РОЗРОБКА ІНДИВІДУАЛІЗОВАНОГО КЛІНІЧНОГО РІШЕННЯ

Однією з найважливіших завдань взаємодії з пацієнтом є облік його цінностей і розробка індивідуалізованого рішення.

На практиці лікар часто приймає якісь середні рішення, які цілком підходять для даного типу ситуацій до середнього пацієнтові. В таких обставинах ризик від першої особи, який відчуває пацієнт, не є фактором, здатним так вже сильно відхилити міркування клініциста від деякого стандарту, що наближається до очікуваної корисності в даній ситуації.

Однак проблема знаходження індивідуалізованого рішення стає особливо нагальною в тих випадках, коли вибір альтернативи істотно впливає на життєву ситуацію пацієнта.

Метод чотирьох квадратів розробили А. Йонсен і співавтори; він описаний в їх книзі "Клінічна етика. Практичний підхід до етичних рішень в клінічній медицині" [1] . Метод чотирьох квадратів є структурованим засіб для прийняття клінічних рішень, а також для розбору практичних ситуацій. У тому числі він корисний для складних задач прийняття індивідуалізованих рішень, чутливих до перевагам самого пацієнта і до різних супутнім факторам.

Основою методу є таблиця 2 × 2, яка складається з таких клітин.

  • 1. Медичні показання - сукупність важливих клінічних аспектів даного випадку (діагноз, прогноз, альтернативи лікування, ризик ускладнень і ін.). На цьому етапі слід зібрати потрібну клінічну інформацію і оцінити, які є чисто медичні показання до дій в даній ситуації.
  • 2. Уподобання пацієнта - тут враховується розуміння ситуації самим пацієнтом, його вибір, інформовану згоду і т.п.
  • 3. Якість життя - необхідно оцінити, як хвороба і лікування вплинуть на загальну життєву ситуацію пацієнта, як це відіб'ється на його якості життя.
  • 4. Контекстуальні характеристики - розглядаються значущі зовнішні чинники, здатні вплинути на дану ситуацію і її результат. Наприклад, це сімейне оточення пацієнта, економічні чинники (такі як фінансові обмеження медичної допомоги), проблеми конфіденційності (якщо задіяні інтереси третіх осіб або громадської безпеки), важливі культурні або релігійні чинники в оточенні пацієнта та ін.

Розгляд цих аспектів автори рекомендують проводити в чіткій послідовності: 1 → 2 → 3 → 4, від медичних аспектів до контексту (рис. 3.2). Метод дозволяє інтегрувати в ситуацію прийняття клінічного рішення сукупність найбільш значущих чинників для знаходження оптимальної альтернативи.

Метод чотирьох квадратів

Мал. 3.2. Метод чотирьох квадратів

Приклад. Вибір найкращої тактики дій щодо літнього пацієнта (75 років) з гострою пневмонією.

  • 1. З клінічної картини слід, що хворому необхідно термінове лікування, найбільш показана госпіталізація.
  • 2. Пацієнт наполягає на лікуванні вдома, рішуче відмовляється від стаціонарного лікування. Він поінформований про можливі ризики, але стверджує, що це його усвідомлене рішення.
  • 3. Необхідно оцінити (хоча це складно), наскільки дійсно вплине госпіталізація на загальну життєву ситуацію хворого. Є висока ймовірність, що відправка до лікарні буде сильним стресом для хворого, а це позначиться і на перебігу захворювання.
  • 4. Оцінка супутніх чинників: наскільки зможуть допомагати пацієнтові його родичі, чи є у медичного закладу ресурси, щоб забезпечити необхідне лікування і регулярне спостереження на дому тощо

Прийняття остаточного лікарського рішення буде залежати від ретельного аналізу всіх чотирьох груп чинників і відповіді на всі необхідні питання.

Спеціаліст з медичної етики Дж. П. Кассирер називає ряд найважливіших випадків, в яких лікар стикається з необхідністю прийняття рішення, особливо чутливого до особистої позиції пацієнта.

  • 1. Існує значна якісна відмінність між результатами (наприклад, летальний результат або інвалідність).
  • 2. Є серйозне відмінність між лікувальними стратегіями в зв'язку з ризиками ускладнень (відмінність в ймовірності, тяжкості ускладнень).
  • 3. При виборі лікувальної стратегії йдеться про компроміс між короткостроковими і довгостроковими результатами.
  • 4. Одна з альтернатив має (нехай і невелику) ймовірність летального результату.
  • 5. Видимі відмінності між альтернативами незначні.
  • 6. Пацієнт в особливій мірі прагне уникнути ризику.
  • 7. Пацієнт надає особливого значення якимось конкретним наслідків [2] .

Необхідно також вибрати оптимальний стиль інформування, допомогти пацієнтові розібратися в ступені ризику і вибір рішення. Слід мати на увазі, що сприйняття пацієнта залежить від безлічі факторів, таких, наприклад, як стан здоров'я, його психологічні особливості, стать, вік, освіта, соціальний статус, культурні традиції та ін. В зв'язку з цим слід вибрати найбільш адекватну форму інформування виходячи з захисту найкращих інтересів пацієнта.

Ще раз повернемося до принципу пріоритету проблем ризику. Неприпустимо піддавати пацієнта зайвому ризику на основі будь-яких побічних міркувань (наукові інтереси, самолюбство і т.п.), на першому місці повинна стояти безпеку пацієнта. Тому морально неприйнятні також різні форми маніпуляції пацієнтом або наданої йому інформацією, надання на нього різних форм тиску і примусу, які зустрічаються на практиці [3] .

При прийнятті складного рішення необхідно домагатися балансу між автономією і захистом інтересів пацієнта (адже прийняті людиною рішення можуть бути не завжди найкращими для його блага). Що виникають у зв'язку з цим моральні зобов'язання лікаря можуть бути виражені наступними двома тезами.

  • 1. Лікар повинен сприяти найбільш оптимального вибору, який найкращим чином захищає інтереси і цінності пацієнта.
  • 2. Лікар повинен дотримуватися автономію пацієнта і враховувати відмінність ситуацій агента і об'єкта ризику.

Перший принцип виходить з припущення, що лікар (в загальному випадку) в більшій мірі, ніж пацієнт, має можливість визначити найкращу альтернативу для пацієнта. Однак другий принцип певною мірою обмежує і коригує дію першого.

Дійсно, лікар, в силу свого професійного положення, зазвичай володіє перевагою в розумінні ситуації. Він має більше можливостей, ніж пацієнт, визначити, що було б істинним благом для хворого. Професійний борг лікаря полягає в тому, щоб використовувати всі свої знання і досвід для досягнення максимальної користі по відношенню до пацієнта.

Разом з тим лікар повинен вміти також стримувати свою власну професійну категоричність, дистанціюватися від неї. Адже пацієнт має право добровільного інформованої згоди, тобто фактично, з точки зору права, виступає незалежним суб'єктом рішення з приводу згоди або відмови. Він має свої власні уявлення про ризик і благо, свої власні цінності і переваги.

Болес того, лікар повинен враховувати, що ситуації людини, що піддає іншу особу ризику (ризик від другої особи), і людини, який наражається на ризик (ризик від першої особи), істотно різні. Це накладає на клініциста зобов'язання адекватно вибудовувати стратегію комунікації з урахуванням сприйняття ситуації самим пацієнтом і його оточенням, тобто з урахуванням їх перспективи бачення ризику.

Вибір, звичайно, залишається за пацієнтом, але лікар повинен сприяти найбільш оптимального вибору. Наприклад, хворий може схилятися до явно невдалого вирішення під впливом різних ірраціональних побоювань і забобонів шкодячи самому собі. В цьому випадку етична обов'язок лікаря полягає в тому, щоб докласти всіх зусиль до мотивування більш раціональної поведінки пацієнта.

  • [1] Див .: Jonsen Л. К .. SieglerM., Winslade WJ Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine . NY: Macmillan, 1982.
  • [2] Див .: Kassirer J. Р. Incorporating Patients 'Preferences into Medical Decisions // New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 330, 26. P. +1895 1896.
  • [3] Cm .: Presenting risk information: a review of the effects of "framing" and other manipulations on patient outcomes / AGK Edwards [et al. | // J. Health Commun. 2001. № 6. P. 61-82.
 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >