МЕТОДИ ОПЛАТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНІ ГРУПИ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА КЛІНІКО-ПРОФІЛЬНІ ГРУПИ

При реалізації ТПОМС застосовуються такі способи оплати медичної допомоги:

  • • в амбулаторно-поліклінічному ланці застосовується метод фінансування по подушного нормативу на прикріпилися осіб з урахуванням показників результативності діяльності персоналу, в тому числі з включенням витрат на медичну допомогу в інших медичних організаціях за одиницю обсягу медичної допомоги. Такий спосіб оплати можливо поєднувати з оплатою за одиницю обсягу медичної допомоги, тобто за медичну послугу (за відвідування, звернення і т.д., тобто закінчений випадок) за межами суб'єкта РФ, на території якого видано поліс;
  • • в цілодобовому стаціонарі оплата відбувається за закінчений случай лікування захворювання, включеного до відповідної групи, в тому числі клініко-статистичні групи захворювань (далі - КСГ), які рекомендовані до використання з 2013 р

При оплаті медичної допомоги, наданої в умовах денного стаціонару, - за закінчений случай лікування захворювання, включеного до відповідної групи захворювань, в тому числі КСГ захворювань, які рекомендовані до використання з 2014 р

Найбільш значущими документами в цій галузі розрахунків є:

  • 1) наказ ФФОМС від 14.11.2013 № 229 "Про затвердження" Методичних рекомендацій щодо способів оплати спеціалізованої медичної допомоги в стаціонарних умовах і в денних стаціонарах на основі груп захворювань, в тому числі КСГ і клініко-профільних груп (далі - КПГ) за рахунок засобів системи обов'язкового медичного страхування "";
  • 2) лист МОЗ Росії, узгоджене з ФФОМС від 15.12.2014 № 11-9 / 10 / 2-9454 "Про способи оплати медичної допомоги, наданої в рамках програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги", якою затверджено "Методичні рекомендації але способам оплати медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування "" (включаючи Додаток 1 "Розподіл КСГ захворювань за профілями медичної діяльності (КПГ) і рекомендовані коефіцієнти відносної затратоемкую КСГ / КПГ" і Додаток 2 "Рекомендуємо травня структура витрат базової вартості за КСГ захворювань ").

Як приклад для розрахунків вартості стаціонарної медичної допомоги наведемо фрагмент Додатка 2 "Рекомендована структура витрат базової вартості за КСГ захворювань" (табл. 8.2).

Таблиця 8.2

Частка витрат, %

КСГ

Наймену

вання

профіль

Частка витрат,%

5

кесарів

переріз

акушерство та гінекологія

Зара

Ботнии

плата

Медикаменти та витратні матеріали

Піта

ня

Решта: м'який інвентар, інші - 226. 221, 224, 225, 290,310,340

Номери рахунків бухгалтерського балансу

59

21

5

15

"При оплаті медичної допомоги, наданої в стаціонарних умовах і в умовах денного стаціонару, постановою Уряду Російської Федерації від 28 листопада 2014 р № 1273" Про затвердження Програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги на 2015 року і на плановий період 2016 і 2017 рр. "... встановлено спосіб оплати за закінчений случай лікування захворювання, включеного до відповідної групи захворювань (в тому числі клініко-статистичні групи захворювань)" *.

Під КСГ розуміється група захворювань, що відносяться до одного профілю стаціонарної медичної допомоги та подібних за використовуваним методам діагностики та лікування пацієнтів та середньої ресурсоємності (характеризується на одиницю об'єму медичної допомоги вартістю, структурою витрат і набором використовуваних ресурсів).

З визначення КСГ слід, що основними характеристиками є профіль медичної допомоги; перелік діагнозів; усереднений набір послуг діагностики та лікування, що дозволяє оцінити середню ресурсомісткість.

Все КСГ захворювань розподілені за профілями медичної допомоги, при цьому частина діагнозів, хірургічних операцій та інших медичних технологій є універсальними для застосування їх в декількох 1

1 Лист МОЗ України від 15.12.2014 № 11-9 / 10 / 2-9454.

профілях. При оплаті медичної допомоги в подібних випадках віднесення КСГ до конкретної КП Г в розрахунках не враховується. Наприклад, при наданні медичної допомоги на терапевтичних ліжках Центральної районної лікарні пацієнтові з діагнозом "бронхіальна астма", який відноситься до КСГ № 153 "Астма", оплата проводиться за відповідною КСГ незалежно від того, що дана КСГ входить в КПГ № 23 "Пульмонологія ".

До використання в стаціонарній медичній допомозі для цілей оплати запропоновано 187 КСГ і 40 клініко-профільних груп (КПГ). Відповідно до доповнень до Методичних рекомендацій (інформаційний лист МОЗ України від 11.11.2013 № 66-01 / 10 / 2-8405) число КСГ розширено до 201 і введено поняття "комбінованих" КСГ. Формування комбінованих статистичних груп здійснюється з урахуванням поєднання діагнозу, операції і використовуваної медичної технології.

Важливо запам'ятати!

Розрахунок по КСГ і КПГ необхідно здійснювати з урахуванням вартості стандартів медичної допомоги, встановлених Міністерством охорони здоров'я Росії, а також вартості набору медичних послуг, що надаються при захворюваннях, на які стандарти поки не встановлені.

Основне призначення КСГ - забезпечення однаковості оплати стаціонарної допомоги по закінченому нагоди.

КСГ відноситься до конкретної профільної групи. Наприклад, в профілі "Оториноларингологія" № 20 представлені як "консервативні" КСГ (№ 80-83), так і "оперативні" КСГ (№ 84-88).

думка фахівця

На думку О. В. Царьової, взаємозв'язок КПГ і КСГ можна представити у вигляді такої схеми (рис. 8.5).

Взаємозв'язок КПГ і КСГ в рамках ФФОМС, 2014 р

Мал. 8.5. Взаємозв'язок КПГ і КСГ в рамках ФФОМС, 2014 р

Суб'єкт РФ самостійно визначає спосіб оплати спеціалізованої медичної допомоги в стаціонарних умовах на основі:

  • • КП Г, які об'єднують захворювання;
  • • КСГ, які об'єднують захворювання;
  • • можливі поєднання обох способів оплати при різних захворюваннях.

Формування КП Г здійснюється на основі профілів медичної діяльності відповідно до наказу МОЗ України від 17.05.2012 № 555н "Про затвердження номенклатури ліжкового фонду за профілями медичної допомоги". Формування КСГ здійснюється на основі сукупності параметрів, що визначають затратоемкость лікування пацієнтів. Тут виділяються три підгрупи: хірургічні, терапевтичні та комбіновані КСГ.

Обсяг фінансового забезпечення медичної організації (стаціонару) здійснюється по системі КСГ (КПГ) захворювань на основі наступних економічних параметрів:

  • • базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги (ВС);
  • • коефіцієнт відносної затратоемкую (КЗ КСГ / КПГ );
  • • поправочні коефіцієнти: управлінський коефіцієнт (КУ КСГ / КПГ ), коефіцієнт рівня надання стаціонарної медичної допомоги (КУС М0 ), коефіцієнт складності курації пацієнта (КСКП).

Базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги (БС), або середня вартість одного випадку госпіталізації, визначається на основі:

1) загального обсягу фінансових коштів на стаціонарну медичну допомогу (ОС) але нормативам, встановленим ТПОМС. ОС розраховується за формулою

де ОСП чол - обсяг стаціонарної допомоги на 1 чол .; 43 - чисельність застрахованих; НФЗ чол - норматив фінансових витрат на один випадок госпіталізації;

2) частоти випадків госпіталізації (Ч сл згідно зі статистичними даними в рамках персоніфікованого обліку) по кожній медичній організації, кожної КСГ або КПГ, кожній віковій групі.

Таким чином, базова ставка (БС) встановлюється тарифною угодою, прийнятим на території суб'єкта РФ, і розраховується за формулою

Обсяг стаціонарної допомоги на одну людину визначається на основі нормативу, чинного в системі ОМС. Наведемо приклад (табл. 8.3).

Таблиця 8.3

Обсяг стаціонарної допомоги на одну людину (одну застраховану особу)

2013 р

2014 р

2015 р

Стаціонарна медична допомога

Кой ко-днів на одну застраховану особу

Випадків госпіталізації на одну застраховану особу

Випадків госпіталізації на одну застраховану особу

1,74

0.176

0.172

Медична реабілітація (ліжко-днів на одну застраховану особу)

Не встановлений

0.030

0.033

На кожній території ведеться облік чисельності застрахованих, і ця інформація для розрахунку грунтується на даних статистичного обліку.

Виходячи з формули розрахунку ОС, ми повинні використовувати ще один показник, затверджений в Програмі державних гарантій, - норматив фінансових витрат на один випадок госпіталізації, представлений в табл. 8.4.

Таблиця 8.4

Вартість одиниці об'єму медичної допомоги в 2014-2017 рр.

[1]

Наймену

вання

одиниця

виміру

2014 р

2015 р

Ставлення 2015 р до 2014 р.,%

Ставлення 2016 р до 2015 р.,%

2017 р

Ставлення 2017 р 2016 р.,%

Медична допомога в стаціонарних умовах.

Випадків госпіталізації / руб. на один випадок госпіталізації

19186.2

22233,1

115,9

23559,3

106,0

26576,2

112,8

В тому числі

медична

реабілітація

Ліжко-днів / руб. на один ліжко-день

1293,8

1539,3

119,0

1623,4

105.5

1826,4

112,5

Медична допомога в умовах денного стаціонару

Паціенто- днів / руб. на один пацієнтів-день

1227,9

1306,9

106,4

1323.4

101,3

1433,2

108,3

Таким чином, використовуючи вихідні дані трьох раніше названих показників, шляхом перемноження ми знайдемо шукану величину - загальний обсяг фінансових коштів (ОС), необхідний для оплати стаціонарної медичної допомоги за Програмою ОМС.

Далі, маючи показник "сума частоти випадків госпіталізації" (ХЧ СЛ - в знаменнику) і показник "загальний обсяг фінансових коштів" (ОС - в чисельнику), визначимо базову ставку фінансування стаціонарної медичної допомоги (БС). Якщо значення БС помножити на поправочний коефіцієнт (ПК), то можна визначити вартість конкретного закінченого випадку стаціонарної медичної допомоги ССсл:

де БС - базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги; ПК - поправочний коефіцієнт оплати КСГ або КП Г як інтегрований коефіцієнт оплати по даній групі випадків. Даний коефіцієнт визначається за формулою:

Коефіцієнт складності курації пацієнта КСКП відповідно до розглянутими методичними рекомендаціями не повинен перевищувати 1,3, а управлінський коефіцієнт КУ КСГ / КПГ - КБ [2] .

Наприклад, коефіцієнт відносної затратоемкую (КЗ КСГ / КПГ ) відображений в табл. 8.5.

Таблиця 8.5

Коефіцієнти відносної затратоемкую, КЗ КСГ / КПГ

Профіль (КПГ) і КСГ - кардіологія

КЗ КСГ / КПГ -0,96

35

Гіпертонічна хвороба

0,95

36

стенокардія

1,10

37

Гострий і повторний інфаркт міокарда

1,94

38

порушення ритму

1,34

39

Інші хвороби серця

1,10

Фінансове забезпечення медичної організації, яка надає стаціонарну допомогу за Програмою державних гарантій, визначається на основі тих же показників, але з використанням їх конкретних величин, що відбивають специфіку даної організації. Для цього ми повинні використовувати методичні підходи до формування вартості КСГ / КПГ в рамках ТПГГ і формулу

Тоді фінансове забезпечення медичної організації (Ф омо ) розраховується як сума вартості всіх випадків госпіталізації в стаціонарі:

Фо "о = 1ССсл.

При реалізації ТПОМС для оплати швидкої медичної допомоги, наданої поза медичної організації (за місцем виклику бригади швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги, а також в транспортному засобі при медичної евакуації) застосовується спосіб оплати по подушного нормативу фінансування в поєднанні з оплатою за виклик швидкої медичної допомоги.

Фінансове забезпечення Програми державних гарантій в 2015 р (розд. V) [3] характеризується наступними особливостями: джерелами фінансового забезпечення Програми є кошти федерального бюджету; бюджетів суб'єктів РФ; місцевих бюджетів; кошти ОМС.

За рахунок коштів ОМС в рамках базової програми ОМС застрахованим особам надається первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидка медична допомога (за винятком санітарно-авіаційної евакуації), спеціалізована медична допомога, в тому числі високотехнологічна (включена в перелік за рахунок коштів ОМС ), диспансеризація, ЕКО.

За рахунок бюджетних асигнувань федерального бюджету застрахованим особам надається:

  • • швидка, первинна та спеціалізована, яка надається федеральними медичними організаціями (в частині, яка не включена в базову програму ОМС);
  • • в частині захворювань, що передаються статевим шляхом, а також сюди входять туберкульоз, ВІЛ-інфекції та синдром набутого імунодефіциту (СНІД), психічні розлади і розлади поведінки;
  • • медична евакуація;
  • • медична допомога для певних категорій громадян - в медичних організаціях, підвідомчих органам виконавчої влади, державним академіям наук;
  • • лікування громадян РФ за межами території країни;
  • • санаторно-курортне лікування окремих категорій громадян відповідно до законодавства РФ;
  • • закупівлі лікарських препаратів для певних нозологій;
  • • субвенції на надання державної соціальної допомоги - для дітей-інвалідів;
  • • додаткові заходи МОЗ Росії.

За рахунок коштів бюджетів суб'єктів РФ здійснюється фінансове забезпечення:

  • • швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги в частині, яка не включена до ТПОМС, які не застраховані по ОМС особам і ін .;
  • • первинної медико-санітарної та спеціалізованої медичної допомоги в частині медичної допомоги при захворюваннях, які не включені в базову програму ОМС;
  • • паліативної медичної допомоги;
  • • додаткових обсягів високотехнологічної медичної допомоги (ВМП) в медичних організаціях, підвідомчих суб'єкту РФ;
  • • забезпечення лікарськими препаратами при жизнеугрожающих захворюваннях за рецептами лікарів безкоштовно або з 50% знижкою.

За рахунок коштів місцевих бюджетів може надаватися передбачена Програмою медична допомога в медичних організаціях муніципальної системи охорони здоров'я в разі передачі органами державної влади суб'єктів РФ відповідних повноважень в сфері охорони здоров'я громадян для здійснення органами місцевого самоврядування.

За рахунок субвенцій з бюджету ФФОМС оплачується ВМП в медичних організаціях, що беруть участь в реалізації ТПОМС за переліком видів ВМП (згідно з Додатком до ПГГ).

Засоби ОМС формуються за рахунок:

  • 1) доходів від сплати:
    • а) страхових внесків на обов'язкове медичне страхування;
    • б) недоїмок по внесках, податковими платежами;
    • в) нарахованих пені та штрафів;
  • 2) коштів федерального бюджету, що передаються до бюджету ФФОМС (в частині компенсації випадаючих доходів у зв'язку з встановленням знижених тарифів страхових внесків на ОМС);
  • 3) коштів бюджетів суб'єктів РФ, переданих до бюджетів ТФОМС;
  • 4) доходів від розміщення тимчасово вільних коштів;
  • 5) інших джерел.

Новим в російському законодавстві для системи обов'язкового медичного страхування також є перехід на одноканальне фінансування. Ідея одноканального фінансування проявляється в наявності єдиного страховика ФФОМС.

Таким чином, перша особливість даного виду фінансування полягає в тому, що в системі ОМС витрачання фінансових коштів ведеться за цільовим призначенням відповідно до кодів економічної класифікації видатків бюджету та строго в рамках ліміту бюджетних зобов'язань.

Другою особливістю є регламентація процесу розрахунку повного тарифу на одиницю медичної послуги. На жаль, в більшості територіальних програм суб'єктів РФ повний тариф не реалізується, а являє собою "бюджетну оцінку" вартості одиниці об'єму медичної допомоги.

Третя особливість полягає в тому, що для бюджетних установ та АУЗ кошторисна планування витрат замінюється бюджетуванням, орієнтованим на результат (БОР) при переході на одноканальне фінансування.

Четверта особливість - в Програмі державних гарантій (далі - ПГГ) застосовуються нові підходи до розрахунків медичних і економічних

показників. Так, в розділі VIII даної Програми представлені критерії доступності та якості медичної допомоги, які можуть бути застосовані на основі розрахункових показників, що визначають досягнутий результат в діяльності медичних організацій - суб'єктів системи ОМС.

Середні нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, середні подушним нормативи фінансування в якості рекомендованих орієнтирів для розрахунків вартості територіальних програм мають позитивну динаміку зростання.

З 2013 р в Г1ГГ були спеціально закладені кошти на один випадок застосування допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпорального запліднення) за рахунок коштів ОМС - 106253,9 руб. (В 2014 р - 113 109 руб.) Як створення умов для вирішення демографічних проблем країни і включення цих витрат у розрахунок обсягу фінансових коштів на реалізацію ПГГ безкоштовного надання громадянам медичної допомоги.

З 2014 р вперше в ПГГ були передбачені розрахунки вартості одного випадку госпіталізації в медичних організаціях (або їх структурні підрозділи), які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, за рахунок коштів відповідних бюджетів - 61 732,8 руб., За рахунок коштів ОМС - 19186 , 2 руб. Це створює умови для застосування нового способу оплати стаціонарної допомоги як альтернативи оплати одного ліжко-дня в організаціях, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах за рахунок коштів ОМС.

Змінилася і структура страхових і податкових платежів до фондів ОМС за період 1994-2014 рр.

Федеральним законом від 24.07.2009 № 213-ФЗ "Про внесення змін до окремих законодавчих актів Російської Федерації та визнання такими, що втратили чинність окремих законодавчих актів (положень законодавчих актів) Російської Федерації у зв'язку з прийняттям Федерального закону" Про страхові внески до Пенсійного фонду Російської Федерації, фонд соціального страхування Російської Федерації, ФФОМС і ТФОМС "" було встановлено, що внесок в фонд ОМС з 01.01.2010 р повинен складати 5,1%. Однак даний закон був реалізований пізніше. Ці зміни ілюструє таб л. 8.6.

Таблиця 8.6

Структура страхових і податкових платежів до фондів ОМС за період 1994-2015 рр.

період

Загальна ставка страхового платежу (податку),%

Федеральний фонд ОМС,%

Територіальні фонди ОМС, %

Страхові внески

1994-2001 рр.

3.6

0.2

3,4

Податкові надходження по роках

2002-2004 рр.

3.6

0.2

3,4

2004-2005 рр.

2.8

0.8

2.0

2006-2009 рр.

3.1

і

2,0

Закінчення табл. 8.6

період

Загальна ставка страхового платежу (податку),%

Федеральний фонд ОМС,%

Територіальні фонди ОМС,%

Страхові внески

2010 р

3,1

1,1

2,0

2011 р

5,1

3,1

2,0

2012-2015 рр.

5,1

5,1

-

У Федеральному законі № 326-ФЗ було введено поняття "одноканальне фінансування". У зв'язку з цим фінансове забезпечення складають страхові внески роботодавців та страхові внески суб'єктів РФ і федеральних органів виконавчої влади на непрацююче населення. Функції страховика в системі ОМС виконує ФФОМС, який формує, крім іншого, страховий запас і резерв фінансування профілактичних заходів, програм модернізації охорони здоров'я суб'єктів РФ на основі регіональних програм модернізації охорони здоров'я суб'єктів РФ. Даний закон дозволив участь приватної системи охорони здоров'я в системі ОМС на основі договірних відносин. Таким чином, Федеральний закон № 326-ФЗ визначив:

  • • участь в заявному порядку в системі ОМС медичних організацій будь-яких організаційно-правових форм і мають майно в будь-якій формі власності, передбаченої законодавством РФ;
  • • страховий поліс єдиного зразка, який не потребує заміни при зміні СМ О і діючий на всій території РФ;
  • • встановив єдиного страховика в системі ОМС - ФФОМС;
  • • встановив оплату медичної допомоги за тарифом, що включає всі статті витрат, крім капітальних вкладень і витрат на придбання обладнання вартістю понад 100 тис. Руб. за одиницю;
  • • програми модернізації охорони здоров'я суб'єктів РФ, в тому числі впровадження телекомунікаційних систем.

Схема руху фінансових коштів також зазнала змін.

Перехід до одноканальному фінансування представляється особливо актуальним способом обгрунтування витрат. Він визначає ФФОМС як єдиного відповідального страховика за реалізацію ПГГ безкоштовного надання громадянам медичної допомоги па затверджується постановою Уряду РФ період.

В практику планування діяльності в охороні здоров'я вводяться оновлені вартісні оцінки одиниці обсягів медичної допомоги, подушного нормативи фінансових витрат і т.п. На думку ряду фахівців, "персоніфікація витрат і їх приведення до конкретної нозологічної групі можуть розглядатися в якості важливих елементів вдосконалення системи фінансово-економічних показників діяльності медичних організацій (особливо стаціонарних)" [4] .

Відносно новим в системі ОМС стало одночасне використання понять "субсидія" та "субвенція", на основі яких здійснюється фінансування базової програми ОМС.

На жаль, незважаючи на нововведення і зміни в системі фінансування організацій охорони здоров'я, система ОМС як і раніше відчуває дефіцит фінансових ресурсів. У зв'язку з цим альтернативні джерела фінансування закладів охорони здоров'я не втрачають своєї актуальності.

  • [1] Див. Докладніше: Кравчук С. Г. Доповідь начальника управління організації ОМС ФФОМС "Формування та економічне обгрунтування територіальних програм обов'язкового медичного страхування". М .: ГБОУ ДПО "Всеросійський навчально-науково-методичний центр по безперервному медичної та фармацевтичної освіти" Міністерства охорони здоров'я Росії. Слайд 27.
  • [2] Додаток до наказу ФФОМС від 14.11.2013 № 229 "Методичні рекомендації щодо способів оплати спеціалізованої медичної допомоги в стаціонарних умовах і в денних стаціонарах, в тому числі клініко-статистичних груп (КСГ) і клініко-профільних груп (КГ1Г) за рахунок засобів системи обов'язкового медичного страхування ".
  • [3] Затверджено постановою Уряду РФ від 28.11.2014 р № 1273.
  • [4] Пирогов М. Особливості обліку витрат медичною організацією в умовах одноканального фінансування // Охорона здоров'я. 2013. № 12. С. 25.
 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >