Експертиза вагітності

У кримінальних і цивільних справах доводиться встановлювати наявність вагітності, її термін і тривалість, колишню вагітність і пологи, переривання вагітності (аборт).

Жінка, що носить в своєму тілі запліднене яйце, називається вагітної, причому байдуже, чи розвивається запліднене яйце нормально в матці або поза нею.

Найбільш характерні ознаки вагітності можуть бути за значимістю для діагностики розділені на три групи: сумнівні, ймовірні і достовірні. Судово медичний експерт, маючи на увазі неточність сумнівних (суб'єктивних) ознак, зобов'язаний свій висновок засновувати на ймовірних і достовірних ознаках вагітності.

Ймовірні ознаки вагітності. До даної групи відносять об'єктивні ознаки, які визначаються в статевих органах, молочних залозах, позитивними біологічними імунологічними тестами на вагітність.

  • 1. Припинення менструацій (аменорея) у здорової жінки репродуктивного віку.
  • 2. Збільшення молочних залоз, їх напруженість, поява молозива з відкриваються на соску молочних ходів при натисканні на молочні залози (у першовагітних).
  • 3. Синюшність (ціаноз) слизової оболонки піхви і шийки матки.
  • 4. Зміна величини, форми і консистенції матки.

З ознак, що вказують на зміну форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Збільшення матки. Визначається починаючи з 5-6-го тижня вагітності: матка збільшується в передньо-задньому розмірі (стає кулястої), пізніше - і в поперечному розмірі. До кінця 2-го місяця вагітності розміри матки відповідають розмірам гусячого яйця, в кінці 3-го - дно матки знаходиться на рівні або трохи вище симфізу.

Симптом Горвіца - Гегара. Вагітна матка при дослідженні м'яка, розм'якшення особливо виражено в області перешийка. Пальці обох рук при дворучному дослідженні стикаються в області перешийка майже без опору. Ознака характерний для ранніх строків вагітності і чітко визначається через 6-8 тижнів від початку останньої менструації.

Ознака Снєгірьова. Для вагітної матки характерна мінливість консистенції. М'яка вагітна матка під впливом механічного подразнення під час дворічного дослідження ущільнюється і скорочується. Після припинення подразнення матка знову набуває м'яку консистенцію.

Ознака Піскачека. Для ранніх строків вагітності характерна асиметрія матки, обумовлена куполообразним випинанням правого або лівого її кута, що відповідає місцю імплантації плідного яйця. У міру зростання плодового яйця ця асиметрія поступово зникає.

Ознака Губарєва і Гауса. Вказує на легку рухливість шийки матки в ранні терміни вагітності, що пов'язано зі значним розм'якшенням перешийка.

Ознака Гентера. Внаслідок розм'якшення перешийка в ранні терміни вагітності виникають перегин матки допереду і гребневидная потовщення на передній поверхні матки по середній лінії.

Достовірні, або безперечні, ознаки вагітності - це ознаки, що з'являються в другій половині вагітності і свідчать про наявність плода в порожнині матки.

  • 1. пальпуються частини плоду. У другій половині вагітності при пальпації живота визначаються головка, спинка і дрібні частини (кінцівки) плода; чим більше термін вагітності, тим краще прощупуються частини плоду.
  • 2. Ясно чутні серцеві тони плода. За допомогою акушерського стетоскопа серцеві тони плода вислуховуються з початку другої половини вагітності у вигляді ритмічних ударів, які лунають 120-140 разів на хвилину. Іноді вдається вловити серцебиття плода з 18-19 тижнів вагітності. Реєстрація серцевих скорочень плода можлива і в більш ранні терміни з допомогою ехокардіографії (через 48 днів після першого дня останньої менструації) і ехографії (з 5-6 тижнів вагітності).
  • 3. Рухи плода, відчуваються лікарем при обстеженні вагітної. Рухи плода зазвичай визначаються в другій половині вагітності. Самі вагітні відчувають рух плода - первістки з 20-го тижня, а повторнородящих з 18-го тижня, але ці відчуття до достовірних ознак вагітності не відносяться, так як вони можуть бути помилковими - жінка може прийняти за рух плоду перистальтику кишечника).

Найбільш достовірну інформацію при діагностиці вагітності отримують при ультразвуковому дослідженні (УЗД). При трансабдоминальном скануванні наявність вагітності можна встановити з 4-5-го тижня, а при трансвагінальної ехографії - па 1 - 1,5 тижні раніше. У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на підставі визначення в порожнині матки плодового яйця, жовтковиммішка, ембріона і його серцевих скорочень, в більш пізні терміни - завдяки візуалізації плода (або плодів при багатоплідній вагітності).

Відомі біологічні реакції па вагітність (Фрідмана, Ашгейма - Цондека, Галлі-Майніні) в даний час втратили свою провідну роль і перевагу віддасться імунологічних методів. До останніх відносяться різні методи визначення в сироватці і в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ) або його р-субодиниці (р-ХГ).

Визначення терміну вагітності. Для визначення терміну вагітності і пологів мають значення відомості з анамнезу про час останньої менструації і першого ворушіння плода.

Про терміні вагітності можна судити на підставі обліку часу, що пройшов з першого дня останньої менструації до моменту, коли визначається термін.

Крім того, при визначенні терміну вагітності і пологів враховують час першого ворушіння плода, яке відчувається первородящими з 20-го тижня, повторнородящими - приблизно на два тижні раніше. Перше ворушіння плоду - ознака суб'єктивний і значно менш важливий, ніж дата останньої менструації.

Для розпізнавання терміну вагітності і з'ясування дати пологів важливо враховувати дані об'єктивного обстеження: визначення величини матки, обсягу живота і висоти дна матки, довжини плода і розмірів головки.

Велике значення у визначенні терміну вагітності має ехографія. Вона ґрунтується на вимірюванні плодового яйця, ембріона і плоду.

Експертиза післяпологового періоду, недавніх і колишніх пологів проводиться в справах про дітовбивство, у випадках симуляції вагітності.

У післяпологовому періоді в організмі породіллі відбувається зворотний розвиток ознак, що виникли під час вагітності. Тривалість післяпологової інволюції становить 6-8 тижнів. Протягом цього періоду відбувається ряд змін органів і систем.

Ендокринні зміни в післяпологовому періоді характеризуються різким зниженням рівня плацентарних гормонів і відновленням функції залоз внутрішньої секреції. Час відновлення циклічних гіпоталамо-гіпофізарно яєчникових взаємовідносин і менструальної функції коливається в широких межах і узгоджується в основному з лактацією. Інтервал між родоразрешением і появою овуляторних циклів становить приблизно 49 днів у не годують і 112 - у годуючих породіль.

Безпосередньо після закінчення пологів відбувається значне скорочення матки, яка стає кулястої, кілька сплющеною в передньо-задньому напрямку. Її дно знаходиться на 15-16 см вище лобка. Надалі матка скорочується на 1,5-2 см в день.

Протягом першого тижня за рахунок інволюції матки маса її зменшується до 500 г, до кінця другого тижня - до 350 г, третій - до 250 г, до кінця післяпологового періоду, як і у внебеременном стані, - 50 м

Інволюція шийки матки відбувається дещо повільніше, ніж тіла. Через 10-12 год після пологів починає скорочуватися внутрішній зів, зменшуючись до 5-6 см в діаметрі. До 10-ї доби внутрішній зів практично закритий. Первісна форма зовнішнього вічка не відновлюється внаслідок відбулися перерастяжения і надривів в бічних відділах під час пологів. Матковий зів має вигляд поперечної щілини, шийка матки має циліндричну форму, а не конічну, як до пологів.

Виділення з матки в різні дні післяпологового періоду називається лохіями. У перші 2-3 дні після пологів - це кров'яні виділення, з 3-4-го дня до кінця першого тижня лохії стають серозно-сукровичні, а з 10-го дня набувають жовтувато-білий колір з великою домішкою лейкоцитів, до яких поступово ( з 3-го тижня) домішується слиз з шийного каналу. На 5-6-му тижні виділення з матки припиняються і мають такий же характер, як і до вагітності.

Маткові труби протягом перших двох тижнів звільняються від надлишкового кровонаповнення, набряку і набувають вихідний до вагітності вид.

У перші тижні післяпологового періоду обсяг піхви скорочується. Набряклість, гіперемія, садна піхви зникають. Від дівочої пліви залишаються сосочки.

М'язи промежини, якщо вони не травмовані, починають відновлювати свою функцію вже в перші дні і набувають звичайний тонус до 10-12-го дня післяпологового періоду. М'язи передньої черевної стінки поступово відновлюють свій тонус до 6-му тижні післяпологового періоду.

Молочні залози в післяпологовому періоді різко збільшуються в обсязі і починають функціонувати. У вагітних відділяється молозиво, а у породіль перші два дні - молозиво, а потім молоко.

При мікроскопічному дослідженні секрету молочних залоз видно молочні кулі і молозивні тільця, величина яких неоднакова в різні періоди вагітності та післяпологового стану. Це може служити для розпізнавання терміну вагітності і колишніх пологів.

Частота серцевих скорочень, ударний об'єм і серцевий викид відразу після пологів залишаються підвищеними і в деяких випадках більш високими протягом 30-60 хв. Протягом першого тижня післяпологового періоду визначаються вихідні значення цих показників. До 4-го дня післяпологового періоду може спостерігатися тимчасове підвищення систолічного і діастолічного тиску приблизно па 5%. Після пологів об'єм циркулюючої крові знижується на 13%, обсяг циркулюючої плазми - на 13, обсяг циркулюючих еритроцитів - на 13,6%.

Визначення ознак колишніх пологів має клінічне та судово-медичне значення. Це питання вирішується на підставі опитування та об'єктивного дослідження жінки. Зміни в організмі жінки, пов'язані з вагітністю і родовим актом, зникають незабаром після пологів, залишаються тільки деякі ознаки, що дозволяють визначити раніше перенесені вагітності і пологи.

До ознак колишніх вагітності і пологів відносяться: старі (білясті) рубці вагітності; зниження тонусу черевної стінки (особливо після повторних пологів); глибокі старі розриви дівочої пліви; рубці в області колишніх розривів промежини і зяяння статевої щілини; ширше піхву і менш виражена складчастість його стінок в порівнянні з піхвою у родили.

Дуже важливою ознакою є зміна форми зовнішнього зіву шийного каналу і наявність навколо нього старих рубців. У родили жінок зовнішній отвір каналу шийки матки округле, а у народжували має вигляд поперечно розташованої щілини, яка може бути деформована рубцями. Нерідко на шийці матки є глибокі старі бічні розриви.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >