи, спрямовані на пожвавлення (реанімації) людини, інтенсивність і цілеспрямованість яких визначає лікуючий лікар.

Останнім етапом вмирання є період розвитку незворотних змін в організмі, в першу чергу в клітинах центральної нервової системи, - біологічна смерть. Незворотні зміни розвиваються в різних тканинах і органах неоднаково швидко, в залежності від їх чутливості до кисневого голодування. Після смерті частина органів і тканин продовжує "жити". Ця здатність до переживання використовується лікарями при переливанні трупної крові, пересадках рогівки, органів і тканин людини, що допустимо тільки з дотриманням вимог закону. Успіхи трансплантології, гостра потреба в донорських тканинах і органах поставили перед людством, перед юристами і медиками ряд складних морально-етичних проблем. В першу чергу вони пов'язані з проблемою вилучення і торгівлі донорськими органам і та тканинами, дорожнечею операцій. Нарешті, ці операції зачіпають проблему недоторканності особи.

Першими орієнтують ознаками смерті є:

  • - Припинення серцевої діяльності і дихання, яке триває понад 30 хв;
  • - Припинення функцій головного мозку, включаючи і функції його стовбурових відділів.

Вирішальними для констатації біологічної смерті є поєднання факту припинення функцій головного мозку з доказами його незворотності і наявність таких ознак:

  • - Зникнення пульсу на великих (сонних і стегнових) артеріях;
  • - Відсутність скорочень серця за даними аускультації, припинення біоелектричної активності серця або наявність Мелковолновая фібрилярних осциляцій але даними електрокардіографії;
  • - Припинення дихання;
  • - Зникнення всіх функцій і реакцій центральної нервової системи, зокрема відсутність свідомості, спонтанних рухів, реакцій на звукові, больові і пропріорецептивні роздратування, рогівкових рефлексів, максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло.

Зазначені ознаки не є підставою для констатації біологічної смерті при їх виникненні в умовах глибокого охолодження (температура тіла 32 ° С і нижче) або на тлі дії пригнічують центральну нервову систему медикаментів.

До достовірним ознаками приходу смерті крім даних електрокардіографії і енцефалографії відносять ранні зміни трупа (див. Гл. 8 цього підручника).

У літературі можна зустріти поняття "уявна смерть" і опис рідкісних випадків, коли живу людину, яка перебувала в стані, близькому до смерті, брали за мертвого. Сучасне вчення про станах клінічної та біологічної смерті краще розкриває сутність подібних явищ, де мова йде про помилки, допущені медичними працівниками або посадовими особами при встановленні факту настання смерті.

Лікар, який лікував або спостерігав хворого і констатував смерть, патологоанатом і судово-медичний експерт мають право оформити Лікарське свідоцтво про смерть. Судово-медичний експерт видає свідоцтво про смерть, як правило, тільки після дослідження трупа. Без нього неможлива процедура поховання тіла померлого.

При судово-медичному дослідженні трупа одним з основних завдань є встановлення причини смерті. Під початкової (основний) причиною смерті розуміють то початкове захворювання або травму, які безпосередньо чи через ряд наступних хворобливих процесів викликали смерть. Основним діагнозом вважається певна нозологічна форма (наприклад, атеросклероз, рак шлунка, гіпертонічна хвороба, травма, отруєння і т.д.), передбачена міжнародною класифікацією хвороб (МКБ-10).

Крім причини слід розрізняти генез смерті, тобто ті етапи, через які основне захворювання або пошкодження призводить до смерті. Тут перш за все мають на увазі ускладнення основного діагнозу, тобто патологічні процеси, безпосередньо або патогенетично пов'язані з основним захворюванням або ушкодженням.

Відому роль в генезі смерті можуть мати супутні захворювання або пошкодження, а також вплив інших факторів, таких як охолодження, алкоголь, фізичне перенапруження, психічна травма і т.д.

Залежно від причини всі випадки смерті в судовій медицині ділять на дві категорії: насильницька смерть і ненасильницька смерть . Під насильницькою смертю розуміють передчасну смерть, що настає від наслідків різних зовнішніх впливів, або, іншими словами, від пошкоджень.

Визначення виду смерті пов'язано з встановленням чинників, що об'єднуються за своїм походженням або впливу на організм. Так, випадки смерті від дії гострих предметів, вогнепальної зброї, травми частинами рухомого транспорту, падіння з висоти і т.д. об'єднуються таким видовим поняттям, як механічні пошкодження.

Залежно від умов і обставин настання насильницької смерті її поділяють на три роди : вбивство, самогубство і нещасний випадок. Поняття "вбивство", "самогубство" і "нещасний випадок" є юридичними, пов'язаними з визначенням наміру, ступеня вини особи, яка заподіяла ушкодження, тому визначення роду насильницької смерті в кінцевому рахунку є компетенцією слідчих і судових органів. Судово медичний експерт лише допомагає вирішити це питання, встановлюючи особливості ушкоджень, механізм їх нанесення і висловлюючись про можливість або неможливість заподіяння ушкоджень самим покійним.

До категорії ненасильницьку смерть відносяться фізіологічна, або природна, смерть, а також передчасна, або патологічна, смерть від різних захворювань. Класифікація смерті представлена ​​на рис. 7.1.

Ненасильницька смерть, коли на вигляд здорова людина помирає швидко від приховано протікаючих захворювань, називається раптової, або раптової. Така смерть часто викликає в оточуючих підозри на різні види насильства, наприклад отруєння, електротравму, аспірацію стороннього тіла, особливо якщо обставини, супутні її настанню, дають привід для таких підозр. Тому трупи осіб, які померли раптово, підлягають судово-медичного дослідження в першу чергу для виключення насильства.

У молодому віці випадки раптової смерті рідкісні. Вона може настати внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, зокрема від такої її форми, як гостра коронарна недостатність, а також від ураження серця ревматичного походження, захворювань дихальної і центральної нервової систем, інфекційних хвороб. Особливістю раптової смерті в молодому віці є мала виразність

Класифікація смерті

Мал. 7.1. Класифікація смерті

морфологічних проявів захворювань, що зумовили смерть. Це диктує необхідність ретельного судово медичного дослідження трупа з обов'язковим використанням методів лабораторних досліджень (гістологічного, вірусологічного, біохімічного та ін.).

У зрілому і літньому віці, на які припадає основна кількість випадків раптової смерті, пре

володіють причинами її є серцево-судинні захворювання: ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба і їх поєднання.

Ішемічна хвороба серця (ІХС), або коронарна хвороба серця, є гострою або хронічну дисфункцію серця, що виникає внаслідок відносного або абсолютного зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю. Така дисфункція найчастіше, хоча і не завжди, пов'язана з патологічним процесом в системі коронарних артерій. Таким чином, в основі ІХС лежить невідповідність між необхідним міокарду для нормальної роботи кількістю артеріальної крові і фактичним її кількістю, що надходять по болісно зміненим коронарних артеріях.

Ішемічна хвороба серця може бути або гострої (коли тривалість її не перевищує 8 тижнів.), Або хронічної, протягом якої можуть наступати загострення, що нерідко закінчуються раптової (раптової) смертю. Найбільше судово-медичне значення мають такі форми ІХС, як інфаркт міокарда (у всіх його варіантах), стенокардія і гостра коронарна недостатність, які найчастіше призводять до раптової смерті.

Найближчою причиною смерті при ІХС є найчастіше порушення ритму серця, зокрема фібриляція шлуночків, що наступає на тлі гострої ішемії міокарда. При інфаркті міокарда раптова смерть обумовлюється найчастіше кардіогенний шок.

Дослідженнями останніх років встановлено, що настання раптової смерті від ІХС, часто представляється оточуючим миттєвої, передує період гіпоксії міокарда, що триває 2-5 ч. Під час цього періоду розвиваються значні зміни кардіоміоцитів, перш за все їх вогнищеві некрози, які можуть бути виявлені при фазово- контрастної і поляризаційної мікроскопії.

Морфологічним субстратом ІХС є атеросклероз коронарних артерій. Відомо, що жодна людина після 40 років практично не вільний від атеросклерозу. Однак далеко не у всіх людей атеросклероз з "прояви віку" стає чинником, що обумовлює клінічні прояви ІХС.

У розвитку атеросклерозу, обумовленої їм ішемічної хвороби серця і раптової смерті від неї важливе значення мають численні фактори ризику, провідними з яких є: артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, ожиріння і куріння.

Крім факторів ризику велика роль в настанні раптової смерті хворих на ІХС належить впливу факторів зовнішнього середовища: фізичного перенапруги, психоемоційного напруження (стресу), алкогольної інтоксикації, різкої зміни метеорологічних факторів. Мабуть, певну роль в настанні раптової смерті грає не який-небудь фактор з перерахованих і навіть не поєднання їх, а попереднє стан серцево-судинної системи. У які страждають на ІХС серцево-судинна система знаходиться в стані нестійкої компенсації коронарного кровообігу. На цьому тлі зовнішні впливи стають пусковим моментом фатальних змін коронарного кровообігу.

Гіпертонічна хвороба (синоніми: первинна, або есенціальна, гіпертензія; хвороба високого артеріального тиску) - хронічне захворювання, основною клінічною ознакою якого є тривале і стійке підвищення артеріального тиску (гіпертензія). Описана як самостійне захворювання неврогенного природи, як "хвороба невідреагованих емоцій" вітчизняним клініцистом Г. Ф. Лангом.

Виділення гіпертонічної хвороби дозволило відмежувати її від симптоматичних гіпертензій або гіпертонічних станів, які з'являються вдруге при багатьох захворюваннях нервової і ендокринної систем, патології нирок і судин.

У виникненні гіпертонічної хвороби крім психоемоційного перенапруження, що веде до порушень вищої нервової діяльності типу неврозу і розладу регуляції судинного тонусу, велика роль спадкового чинника і шкідливих звичок (алкоголь, куріння, адинамія, переїдання).

Морфологічні зміни при гіпертонічній хворобі відрізняються більшою розмаїтістю, що відображає характер і тривалість її перебігу.

Характер перебігу хвороби може бути злоякісним (злоякісна гіпертензія) і доброякісним (доброякісна гіпертензія).

При злоякісної гіпертензії домінують прояви гіпертонічної кризи, а під час гістологічного дослідження досить характерні і представлені гофрування і деструкцією базальної мембрани ендотелію і своєрідним розташуванням його у вигляді частоколу, що є виразом спазму артеріоли, плазматичним просочуванням або фібриноїдним некрозом її стінки і державою, що приєднується тромбозом. У зв'язку з цим розвиваються інфаркти, крововиливи. В даний час злоякісна гіпертонія зустрічається рідко, переважає доброякісно і повільно поточна гіпертонічна хвороба.

При доброякісної гіпертензії, враховуючи тривалість розвитку хвороби, розрізняють три стадії, які мають певні морфологічні відмінності.

  • 1. Про доклінічній стадії гіпертонічної хвороби говорять в тих випадках, коли з'являються епізоди тимчасового підвищення артеріального тиску (транзиторна гіпертензія). У цій стадії знаходять гіпертрофію м'язового шару та еластичних структур артеріол і дрібних артерій, морфологічні ознаки спазму артеріол або більш глибокі їх зміни в випадках гіпертонічної кризи. Відзначається помірна компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка серця.
  • 2. Стадія поширених змін артерій характеризує період стійкого підвищення артеріального тиску. В артеріолах, артеріях еластичного, м'язово-еластичного і м'язового типів, а також в серці виникають характерні зміни. Зміни артеріол - найбільш типова ознака гіпертонічної хвороби - виражаються в плазматичного просякання і його кінець: гіалінозу або артеріолосклерозом.
  • 3. Останню стадію гіпертонічної хвороби характеризують вторинні зміни органів у зв'язку зі зміною артерій і порушенням внутрішньоорганного кровообігу. Ці вторинні зміни можуть з'являтися катастрофічно швидко на грунті спазму, тромбозу судини, завершального плазматичне просочування або фібриноїдних некроз його стінки. Тоді вони проявляються крововиливами або інфарктами. Вторинні зміни органів можуть розвиватися і повільно на грунті артеріоло- і артеріосклеротіческой оклюзії судин, що веде до атрофії паренхіми і склерозу органів.

Раптова смерть спостерігається в усі періоди життя, однак частота її в різному віці неоднакова. Деякі захворювання, що призводять до раптової смерті, характерні для певного віку. Наприклад, в ранньому дитинстві причиною раптової смерті є бронхопневмонії і інфекційні захворювання травного тракту.

Захворювання органів дихання у більшості випадків протікають з вираженою симптоматикою і своєчасно діагностуються. Деякі захворювання легенів іноді розвиваються безсимптомно або, навпаки, дуже гостро, супроводжуючись в ряді випадків раптовою смертю. До них відносяться бронхопневмонія або навіть крупозне запалення легенів, ускладнюючи порушенням функції дихання і гострої серцево-судинною недостатністю. Бронхопневмонія у грудних дітей часто розвивається дуже швидко і викликає смерть через короткий проміжок часу після початку захворювання.

Причиною раптової смерті можуть з'явитися легеневі кровотечі при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, при абсцесах і т.д. Переважна більшість легеневих кровотеч виникає на грунті фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів, що приводить до розриву кровоносних судин.

Токсична дизентерія, особливо у дітей, іноді протікає з явищами різкої інтоксикації. Захворювання супроводжується ознобом, підвищенням температури, блювотою, втратою свідомості, судомами і швидким настанням смерті. При розтині трупа морфологічні ознаки з боку кишечника можуть бути відсутніми. Відзначаються лише явища роздратування і набухання слизової оболонки товстого і нижнього відділів тонкого кишечника. Для підтвердження діагнозу необхідно проводити бактеріологічне дослідження калу, крові і сечі.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >