ФІНАНСОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ГАРАНТІЙ БЕЗКОШТОВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Після вивчення глави 8 студент повинен:

знати

  • • понятійний і категоріальний апарат в області фінансування охорони здоров'я:
  • • функції держави у фінансуванні охорони здоров'я;
  • • склад і зміст суперечностей економічних відносин охорони здоров'я;

вміти

  • • аналізувати внутрішні джерела фінансування організацій охорони здоров'я;
  • • виявляти особливості одноканального фінансування організацій охорони здоров'я, що працюють в системі обов'язкового медичного страхування;
  • • грамотно орієнтуватися в питаннях фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я;

володіти

  • • навичками пошуку інформації, необхідної для систематизації знань про фінансовому середовищі медичної організації;
  • • навичками вирішення проблем, що виникають в ході вивчення фінансових питань охорони здоров'я.

Фінансове середовище охорони здоров'я. Фінансово-кредитна система та організації охорони здоров'я. фінансування охорони здоров'я

Фінанси представляють собою регламентовану систему розподільних відносин, пов'язаних з формуванням і використанням фінансових ресурсів. Фінансово-кредитна система РФ - сукупність різних сфер фінансових відносин, кожна з яких характеризується особливостями у формуванні та використанні фондів грошових коштів.

Фінансово-кредитна система РФ включає в себе:

  • • державну бюджетну систему;
  • • позабюджетні спеціальні фонди;
  • • державний і банківський кредит. Всі вищеназвані інститути відносяться до централізованих фінансів, які використовуються для регулювання економіки і соціальних відносин на макрорівні;
  • • фонди страхування (майнового і особистого);
  • • фінанси господарюючих суб'єктів і галузей, які відносяться до децентралізованих фінансів, які використовуються для регулювання і стимулювання економіки і соціальних відносин на мікрорівні.

Фінансово-кредитна система РФ є формою організації вартісних відносин.

Таким чином, в централізовані фінанси входять:

  • 1) державні фінанси;
  • 2) державні кредити;
  • 3) муніципальні фінанси, в тому числі муніципальні кредити.

Державні фінанси, в свою чергу, включають бюджетну

систему (федеральний бюджет, бюджети суб'єктів РФ, муніципальні бюджети) і позабюджетні фонди (фонди соціального призначення, фонди економічного призначення - галузеві, міжгалузеві, територіальні і т.д.).

Децентралізовані фінанси включають:

  • 1) фінанси домогосподарств;
  • 2) фінанси організацій:
    • • фінанси комерційних організацій,
    • • фінанси некомерційних організацій,
    • • фінанси фінансових посередників (фінансових інститутів).

Мінфін Росії очолює систему фінансових органів РФ, є виконавчим органом, що забезпечує проведення єдиної фінансової, бюджетної, податкової та валютної політики і здійснює загальне керівництво організацією фінансів в Російській Федерації.

Фінансові відносини установи охорони здоров'я реалізуються в певній фінансовому середовищі. Заклад охорони здоров'я взаємодіє з наступними структурами: державним бюджетом, які фінансують федеральні програми у сфері охорони здоров'я, ФФОМС, Казначейством, ТФОМС, банками (особливо автономні установи охорони здоров'я - АУЗ), лізинговими компаніями, Фондом соціального страхування. Пенсійним фондом, благодійними фондами, СМО, муніципальним бюджетом.

Важливо запам'ятати!

Розглянемо особливості взаємодії Луз і банків - фінансових посередників. У цьому випадку основними в діяльності банків є кредитні та депозитні послуги. Інші послуги - це кредитно-касове обслуговування, а саме:

  • • здійснення всіх безготівкових розрахунків;
  • • видача заробітної плати;
  • • інкасове обслуговування;
  • • відкриття валютного рахунку (для Луз);
  • • виписки;
  • • розшук коштів;
  • • інформаційні послуги;
  • • трастові послуги (або довірче управління власністю);
  • • аудиторські послуги;
  • • консультації;
  • • факторинг (викуп боргів).

Постачальники фінансових ресурсів охорони здоров'я представлені такими фінансовими інститутами:

  • • державні фінанси і фінанси іншого рівня (фінансові ресурси фінансові кошти Федерального бюджету РФ, бюджету суб'єкта РФ, місцевого бюджету);
  • • грошово-кредитна система (фінансові кошти ФФОМС, ТФОМС, філій ТФОМС, Фонду соціального страхування, страхових медичних організацій в умовах ДМС і ОМС);
  • • громадяни (фінансові кошти організацій охорони здоров'я у вигляді доходів від платних медичних послуг, що надходять до закладу охорони здоров'я, особисті фінансові кошти пацієнтів і їх родичів).

Величина страхових внесків, які відраховує кожен господарюючий суб'єкт від фонду оплати праці працівників, в загальному вигляді складають 30% і розподіляються по фондам соціального призначення в таких розмірах:

  • 1) Пенсійний фонд - 22%;
  • 2) Фонд соціального страхування - 2,9%;
  • 3) Фонд ОМС - 5,1%.

Засоби ОМС потім стають джерелом оплати медичної допомоги працюючому населенню в установах охорони здоров'я РФ. Про непрацюючому населенні в системі ОМС піклується бюджет переважно суб'єкта РФ. Оскільки федеральні фінансові кошти і кошти суб'єкта РФ - це кошти державного сектора охорони здоров'я, то фактично держава є суб'єктом фінансових відносин в охороні здоров'я.

Держава встановлює порядок розподілу, надання та витрачання субвенцій з бюджету ФФОМС бюджетам ТФОМС; займається адмініструванням доходів бюджету ФФОМС, що надходять від сплати страхових внесків на ОМС непрацюючого населення на територіях суб'єктів РФ; фінансово забезпечує витратні зобов'язання суб'єктів РФ, здійснюваних за рахунок субвенцій. ФФОМС як фінансовий посередник є страховиком з обов'язкового медичного страхування в рамках реалізації базової програми ОМС [1] . Федеральний фонд некомерційна організація, створена Урядом РФ для реалізації державної політики в сфері обов'язкового медичного страхування. Особливості організації фінансів ФФОМС і ТФОМС полягають в тому, що їх діяльність не спрямована на отримання прибутку. Тому отриманий прибуток не розподіляється між засновниками або учасниками організації, а направляється па фінансування статутної діяльності. Це цільова спрямованість статутної діяльності [2] . Фінансова мета ФОМС - не прибуток, а беззбитковість.

Джерелами фінансових ресурсів для ТФОМС є:

  • • основна частина коштів, що надходять у вигляді податкових доходів (на непрацююче населення) з ФФОМС;
  • • доходів від державних і муніципальних комерційних і некомерційних організацій (на працююче населення) з ФФОМС;
  • • дотацій, субсидій, субвенцій.

В якості кінцевого фінансового результату діяльності ФФОМС і ТФОМС можна розглядати повне покриття цільових поточних витрат за рахунок цільового використання доходів, досягнення своєрідної точки беззбитковості. Некомерційні організації (НКО), якими є ФФОМС і ТФОМС, розташовують не капіталом, а фондами, тому вони отримують не прибуток, а "перевищення доходів над витратами", що для НКО законодавство РФ дозволяє. Якщо НКО отримала величину "перевищення доходів над витратами", то вся її сума направляється на забезпечення своєї основної діяльності, тобто реінвестується, і не може розподілятися між засновниками і учасниками організації.

Фінансова ефективність ФФОМС і ТФОМС як некомерційних організацій визначається раціональним використанням коштів, що включає в себе або їх цільове використання, або мінімізацію витрат на створення таких суспільних благ, як медичні послуги по ОМС.

Бюджети територіальних фондів формуються:

  • • за рахунок субвенцій і трансфертів з бюджету ФФОМС;
  • • платежів суб'єктів РФ на додаткове фінансування ТПОМС;
  • • оплати додаткових видів і умов надання медичної допомоги;
  • • нарахованих штрафів і пені;
  • • деяких інших джерел [3] .

Як фінансовий інститут страхова медична організація (СМО) - ще один фінансовий посередник при русі фінансових коштів зі своїм лікарем. СМО, що здійснює діяльність у сфері ОМС, - страхова організація, що має ліцензію, видану федеральним органом виконавчої влади по контролю і нагляду у сфері страхової діяльності; здійснює окремі повноваження страховика відповідно до договору про фінансове забезпечення ОМС, укладеним між ТФОМС і СМО. Дана страхова організація не має права здійснювати іншу діяльність, за винятком ОМС і ДМС. Облік по ОМС і ДМС ведеться окремо, а також облік власних коштів і коштів ОМС.

Формування коштів СМО здійснюється [4] :

  • • з коштів, що надійшли від територіального фонду;
  • • коштів, що надійшли з медичних організацій в результаті застосування до них санкцій за порушення;
  • • коштів за результатами проведення медико-економічного контролю;
  • • 70% сум, необгрунтовано пред'явлених до оплати медичними організаціями в результаті проведення експертизи якості і медико-економічної експертизи;
  • • 50% сум, що надійшли в результаті сплати медичної організацією штрафів;
  • • коштів, що надійшли від юридичних або фізичних осіб, які заподіяли шкоду здоров'ю застрахованих осіб.

Заклад охорони здоров'я має фінансовими ресурсами у вигляді сукупності грошових коштів (власних і залучених), які перебувають у господарському обороті і використовуваних в процесі діяльності.

Важливо запам'ятати!

Класифікація фінансових ресурсів установи охорони здоров'я:

  • за джерелами залучення - внутрішні (нерозподілений прибуток, амортизаційні відрахування) і зовнішні (субсидії, субвенції, бюджетні кошти, лізинг як форма фінансування без кредитування):
  • за належністю - власні і позикові (позикові - для Луз);
  • за видами - довгострокові і короткострокові.

Слід звернути увагу на зміну принципу фінансового забезпечення буз: якщо раніше його фінансування здійснювалося на основі бюджетного кошторису, то тепер - у вигляді субсидій на відшкодування нормативних витрат, пов'язаних з виконанням державного (муніципального) завдання.

Субсидія - це сума коштів переважно в грошовій формі, яка виділяється з бюджетів або зі спеціальних фондів для підтримки якоїсь діяльності, доходи від якої на даний момент не покривають нормативного розміру витрат. За визначенням субсидування виробляється або з державного бюджету, або з місцевого бюджету; бюджету великої виробничо-господарської організації або прибутку великої компанії. Можливо субсидування банком або юридичною особою - спонсором.

Субвенції (з ФФОМС) - це форма грошової допомоги місцевим бюджетам з державного бюджету, яка призначена для певної мети як страхова сума. Субвенції слід відрізняти від дотацій (не мають цільового призначення), при яких грошова допомога від держбюджету не обумовлена ніякими умовами, і від субсидій, що позначають дотації як бюджетам, так і різноманітним організаціям за рахунок коштів бюджету або спеціальних фондів, які формуються на основі внесків громадян і різноманітних компаній.

Альтернативні джерела фінансування закладу охорони здоров'я можна розділити на внутрішні і зовнішні.

До зовнішніх джерел можна віднести кошти ДМ С, благодійні кошти, кредити банків (для АУЗ), накопичення на депозитних рахунках в банках (для Луз).

До внутрішніх джерел відносяться доходи від платних медичних послуг на основі прямих договорів з громадянами понад Програми держгарантій, ефективне використання наявних коштів (економія і ін.), Доходи від оренди, доходи від продажу технологій лікування, науково-методичної інформації, накопичення фонду амортизації.

Отже, ми коротко охарактеризували фінансові інститути, що представляють фінансову середу, в якій знаходяться заклади охорони здоров'я.

Далі розглянемо більш докладно внутрішні джерела фінансування організацій охорони здоров'я.

Фінансування - це надання необхідних фінансових ресурсів господарству країни, підприємцям, регіонах, громадянам, а також забезпечення економічних програм і різноманітних видів економічної діяльності. Основні напрями бюджетної політики на 2014 2016 рр. і обсяги фінансових коштів, що надходять в охорону здоров'я, характеризує табл. 8.1 *.

Таблиця 8.1

Обсяги фінансування охорони здоров'я на 2014-2016 рр.

Витрати бюджетів бюджетної системи РФ на охорону здоров'я

показник

2013

2014

2015

2016

Витрати - всього, млрд руб.

2455,0

2600.7

2780,0

3066.9

У відсотках до ВВП

3,7

3.5

3,4

3,4

В тому числі:

- федеральний бюджет (без урахування межбюджет-

401,1

353,4

302,4

310,9

них трансфертів), млрд руб .;

- консолідовані бюджети суб'єктів Російської Федерації (без урахування міжбюджетних трансфертів), млрд руб .;

1013,6

1041,9

1 035,1

1 223,2

- бюджети фондів обов'язкового медичного страхування - всього, млрд руб.

1 040,3

1205,5

1442,5

1532,8

За даними Мінфіну Росії, дохід Федерального бюджету РФ характеризується наступними показниками:

  • • факт 2014 року - 12951,4 млрд руб. - 18,5% до ВВП;
  • • план 2015 року - 15082,4 млрд руб. - приблизно 19,5% до ВВП;
  • • план 2016 року - 16271,8 млрд руб. - приблизно 19,6% до ВВП.

До внутрішніх джерел фінансування закладу охорони здоров'я, як уже зазначалося, належать доходи від платних медичних послуг на основі прямих договорів з громадянами понад Програми державних гарантій, ефективне використання наявних коштів, доходи від оренди, доходи від продажу технологій лікування, науково-методичної інформації, накопичення фонду амортизації.

Крім перерахованого збільшення фінансових потоків в установи охорони здоров'я може сприяти більш широке впровадження і розвиток медичного лізингу як способу фінансування без кредитування, створення і заохочення медичних лізингових компаній. Розширює фінансові можливості і розвиток факторингу як банківської послуги і механізму продажу боргів лікувального закладу державі. Поліпшення механізму взаємодії федерального, регіонального, місцевого бюджетів та фондів ОМС, інших джерел з метою досягнення балансу між обсягами гарантованої безплатної медичної допомоги з реальними фінансовими засобами - також спосіб поліпшення фінансового стану організацій охорони здоров'я. Узгодження бюджетів усіх рівнів та консолідація в єдиний бюджет лікувального закладу цих бюджетів виступає умовою фінансової стійкості в охороні здоров'я.

У вітчизняній охороні здоров'я отримав підтримку новий спосіб фінансування первинної медичної допомоги (ПМД) [5] - фондодержаніе. На думку більшості експертів, фондодержаніе забезпечує:

  • • підвищення престижу лікаря первинної ланки шляхом надання можливості бути власником фінансових коштів для подальшого розподілу в інші ланки надання медичної допомоги;
  • • організаційну та економічну інтеграцію лікарів ПМП на засадах загальної лікарської практики;
  • • створення умов для розвитку служби сімейного лікаря.

зарубіжний досвід

В системі фондодержаніе Великобританії загальнолікарської практики (ОВП) фінансуються в залежності від числа прикріпленого населення. Установлюється норматив фінансування частини витрат на інші види медичної допомоги. Шикуються договірні відносини зі стаціонарами і фахівцями амбулаторної ланки для розрахунків за надані послуги. Використовується метод подушного фінансування оплати медичної допомоги.

Дохід ОВП складається на 60% з подушний оплати, 15 - оплати по гонорарна принципом, 25% - з твердої зарплати лікарів і субсидій па зміст практик.

Субсидії покривають витрати на оренду приміщень, оплату допоміжного персоналу, інформаційне забезпечення, підвищення кваліфікації лікарів.

Також в Великобританії виникає економія коштів ОВП може бути використана на розширення практики, придбання нового обладнання, надання нових послуг. Однак забороняється використання економії на оплату праці персоналу.

У Нідерландах [6] незалежні лікарі ОВП укладають контракт з медичними страховими фондами і працюють за системою персональних списків, будучи як би "воротарями" спеціалізованої допомоги. Списки містять в середньому 2300 прізвищ. Тільки лікарі, які пройшли трирічний курс вдосконалення в області сімейної медицини, можуть отримати сертифікат, що дає право на роботу

в якості лікарів загальної практики. Кожні п'ять років обов'язкова переатестація. При цьому лікар повинен надати підтвердження того, що він працював деякий мінімальне число годин в тиждень і 40 ч в рік удосконалювався на офіційно затверджених курсах навчання впродовж життя. Одна з обов'язків лікаря - гарантувати цілодобову медичну допомогу всім фігурують в списку пацієнтам. Страхові фонди здійснюють контроль над постачальниками допомоги, з якими укладено контракт (фінансові перевірки та ін.).

Ефективність фондодержаніе полягає в створенні нормативно-правової бази реальної відповідальності первинної ланки за стан здоров'я прикріпленого населення, а також умов економічної мотивації лікарів до профілактичної діяльності та надання населенню стаціонару-заміщають послуг, що сприяє економії ресурсів у охороні здоров'я.

Ще одним напрямком економії фінансових ресурсів виступає пільгова система оподаткування організацій охорони здоров'я. По суті, пільгове оподаткування дозволяє збільшити обсяги фінансових коштів, що залишаються у організацій охорони здоров'я за результатами діяльності за період. Податок - це обов'язковий, індивідуально безвідплатний платіж, що стягується з організацій і фізичних осіб у формі відчуження належних їм на праві власності, господарського відання або оперативного управління грошових коштів з метою фінансового забезпечення діяльності держави і (або) муніципальних утворень [7] .

Податковий Кодекс РФ (НК РФ) конкретизують наступні елементи податку: об'єкт податку, суб'єкт податку, джерело податку, ставка податку та податкова пільга.

До федеральних податків і зборів належать [8] :

  • 1) податок на додану вартість;
  • 2) акцизи на окремі види товарів (послуг);
  • 3) податок на прибуток (дохід) організацій;
  • 4) податок на доходи фізичних осіб;
  • 5) страхові внески;
  • 6) державне мито;
  • 7) податок на видобуток корисних копалин;
  • 8) збір за право користування об'єктами тваринного світу і водними біологічними ресурсами;
  • 9) водний податок;
  • 10) федеральні ліцензійні збори.

До регіональних податків і зборів належать [9] :

  • 1) податок на майно організацій;
  • 2) транспортний податок;
  • 3) податок на гральний бізнес.

Місцеві податки і збори - це:

  • 1) податок на майно фізичних осіб;
  • 2) земельний податок.

Податок на додану вартість (ПДВ) виступає в формі надбавки до ціни товару (робіт, послуг). Фактично це податок не на господарюючий суб'єкт, а на споживача. Організація, яка надає послуги або виробляє товари, виступає, умовно кажучи, лише його збирачем з споживача. Найчастіше застосовується ставка ПДВ - 18%. Ставка ПДВ на окремі групи товарів - 10% 2 . По податку на додану вартість охорону здоров'я має пільги: на території РФ не підлягає оподаткуванню реалізація наступних медичних товарів вітчизняного та зарубіжного виробництва:

  • • найважливішою і життєво необхідної медичної техніки;
  • • протезно-ортопедичних виробів, а також сировини і матеріалів для їх виготовлення;
  • • технічних засобів, включаючи автомототранспорт, матеріали, які можуть бути використані виключно для профілактики або реабілітації інвалідів;
  • • очок (за винятком сонцезахисних), лінз і оправ для окулярів.

Також не підлягає оподаткуванню реалізація на території РФ

медичних послуг, що надаються медичними організаціями та (або) установами, в тому числі лікарями, які займаються приватною медичною практикою, за винятком косметичних, ветеринарних і санітарно-епідеміологічних послуг.

До медичних послуг, реалізація яких не підлягає оподаткуванню доданої вартості, відносяться:

  • • послуги, визначені переліком послуг, що надаються за ОМС;
  • • послуги, що надаються населенню, по діагностиці, профілактиці та лікуванню незалежно від форми і джерела їх оплати за переліком, що затверджується Кабінетом РФ;
  • • послуги швидкої медичної допомоги, що надаються населенню;
  • • послуги з чергування медичного персоналу біля ліжка хворого;
  • • патолого-анатомічні послуги;
  • • послуги, що надаються вагітним жінкам, новонародженим, інвалідам, наркологічним хворим;
  • • послуги зі збирання у населення крові, що надаються за договорами зі стаціонарними лікувальними установами і поліклінічними відділеннями;
  • • послуги аптечних організацій з виготовлення лікарських засобів, а також з виготовлення або ремонту очкової оптики (за винятком сонцезахисної), по ремонту слухових апаратів і протезно-ортопедичних виробів.

Оподаткування проводиться у разі податкової ставці 10% при реалізації:

  • • лікарських засобів, у тому числі фармацевтичних субстанції;
  • • лікарських засобів, призначених для проведення клінічних досліджень лікарських препаратів;
  • • медичних виробів, за винятком найважливіших і життєво необхідних медичних виробів, операції з реалізації яких звільняються від оподаткування відповідно до подп. 1 п. 2 ст. 149 НК РФ.

Що стосується податку на прибуток, отриманий в результаті надання сервісних послуг в медичних установах, то згідно зі ст. 284 НК РФ податкова ставка на прибуток встановлюється в розмірі 20%. При цьому 2% від суми, нарахованої за податковою ставкою на прибуток, направляється до Федерального бюджету РФ, а 18% - до бюджетів суб'єктів РФ. Медичні послуги в цих же закладах відносяться до переліку видів діяльності організацій охорони здоров'я, де сьогодні застосовується податкова ставка 0%, що є значною податковою пільгою. Для комерційних медичних організацій та приватно практикуючих лікарів існує можливість добровільного переходу (або функціонування з моменту державної реєстрації організації) на спрощену систему оподаткування [10] . Застосування спрощеної системи оподаткування організаціями передбачає заміну сплати податку на прибуток організацій, податку па майно організацій і страхових внесків сплатою єдиного податку, що обчислюється за результатами господарської діяльності організацій за податковий період. Замість кількох податків виникає єдиний податок на поставлений дохід.

Підкреслимо, що не тільки організації охорони здоров'я мають право на пільгове оподаткування з податку на прибуток і ПДВ, що економить їх фінансові кошти, а й пацієнти, які обслуговуються цими організаціями, мають право па соціальні податкові відрахування. Право на соціальні податкові відрахування мають ті особи, які в зазначеному податковому періоді витратили свої кошти на будь-яку з наступних цілей (або на все з них): на благодійні цілі, навчання або лікування [11] .

Таким чином, ми охарактеризували внутрішні джерела фінансування організацій охорони здоров'я і виявили резерви економії, в тому числі виникає за рахунок надання медичним організаціям податкових пільг.

  • [1] Стаття 12 Федерального закону від 29.11.2010 № 326-ФЗ.
  • [2] Федеральний закон від 12.01.1996 № 7-ФЗ "Про некомерційні організації".
  • [3] Стаття 26 Федерального закону № 326-ФЗ (наприклад, перерахованих доходів від розміщення тимчасово вільних грошових коштів).
  • [4] Статті 14 і 28 Федерального закону № 326.
  • [5] Приклади: Самарська, Тульська, Бєлгородська обл., Красноярський край і ін.
  • [6] Див. В кн .: Регулювання підприємницької діяльності в системах охорони здоров'я європейських країн / під ред. Р. Б. Солтмана [и др.]. М .: Видавництво "Весь світ", 2002. С. 222.
  • [7] Стаття 8 гл. 1 НК РФ.
  • [8] Стаття 13 гл. 1 НК РФ.
  • [9] Стаття 14 гл. 1 ПК РФ.
  • [10] Статті 149, 164 І К РФ.
  • [11] Стаття 219 гл. 23 НК РФ.
 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >